Resumen

Introducción
En los últimos años se ha producido una dramática disminución de la mortalidad por IAM. La mortalidad intrahospitalaria, antes del advenimiento de las unidades coronarias, llegaba a 30%, cifra que se redujo a la mitad, con el manejo de las arritmias y el monitoreo hemodinámico en la unidad coronaria, y bajó nuevamente a la mitad, con la incorporación de las nuevas técnicas de reperfusión.

El progreso en la atención del infarto al miocardio ha sido, pues, espectacular; sin embargo, existen predictores de mortalidad que son difíciles de modificar.

Según datos del primer estudio GUSTO, que analizó la mortalidad del infarto en los 30 primeros días, se demuestra sin lugar a dudas que el determinante más importante es la edad, seguido por la presión arterial sistólica, la clase Killip, la frecuencia cardíaca y la localización del infarto. Además, se puede decir que la diabetes mellitus es un determinante significativo de mortalidad en el infarto. El tratamiento que se utilice, muchas veces predice poco la mortalidad.

Cuando se trata de estratificar riesgos en el infarto, hay algunos elementos importantes para estratificar al paciente en la presentación inicial, entre los cuales están los dos temas que se tratarán a continuación: la edad mayor de 70 años y la diabetes. También están el infarto previo, el infarto de pared anterior y el sexo femenino.

Existen otros determinantes que permiten estratificar el riesgo, con el paciente hospitalizado, como es la clase Killip y la presencia de isquemia recurrente.

También existen estrategias para determinar riesgo cuando el paciente se va de alta, como son la evaluación de la función ventricular, la presencia de isquemia residual o la inestabilidad eléctrica del corazón.

El estudio TIMI 2 analizó la mortalidad a las seis semanas y destacó ciertos factores de riesgo que aumentaban la mortalidad; entre éstos se encuentran, ser mayor de 70 años y el antecedente de infarto previo, es decir, los determinates de mortalidad cuando el paciente ingresa al hospital, localización del IAM en pared anterior, la presencia de fibrilación auricular, la presencia de hipotensión y de taquicardia sinusal, y ser mujer o sufrir de diabetes.

El estudio determinó que cuando no había ninguno de estos factores de riesgo la mortalidad en el infarto era muy baja, de 1,5%. Solamente con ser mayor de 70 años, sin agregar ningún otro factor, la mortalidad subía a 11,2% y ser diabético, sin ningún otro elemento de riesgo, bastaba para que la mortalidad llegara al 8,5%. Cuando los factores se sumaban, la mortalidad aumentaba, de modo que con cuatro o más factores de riesgo la mortalidad era 15 veces mayor.

Trombolisis en el paciente mayor de 75 años
No cabe duda de que los trombolíticos reducen la mortalidad del infarto, pero, si se trata de un paciente mayor de 75 años, el beneficio se reduce en forma importante, como se observó en el estudio Fribrinolitic Therapy Trialists, que recolectó todos los grandes estudios que han comparado fibrinolítico con placebo, con un total de más de 1.000 pacientes.

En este análisis se encontró que la reducción de mortalidad, en términos de reducción relativa de mortalidad en los mayores de 75 años, es muy baja (4%) si se compara con los menores de 55 años, en quienes la disminución del riesgo relativo de mortalidad es superior a 25%. Sin embargo, como en cifras absolutas la mortalidad es muy alta, el número de vidas salvadas en los mayores de 75 años, comparados con los menores de 55 años, es bastante similar. En el grupo de los mayores de 75 años había 10 vidas salvadas por cada 1.000 pacientes tratados con trombolíticos, contra 11 vidas salvadas por 1.000 pacientes tratados, en los menores de 55 años (Lancet 1994 Feb 5;343(8893):311-22).

O sea, en los mayores de 75 años, el tratamiento trombolítico salva a un número equivalente al de los menores de 55 años, a pesar de la gran diferencia en la reducción de riesgo relativo.

El costo de esto es una alta tasa de hemorragias cerebrales. En datos del grupo estadounidense de recolección de infartos, publicados en 1998, se puede observar que el riesgo de hemorragia cerebral en menores de 65 años es de 1; en cambio, en mayores de 75 años es 4,34 veces mayor, de tal manera que hay mucho mayor riesgo de tener una hemorragia cerebral, con el uso de trombolíticos, en los mayores de 75 años (Ann Intern Med 1998 Oct 15;129(8):597-604).

En el momento actual, no cabe duda de que, en el tratamiento del infarto, la angioplastía es un mejor método para la reperfusión que el trombolítico, si se analiza la muerte a los 30 días, reinfarto a los 30 días, muerte a los seis meses y reinfarto a los seis meses. Es decir, no sólo existen mejores evidencias de reperfusión, sino que también hay mejores resultados clínicos, y eso es lo que realmente importa.

En un conjunto de 11 estudios aleatorios publicados en 1999, se describe que los pacientes tratados con angioplastía tienen cifras mucho menores de mortalidad y reinfarto, tanto a los 30 días como a los seis meses.

En cuanto a lo que sucede con estos parámetros en los mayores de 70 años, en el brazo angiográfico del estudio GUSTO IIB se analizó la muerte o el reinfarto en mayores de 70 años, comparando angioplastía y el trombolítico alteplase (es decir, tPA). En este estudio hubo 164 pacientes mayores de 70 años asignados a angioplastía y 150 pacientes asignados a alteplase. De los 164 pacientes sometidos a angioplastía, 25 murieron o tuvieron reinfarto; en cambio, en los 150 tratados con alteplase la cifra de muertos fue de 34. Esto dio una diferencia de riesgo absoluto de 8 puntos y una disminución del riesgo relativo superior a 30%, de tal manera que la mortalidad e incidencia de reinfarto son significativamente mayores, desde el punto de vista estadístico, cuando se utiliza tPA, en comparación con angioplastía, en los mayores de 70 años (N Engl J Med 1997 Jun 5;336(23):1621-8).

Con respecto a la experiencia en la Universidad Católica, con la angioplastía primaria en mayores de 70 años, tenemos una serie de 78 pacientes que se publicó recientemente en la Revista Chilena de la Sociedad de Cardiología, en que hubo un seguimiento de 1,7±1,1 años.

Desde el año 1996 se realiza angioplastía primaria a todos los pacientes con infarto con supradesnivel del segmento ST, en las primeras horas, durante las 24 horas, todos los días de la semana, de tal manera que se trata de una serie consecutiva de pacientes en la que, sin ninguna discriminación, todo paciente que llegó con estas características se sometió a angioplastía primaria.

En los mayores de 70 años, en cualquier situación clínica, la mortalidad hospitalaria de pacientes tratados con angioplastía fue de 16,6%, y la mortalidad alejada fue de 3,5%, cifras que parecen aceptables cuando se comparan con las de la literatura. En los mayores de 80 años, que constituyen una serie muy pequeña, la mortalidad fue de 18% y, en el seguimiento alejado, que fue de 16±8 meses, no hubo mortalidad.

Por lo tanto, se puede decir que la edad avanzada constituye el principal determinante de mortalidad en el infarto y que la trombolisis, en el anciano, determina una ligera reducción del riesgo relativo de muerte, pero con un número de vidas salvadas similar al de los pacientes más jóvenes, y, en cambio, se asocia a una cifra de hemorragias cerebrales 4 veces mayor que en el grupo de menores de 50 años. También se puede decir que la angioplastía primaria en el anciano es muy superior a la trombolisis.

Diabetes mellitus e IAM
Se sabe que los pacientes diabéticos tienen una mayor tendencia al daño aterosclerótico y que generalmente tienen una enfermedad coronaria bastante más difusa, con mucha patología del lecho distal. Suelen tener peor función ventricular y es conocido el cuadro clínico de la miocardiopatía diabética, en el cual se ha estudiado el papel de la microcirculación como causante de esta enfermedad.

Además, estos pacientes tienen una disfunción del Sistema Nervioso Autónomo que los hace tener taquicardia sinusal permanente, con aumento del consumo de O2 del miocardio, y tienen resistencia a la insulina, lo que aumenta la oxidación de ácidos grasos.

Todo esto se traduce en que los diabéticos tienen una mayor mortalidad por infarto, mayor cifra de reinfarto y mayor incidencia de insuficiencia cardíaca.

Para determinar si la presencia de diabetes debe modificar nuestra aproximación terapéutica, es necesario conocer bien la respuesta de los diabéticos a los tratamientos convencionales.

Un punto de mucha importancia es saber si es realmente útil el enfoque agresivo dirigido a corregir las anormalidades metabólicas del diabético. A menudo, frente a un paciente con infarto y diabético, el médico se preocupa de si va a emplear o no terapias de reperfusión, y de otros aspectos de la esfera cardíaca y muchas veces no se preocupa de la glicemia o del grado de acidosis que pueda existir.

No cabe ninguna duda de que el tratamiento médico convencional del infarto es muy eficaz en los diabéticos. El año pasado, el Dr. Ryden, de Suecia, hizo una exposición sobre diabetes e infarto, y citó un estudio en pacientes diabéticos y no diabéticos, en el que se determinó las vidas salvadas por cada 1.000 pacientes tratados y se encontró que, en pacientes diabéticos con infarto sometidos a trombolíticos, el número de vidas salvadas superaba en gran medida el número de vidas salvadas en pacientes no diabéticos.

Por lo tanto, si los trombolíticos son eficaces, en los diabéticos su eficacia es aún mayor. Se salvan alrededor de 35 vidas por 1.000 pacientes diabéticos tratados y alrededor de 13 a 14 vidas salvadas por 1.000 pacientes tratados que no son diabéticos.

Es importante insistir en este tema, porque durante mucho tiempo hubo gran temor a administrar trombolíticos por el riesgo de hemorragia de retina, pero este riesgo es muy bajo y en ningún caso justifica evitar el tratamiento.

Bloqueadores beta-adrenérgicos
En algún tiempo hubo cierto temor de administrar bloqueadores beta adrenérgicos en pacientes diabéticos con infarto. En el Cooperative Cardiovascular Project, que maneja una base de datos de 200.000 infartos, se hizo un calce perfecto entre pacientes que recibieron bloqueadores beta y pacientes que no los recibieron.

La mortalidad a los dos años de evaluación, en los pacientes diabéticos tratados sin bloqueadores beta adrenérgicos, fue de 25% y bajó a 15% cuando se usaron estos medicamentos, lo que demostró que el uso de bloqueadores beta reduce la mortalidad en el seguimiento de pacientes diabéticos con IAM.

Uso de inhibidores de enzima convertidora (IECA)
En el estudio GISSI 3 se administró precozmente lisinopril a pacientes diabéticos y no diabéticos, y se determinó la reducción del riesgo relativo de muerte en ambos grupos, a las seis semanas y a los seis meses. Se encontró que hubo una reducción de 30%, a las seis semanas, y de 20%, a los seis meses, en los diabéticos, y de 5% y 0%, respectivamente, en los no diabéticos. Esto significa que se salvan 37 vidas por cada 1.000 pacientes diabéticos, cuando son tratados con un IECA. O sea, la reducción del riesgo relativo de mortalidad fue mucho mayor, tanto a las seis semanas como a los seis meses de evolución post infarto, en el grupo de diabéticos.

En nuestro medio, uno de los trabajos importantes del grupo GEMI fue el análisis de la mortalidad, con el manejo que se hacía en nuestro país entre 1993 y 1995, en comparación con el período 1997-1998, y se encontró que la mortalidad por infarto en diabéticos se redujo en forma significativa entre ambos períodos. En el segundo período se utilizó con más frecuencia la reperfusión, después de bloqueadores beta adrenérgicos y los inhibidores de la enzima convertidora, todo lo cual se traduce en una disminución de la mortalidad por infarto en los diabéticos, en nuestro país.

Por lo tanto, se puede concluir que los trombolíticos, los beta-bloqueadores, los IECA son más eficaces en pacientes diabéticos que en pacientes no diabéticos, en cuanto a reducir la mortalidad.

Angioplastía y diabetes
En el subestudio GUSTO 2B se comparó angioplastía con tPA, en pacientes diabéticos. Es un estudio aleatorio, realizado entre los años 1994 y 1996, el que incluyó a 961 pacientes no diabéticos y 177 pacientes diabéticos que se asignaron a una de estas dos estrategias.

En relación con los episodios intrahospitalarios, no hubo diferencia en mortalidad, insuficiencia cardíaca, shock ni reinfarto entre los dos tratamientos. Hubo, en cambio, diferencias claras en la incidencia de isquemia recurrente, que fue mucho más frecuente cuando se utilizó alteplase en comparación con angioplastía.

Con respecto al seguimiento de estos pacientes, la muerte, el reinfarto y el accidente vascular cerebral fueron mucho más frecuentes en pacientes tratados con tPA que en los sometidos a angioplastía a los 30 días. Esto también fue mejor en los pacientes no diabéticos, pero la diferencia fue más marcada en los diabéticos. Por lo tanto, la angioplastía primaria es mejor que el alteplase y es mucho mejor alternativa para los trombolíticos y es una mejor alternativa en los diabéticos que en los no diabéticos.

Este estudio también reunió datos a los seis meses y al año, en los cuales se observó que la evolución alejada fue mejor en pacientes diabéticos asignados a angioplastía, en comparación con los asignados a alteplase acelerado.

Abciximab
En cuanto al abciximab (Reopro), existen datos del ensayo EPISTENT (Evaluation of platelet IIb/IIIa inhibitor for stenting trial), que no es un estudio relacionado con el infarto sino que se diseñó para evaluar el abciximab en pacientes sometidos a angioplastías, tanto electivas como de urgencia.

En un análisis publicado en 1999, que compara pacientes diabéticos y no diabéticos, lo que llama la atención es que la suma de episodios adversos, en pacientes diabéticos sometidos a stent más placebo, llega a más de 25%, lo que se reduce a 13% cuando se asocia el bloqueador del receptor IIb/IIIa, de modo que la reducción de episodios adversos es espectacular. Así, al agregar el bloqueador del receptor IIb/IIIa a los pacientes diabéticos sometidos a angioplastía con stent, la mortalidad se reduce a un tercio en comparación con los no diabéticos, y la incidencia de infarto se reduce a la mitad, lo mismo que la necesidad de revascularizar (Circulation 1999 Dec 21-28;100(25):2477-84).

A pesar de que este estudio reúne pocos pacientes, cuando se realice un metaanálisis del uso de stent más un bloqueador del receptor IIb/IIIa en pacientes diabéticos, posiblemente se encuentren también, muy buenos resultados.

Corrección de las alteraciones metabólicas
Es importante saber si un enfoque agresivo, dirigido a corregir las anormalidades metabólicas, mejora el pronóstico del diabético que cursa con IAM y los datos del estudio sucio DIGAMI (Diabetes Mellitus Insulin Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction), que fueron publicados en 1995 y 1999, son muy ilustrativos en este sentido.

En el DIGAMI se reunió a 620 pacientes diabéticos con infarto, asignados a un tratamiento intensivo con insulina, consistente en administración de infusión de insulina con glucosa durante 24 horas, seguida de insulina subcutánea durante tres meses, contra el tratamiento estándar de la diabetes. Este estudio tiene un seguimiento prolongado, entre 1,6 y 5,6 años, con un promedio de 3,4 años.

Los resultados muestran que, en los pacientes tratados con terapia intensiva de insulina, la mortalidad a un año y a 3,4 años es mucho menor que en los pacientes que reciben tratamiento convencional (Circulation 1999 May 25;99(20):2626-32).

En conclusión, la diabetes es un importante predictor de morbilidad y mortalidad de pacientes con infarto, y los bloqueadores beta y los inhibidores de la enzima de conversión son muy eficaces en este grupo de pacientes. Por otra parte, la trombolisis, en pacientes con infarto y diabetes, salva más vidas que en grupos equivalentes sin diabetes.

Es muy probable que la angioplastía primaria, especialmente la que se asocia a stent y a bloqueadores plaquetarios, va a determinar una notable disminución de la mortalidad en diabéticos, en comparación con los no diabéticos, y el manejo intensivo con insulina también parece muy prometedor.