Epidemiología

La mortalidad atribuida a diarrea varía mucho según el año y según los distintos autores. De acuerdo con una serie de estudios publicados a partir de 1982, la cifra oscila entre 2,5 y 4 millones de muertes al año. La diarrea todavía es una carga significativa para la salud del niño en todo el mundo y, por otra parte, 21% de las muertes infantiles ocurren en países en desarrollo, en los cuales la morbilidad asociada con diarrea no ha disminuido al mismo ritmo que la mortalidad.

En 2.000, la cifra global de muertes causadas por enfermedades prevenibles por vacunas llegó a 4 millones y el rotavirus ocasionó alrededor de 20% de dichas muertes. El sarampión, que está erradicado en la región de las Américas, todavía provoca una gran cantidad de muertes en escala mundial, lo mismo que neumococos, meningococos, virus hepatitis B, Haemophilus influenzae, Bordetella pertussis y tétanos. Afortunadamente, pronto va a haber también vacunas contra neumo y meningococo.

Las causas de gastroenteritis graves en menores de 5 años no varían mucho entre los países desarrollados y los que están en vías de desarrollo (A. Kapikian, Fields Virology 2003). El rotavirus, por ejemplo, tiene una proporción similar en ambos tipos de países, por lo que a la diarrea por rotavirus se la ha llamado “la enfermedad democrática”, porque afecta a todas las poblaciones, en cualquier parte del mundo. Se estima que todos los niños tendrán al menos una infección por rotavirus al comienzo de sus vidas, en general, durante los dos primeros años de vida (Figura 1). Se ha demostrado que la primera infección ocurre en forma muy precoz y, a medida que transcurren los meses, los niños se reinfectan y pueden llegar a padecer hasta 5 infecciones durante los primeros años de vida.

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Figura 1. Todos los niños tendrán al menos una infección por Rotavirus en el inicio de sus vidas (reproducido con permiso de Velázquez et al. N Engl J Med. 1996;335:1022-1028).

Aunque la proporción de infección por rotavirus es similar en los países industrializados y no industrializados, hay algunas diferencias en la epidemiología:

• La media de edad es de 9 a 15 meses en los países desarrollados y de 6 a 9 meses en los países en vías de desarrollo.
• 65% de los casos ocurren en menores de un año en los países desarrollados, versus 80% en los países en desarrollo.
• Época del año: se observa durante todo el año en los países en vías de desarrollo; en países desarrollados se observa principalmente durante el invierno.
• Serotipos: 4 ó 5 serotipos son comunes en los países desarrollados; en los otros hay mayor variedad.
• Las coinfecciones son poco frecuentes en países industrializados y muy comunes en países no industrializados.
• La mortalidad es baja en los países desarrollados, porque la atención médica es mejor; es alta en los países en vías de desarrollo.
• La comorbilidad es poco frecuente en países industrializados. En los países en vías de desarrollo es más frecuente que coexista con desnutrición, infección por VIH y otras infecciones.

Los serotipos de rotavirus presentan variaciones geográficas en el mundo. En Estados Unidos el serotipo principal es el G1; lo mismo ocurre en Brasil y América Latina, mientras que en India es más frecuente el G9 y en Malawi, el G8. Sin embargo, los serotipos G5 y G2 también son importantes en América Latina.

La conocida pirámide de Parashar (Fig. 2) señala que cada año ocurren en el mundo 111 millones de episodios de enfermedad por rotavirus, las que originan, al año, 25 millones de visitas médicas, 2 millones de hospitalizaciones y casi medio millón de muertes.

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Figura 2. Carga mundial de enfermedad causada por Rotavirus (Parashar et al, Emerg Infect Dis, 2002).

Cuesta mucho aceptar que todavía mueran niños por una enfermedad para la cual se podría formular una vacuna, como se planteó desde que la Dra. Bishop descubrió que la mayor parte de los casos se deben a rotavirus; pero este microorganismo sigue siendo la causa de 5% de las muertes de niños menores de 5 años. Estas muertes ocurren principalmente en Asia y África, pero en América Latina ocurren entre 15.000 y 25.000 muertes al año por esta infección (Fig. 3).

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Figura 3. Distribución mundial de muertes causadas por Rotavirus (n = 440,000) (Parashar, et al, 2002).

En una región como la de las Américas, un poco más desarrollada que otras partes del mundo, no se debe aceptar esta situación, pero aún queda mucho por hacer, en cuanto a tratamiento y utilización de vacunas, para que se resuelva este problema, como sucedió con la viruela, la polio, el sarampión y la rubéola.

La búsqueda de la vacuna contra el rotavirus

La formulación de una vacuna contra el Rotavirus ha sido una meta prioritaria en las iniciativas dirigidas a mejorar la supervivencia de los niños.

• En 1979, el Programa de Control de Diarreas, de la OMS, propuso que la vacuna sería un aspecto muy importante en el control de esta enfermedad.
• En 1985, el Instituto de Medicina también instauró, como recomendación prioritaria, la búsqueda de la vacuna.
• En 1985, De Zoysa y Feachem, de Suecia, llegaron a la conclusión de que una vacuna contra esta enfermedad sería muy costo-eficaz.
• En 1986, la OMS señaló que podría ser la mejor inversión en salud para los países en desarrollo.
• En 1999 se creó una entidad llamada Children's Vaccine Program in PATH, para vacunas del niño enfermo, que también lo consideró un asunto prioritario.
• La Alianza Global para Vacunas e Inmunización (GAVI), creada en 2000, también consideró que la vacuna contra el rotavirus era una de las tres vacunas prioritarias
• En 2003 se inició el Programa Acelerado de Desarrollo e Introducción (ADIP), dotado con 30 millones de dólares, en una iniciativa a 3 años plazo, para acelerar el desarrollo e introducción de la vacuna antirotavirus.

Así se obtuvo la vacuna contra el Rotavirus tetravalente Rhesus-Humano Rotashield, de Wyeth; es una vacuna viva, con los serotipos G1 y G4, de administración oral, aplicable en 3 dosis, a los 2, 4 y 6 meses. La vacuna demostró buenos niveles de seguridad (en 10% de los casos causó fiebre leve en los 3 a 5 primeros días) y eficacia (70% a 90% de protección contra formas graves de la infección). Los resultados fueron similares en niños venezolanos, estadounidenses y finlandeses.

Hubo una rápida introducción y recepción de la vacuna en Estados Unidos, a pesar del alto precio, y quedó incluida de inmediato en el calendario de inmunizaciones, con vacunación simultánea en el segundo, cuarto y sexto mes de vida; sin embargo, después de algunos meses de administración se describió casos de intususcepción intestinal en niños receptores de la vacuna, por lo que se la retiró del calendario; no obstante, es posible rescatar aspectos positivos:

• Se demostró que las vacunas vivas y orales contra el rotavirus tienen efecto.
• No se debe desarrollar sólo una metodología.
• Los programas de rotavirus de las dos grandes compañías multinacionales, GlaxoSmithKline y Merck, redoblaron sus actividades para el desarrollo de una nueva vacuna y otros proveedores emergentes de China, India e Indonesia también buscaron el mismo objetivo.
• Se reconoció la necesidad de realizar pruebas más prolongadas y simultáneas en países en vías de desarrollo. Por ejemplo, toda la fase 3 de la vacuna de Glaxo fue realizada en América Latina.
• El reconocimiento de la necesidad de una vacuna contra el rotavirus se consolidó en las comunidades internacionales.

En la actualidad hay tres vacunas licenciadas (Tabla I): la vacuna original, desarrollada por Kapikian; una vacuna desarrollada y utilizada sólo en China; y la vacuna de Glaxo, que ya fue licenciada en México y recientemente en Brasil y Chile. La vacuna que desarrolló el laboratorio Merck todavía no está licenciada, pero el proceso está en trámite; por lo tanto, en el año 2006 habrá cuatro vacunas licenciadas.

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Tabla I. Vacunas licenciadas contra el Rotavirus.

El problema fundamental, ahora que hay vacunas disponibles, es acelerar su utilización. En varios países del mundo, la atención de la prensa está abocada a problemas como la influenza aviar, el ántrax, la viruela, el bioterrorismo, el SARS, el virus del Nilo occidental, etc., y deja de lado enfermedades más importantes para la salud pública, porque matan a más niños en el mundo, como las enfermedades respiratorias agudas, las diarreas, la malaria, el rotavirus, el papiloma, la hepatitis y el VIH.

Una tarea importante es evitar la demora en la introducción de estas vacunas, para que no se repita lo que sucedió en el pasado, aunque, en general, no ocurrió en América latina, donde siempre hubo mucho interés en introducir vacunas. Por ejemplo, la vacuna contra la Hepatitis B se desarrolló a inicios de la década de 1980, pero su utilización en escala mundial tardó más de 25 años, sin justificación. Del mismo modo, la vacuna contra el Haemophilus influenzae b se utiliza en pocos países en vías de desarrollo. Es necesario cerrar esa brecha entre el desarrollo de una tecnología y su aplicación.

En palabras del Dr. Albert Sabin, el científico no debe descansar hasta que el producto de la ciencia salga de las estanterías y lo utilice la población, porque es inmoral que no se haga uso de los conocimientos logrados para el beneficio de la humanidad. Por fortuna, en América Latina la brecha siempre ha sido menor; por ejemplo, las vacunas contra Haemophilus influenzae b y Hepatitis b se utilizaron en todos los países latinoamericanos mucho antes que en África o Asia. La utilización masiva de la vacuna contra el rotavirus permitirá eliminar un importante problema de salud pública y hará desaparecer el sufrimiento que causan las diarreas graves (Fig. 4).

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Figura 4. Vacunas contra el Rotavirus: un avance significativo contra la morbimortalidad por diarreas en el mundo.