Resumen

Introducción
Para la mayoría de nosotros, la trabeculectomía sigue siendo una herramienta fundamental que permite ayudar a muchos pacientes de glaucoma. Es una espada de doble filo, ya que, pudiendo tener mucho éxito, también puede tener complicaciones muy serias y es, a veces, muy traicionera. En la trabeculectomía, más que en cualquier otra operación oftalmológica que yo conozca, es crítico, no sólo lo que ocurre durante el acto operatorio, sino también lo que sucede en las semanas siguientes. Los ajustes que se hacen en el seguimiento postoperatorio son fundamentales para asegurar el éxito de la cirugía.

En los últimos años ha sido, realmente, la intervención estándar. Ha habido otros intentos, por supuesto, y se ha puesto en duda cuál es el verdadero lugar que ocupa la trabeculectomía en el tratamiento. Creo que, a pesar de todos sus problemas, la trabeculectomía va a seguir en uso durante bastante tiempo, ya que las cirugías no penetrantes, de las cuales oiremos hablar en la próxima charla, como la viscocanalostomía, son demasiado recientes para poder evaluar sus resultados de largo plazo.

Una observación acerca de la anestesia que se usa en la cirugía filtrante. Hay diferentes formas de hacerla. Algunos todavía utilizamos la retrobulbar, a la cual estoy más habituado y que ha funcionado muy bien durante años. Otros están usando la peribulbar e, incluso, la anestesia tópica; ésta, personalmente, me merece dudas, pero, por cierto, para algunos pacientes es una posibilidad.

Pasos del procedimiento
El primer paso es la colocación de un punto de tracción en la periferia de la córnea. Yo uso vicril, pero también se puede usar un material algo más grueso. Esta tracción evita penetrar a la conjuntiva y tener sorpresas desagradables, como el sangramiento conjuntival.

Personalmente, siempre realizo una paracentesis de rutina. Siempre introduzco la hoja lejos del cristalino en los pacientes fáquicos. Si se introduce la hoja en la posición de las seis del reloj, se elimina el riesgo de dañar la cápsula del cristalino. También trato de mantenerme sobre el iris.

En cuanto a la incisión con base en el limbo y con base en el fórnix, ambos procedimientos tienen partidarios y detractores. Personalmente, usé ambas y prefiero el abordaje con colgajo de base en el limbo. Creo que permite un cierre más firme y deja el ojo impermeable después del procedimiento. Generalmente, hago la incisión 10 mm por fuera del limbo. Si se hace más cerca del limbo, hay riesgo de fracaso de la trabeculectomía, y si se aleja mucho, la incisión debe ser más grande y la disección es más difícil. Hago la incisión inicial de 10 mm con una tijera de punta roma.

En algunos casos, al abrir la conjuntiva, uno se encuentra con la existencia de ojales, especialmente en ojos operados anteriormente. En la actualidad existe una aguja diseñada para esto, que permite repararlos con más facilidad. Si se encuentra un ojal al comienzo de la intervención, es preferible repararlo lo antes posible, para evitar que se agrande. Si el ojal es demasiado grande y se piensa que la reparación no va a ser fácil, es mejor cambiar de lugar y abordar por otro cuadrante.

Se diseca hacia el limbo y al avanzar la disección cambio las tijeras por un bisturí y corto las fibras conectivas. Me mantengo lo más cerca posible de la esclera. Al mantenerse próximo a la esclera, hay menos probabilidades de producir un ojal. Esto puede ser muy difícil en un ojo con cicatriz de cirugía anterior. Uso un pequeño cauterio de punta ahusada, para cauterizar, porque permite un control muy bueno.

En realidad, es una punta de las que se usan para retina. Cuando se trabaja muy cerca del limbo, hay que tener mucho cuidado de no cauterizar la parte posterior de la conjuntiva, porque se producirá un ojal. La punta muy fina del cauterio permite un control muy bueno de los pequeños vasos, sin tocar la conjuntiva.

Existe discusión sobre si la cauterización debe ser ligera o intensa, y hay partidarios de ambas posiciones . Sé de un trabajo hecho, en el Wills Eye Hospital, por cirujanos partidarios de la cauterización muy intensa, a la que llaman “técnica de la tierra abrasada”, quienes la compararon con la cauterización suave, sin encontrar mayores diferencias en el resultado final. Personalmente, me inclino más hacia la cauterización intensa, porque, si bien podría inducir algo de fibrosis, asegura que no habrá hemorragia.

Uso de antimetabolitos
Los antimetabolitos son componentes muy importantes del arsenal oftalmológico actual para la cirugía filtrante. Personalmente, los utilizo en alguna medida en casi todos los casos. En filtrantes primarias en pacientes sin riesgo de falla, uso una esponja empapada en 5- fluoruracilo. Es realmente un aditivo muy suave para la no cicatrización. Hay que ser muy cauteloso de no exagerar y, probablemente, en los casos sin ningún factor de riesgo sea mejor no usarlos. En los casos en que me preocupa una cicatrización muy rápida, uso mitomicina en dosis de 0,2 a 0,5 mg/cc. También con esponja durante 2 ó 5 minutos, según el paciente. Se debe tener la precaución, especialmente con la mitomicina, de evitar el contacto con el borde conjuntival, porque se corre el riesgo de reparación retardada de la herida conjuntival. La esponja con el antimetabolito se introduce entre los colgajos, cuidando de no tocar la conjuntiva, manteniéndola sujeta mientras dura el tiempo de aplicación. Después de retirar la esponja, es muy importante, en particular con la mitomicina, irrigar abundantemente, ya que si quedan remanentes dentro del globo ocular, pueden ser muy tóxicos para el endotelio.

Colgajo de esclera:
Se han ensayado distintos tipos y tamaños. Personalmente, no creo que esto sea tan importante. El colgajo tiene que ser de la mitad del espesor o un poco más. El tamaño y la forma no son tan críticos.

Se presenta una imagen donde se observa un colgajo de esclera disecado con un “bisturí castor”, delineado primero con un bisturí de 15 grados muy afilado. Se levanta el borde y se diseca hacia la córnea transparente.

Si hay dehiscencia intraoperatoria del colgajo, habrá grandes problemas en el post operatorio. Vale la pena intentar cerrar con una sutura firme de nylon si el borde dehiscente lo permite. Si ello no es posible, hay que intentar un injerto con esclera o pericardio para tener un cierre más firme. Antiguamente, se realizaban muchos procedimientos de espesor completo. El tener una dehiscencia de colgajo lo convierte, en realidad, en un procedimiento de espesor completo, por lo que se tendrán las complicaciones post operatorias antiguas, con hipotonía, cámaras aplanadas y mayor riesgo de hemorragia supracoroidea.

Una vez disecado el colgajo, se entra en la cámara anterior. Generalmente, uso una hoja de 15 grados o algo parecido, para levantar la córnea transparente y entrar. Hay que estar seguro de emcontrarse en el plano exacto para no dañar el cristalino.

En este momento corresponde describir la apertura de la fístula, pero, para la entrada a la cámara anterior, creo que es adecuado hacerlo muy cerca del borde del colgajo escleral, que es una ubicación un poco diferente de la fístula misma.

Para la fístula uso un punch para Descemet y tijeras de Vannas, que funcionan muy bien. Un factor importante de considerar es que al hacer la fístula hay que estar algo alejado del borde del colgajo escleral. Durante mi aprendizaje, se trataba de obtener colgajos muy permeables, por lo que hacíamos la fístula exactamente en el borde del colgajo, lo que era prácticamente un procedimiento de espesor completo. Hoy se tiende a hacer la fístula alejada 1,5 a 1 mm del borde del colgajo. En el post operatorio esto se puede abrir, por ejemplo, con suturolisis con laser de argón.

Hemorragia supracoroidea
La gran preocupación en la cirugía de glaucoma es el riesgo de hemorragia supracoroidea. Mi opinión al respecto es que al hacer la fístula alejada del borde del colgajo se obtiene un cierre más firme de éste, con lo cual en el post operatorio la presión no es tan baja, especialmente en ojos con alto riesgo de hemorragia supracoroidea.

Iridectomía
La iridectomía al hacer la fístula es, por cierto, más fácil cuando la pupila es chica. Si es muy grande, se pueden usar mióticos preoperatorios o usar en el intraoperatorio un constrictor de la pupila. Debe ser basal, realmente muy cerca del cuerpo ciliar, para asegurar que en el post operatorio el iris no ocluya la fístula. Hay que tener mucho cuidado de no tocar el cristalino. Para esto, considero muy importante el papel del ayudante. Personalmente, siempre trabajo con un ayudante que sostiene el colgajo escleral, sin traccionarlo demasiado, con lo cual dispongo de ambas manos para sujetar el iris y para cortar.

Una vez hecha la fístula y la iridectomía, con frecuencia hay sangramiento del borde del iris o del cuerpo ciliar. El pequeño cauterio con la punta ahusada muy fina es muy útil para resolver esos problemas. Hay que tener especial cuidado en los pacientes fáquicos, porque es muy fácil pasar a llevar la periferia del cristalino.

Hemorragia de cámara anterior
Un problema muy común después de la trabeculectomía es la presencia de sangre en la cámara anterior. Personalmente, si la intensidad es grande, irrigo, pero en general no me preocupa mucho porque, casi de regla, el hifema se resuelve muy bien. Si existe hifema, al paciente se le indica que levante la cabeza en la cama y se mantenga erguido durante algunos días.

Cierre del colgajo escleral.
Uso nylon 10-0, enterrando los nudos. Las ampollas se aplanan en el post operatorio y, si los nudos no están enterrados, pueden causar problemas al asomarse a través de la superficie de la ampolla. El objetivo es tener un cierre firme que mantenga la cámara anterior y permita, al mismo tiempo, algo de salida de acuoso. Mientras se adquiere experiencia, es preferible que la sutura quede apretada, en cuyo caso es posible usar suturolisis con láser en el post operatorio, para soltarla; en cambio, si queda demasiado suelta, puede haber filtración excesiva y aplanamiento de la cámara anterior.

Si la cápsula de Tenon es muy gruesa, puede dificultar la suturolisis post operatoria, en caso de necesitarla. Personalmente, hago muchas suturolisis y las encuentro muy útiles. No sé cuántos de ustedes tienen a mano un láser de argón cuando necesitan soltar un colgajo demasiado apretado, en las primeras semanas post cirugía, pero el láser de argón, usado con lente de Hoskins, permite cortar los puntos fácilmente. Para hacerlo, hay que visualizar los puntos con el lente de Hoskins, lo que puede ser difícil si la Tenon es muy gruesa. Si en el intraoperatorio se percibe que la cápsula de Tenon es demasiado gruesa, o si no se tiene disponibilidad inmediata y fácil de láser argón, es preferible usar sutura removible, por lo menos en un ángulo del colgajo.

Una vez asegurado el colgajo, se inyecta BSS al fondo de la cámara anterior; generalmente, soltamos la cápsula de Tenon y la conjuntiva para ver cuánto filtra por los bordes del colgajo. Se hace fácilmente con una esponja. Se observa la cámara anterior para ver cuánto se aplana. Esto permite ajustar el cierre del colgajo. Si filtra demasiado, se pueden poner más puntos.

Personalmente, comienzo colocando dos puntos en las esquinas del colgajo rectangular y, si es necesario, agrego más. Si, por el contrario, filtra muy poco, se puede usar el cauterio para soltar uno de los extremos del colgajo.

Prefiero cerrar por separado la Tenon y la conjuntiva, para una mejor evolución post operatoria. Es bastante demoroso. Un colega me contaba que, cuando se estaba formando como oftalmólogo, solían llamar “narcosis BV” a la necesidad de ayudar en un cierre de este tipo: BV es la aguja que se utiliza y, realmente, es somnífero para el ayudante. Utilizo vicril 9-0 o 10-0. Lo ideal es que la herida, una vez cerrada, tenga aspecto de cuentas.

Generalmente, pongo un punto en la Tenon con un nudo firme y después pongo el punto en la conjuntiva, para volver a tomar el Tenon en el próximo punto.

Una vez cerrada la conjuntiva, hay que evaluar la ampolla. Se inyecta BSS en la cámara anterior y, si la ampolla no se levanta, significa que el colgajo escleral está demasiado apretado. Se puede, entonces, con un instrumento romo, a través de la conjuntiva, empujar los bordes del colgajo para asegurarse de que la ampolla terminará por levantarse. Si hay una filtración conjuntival significativa, la ampolla no se va a levantar aunque se inyecte líquido. Esta filtración se comprueba con fluoresceína, porque no es obvia a la simple observación.

Personalmente, uso inyección subconjuntival de corticoides en dosis altas. Antiguamente, asociaba antibióticos, pero ahora trato de evitarlos al máximo.

En el tratamiento post operatorio inmediato, todavía en la mesa de operaciones, habitualmente uso ungüento de atropina y ungüento de corticoides, y antibióticos, colocando un parche compresivo y un protector.

Cuidado post operatorio
Aunque puede resultar tedioso el revisarlo, esto corresponde a la realidad con que nos enfrentamos en el post operatorio. El primer día post operatorio uso atropina, acetato de prednisolona y antibióticos cuatro veces al día. El Kennalog subconjuntival da una cobertura agregada con corticoides. Es importante evitar que el paciente se enderece o se someta a tensión, especialmente si hay hipotonía, para evitar la hemorragia supracoroidal.

La situación ideal, en el post operatorio temprano, es una cámara anterior profunda, con PIO baja, una buena ampolla y sin filtración evidente con fluoresceína, la que se puede aplicar fácilmente en la consulta. Un caso con estas características es óptimo y sólo necesita seguimiento.

Si en el postoperatorio inmediato se presenta una situación de cámara anterior profunda, PIO baja, pero una ampolla aplanada, se puede deber a dos causas. Puede haber una detención en la producción de humor acuoso. A veces, después de la cirugía, el ojo deja de producir acuoso durante algún tiempo. Por esto, estando la PIO baja, no se forma ampolla. Sin embargo, lo más frecuente es que haya una filtración y hay que buscarla para cerrarla. Generalmente, es posible hacerlo en la consulta y en la mayoría de los casos se pueden cerrar con una sutura 9-0 ó 10-0.

Otra situación que se puede encontrar en el postoperatorio es una cámara anterior profunda, buena ampolla, pero una PIO elevada. Habitualmente, indica un encapsulamiento de la ampolla, lo que ocurre, por lo general, a lo menos una a tres semanas después de la cirugía.

La mayoría de estos casos evolucionan bien en el tiempo. Ayuda el uso de supresores de acuoso y, hasta cierto punto, la disminución en la dosis de corticoides. La mayoría no necesita mayor tratamiento y se resuelve sola con el tiempo. Sólo a veces es necesario puncionar la ampolla para ayudar a su resolución.

La situación es diferente si en el post operatorio se presenta una cámara anterior profunda, PIO elevada y ampolla aplanada. Esto puede significar que la fístula está bloqueada por vítreo, hemorragia o iris, lo que hay que evaluar con mucho cuidado. También se puede deber a un colgajo escleral muy apretado. En ese caso, después de observar un par de días para asegurarse, se puede hacer suturolisis con láser o retirar suturas removibles.

Es posible que el colgajo no esté apretado y no haya obstrucción de la fístula, sino que exista una fibrosis epiescleral. Es la causa más común de falla de las ampollas. En estos casos hay que aumentar los corticoides y, en algunos casos, la presión o masaje digital.

Si en el post operatorio se presenta una cámara anterior aplanada, con PIO elevada y una coroides grande, puede tratarse de una hemorragia supracoroidal, la que puede ocurrir durante la cirugía o después de ella. Se presenta con dolor intenso de comienzo brusco, con una separación coroidal oscura a la fundoscopía. La ecografía ayuda en el diagnóstico. La mayoría de estos casos evoluciona bien con observación, atropina y esteroides.

Se debe considerar la reforma de la cámara anterior o el drenaje si hay contacto cristalino–córnea, contacto retina–retina prolongado o cuando el aplanamiento de la cámara anterior se prolonga demásiado.

Si la cámara anterior está aplanada, con PIO normal o elevada y sin aumento coroidal, en primer lugar hay que asegurarse de que no exista un bloqueo pupilar, que la PI esté abierta. Si es así, es posible que se trate de un glaucoma maligno con bloqueo ciliar. Se trata inicialmente con atropina, esteroides y supresores de acuoso. Algunos casos pueden necesitar cirugía, con vitrectomía o remoción de cristalino. Hay que abrir una vía entre la cámara anterior y el segmento posterior del ojo, por lo cual la vitrectomía es útil en estos casos.

Si la cámara anterior está aplanada, pero la PIO es baja y hay una buena ampolla, y estamos seguros de que no existen filtraciones, por lo general constituye una situación de filtración excesiva. Generalmente, basta con atropina y esteroides. Se debe reformar la cámara anterior sólo si hay contacto córnea–cristalino o retina-retina (porque la coroides es demasiado grande) o si el aplanamiento de la cámara anterior es excesivamente prolongado.

Si la situación es una cámara anterior aplanada, con PIO baja y ampolla plana, puede corresponder a una filtración en la herida, a la que hay que buscar y corregir, porque es la causa más frecuente. Puede también deberse a una detención en la producción de acuoso, como ya se mencionó. Si la cámara está demasiado aplanada por tiempo prolongado, o si hay contacto córnea–cristalino o retina–retina, se puede considerar reformar la cámara.

Existe un síndrome que ha recibido diferentes nombres, al que llamo “snuff out” (apagamiento). Son ojos con defecto serio del campo visual próximo a la fijación. Son los casos en que nos asusta operar, por el riesgo de extinguir las fibras y deteriorar la fijación. Son los casos en que hay pérdida permanente de la visión central, incluso después de una cirugía filtrante hecha con éxito. Creo que el riesgo en general es bajo y no justifica que no se opere. Hubo publicaciones que mostraban un riesgo muy alto, pero las publicaciones más recientes muestran que no lo es tanto, incluso en individuos de alto riesgo pre operatorio. No creo que deba detenernos.

El dellen puede ser un problema. Se presenta próximo a una ampolla elevada, generalmente cuando la cirugía se ha hecho con base en el limbo. La mayoría de los casos se resuelve con el tiempo y el uso de lubricantes.

En el post operatorio tardío puede presentarse aplanamiento de la ampolla con PIO elevada. Es común que, con el tiempo, aparezca fibrosis de la ampolla. Lo habitual es tratarlo médicamente. En la consulta es posible revisar la ampolla que ha ido perdiendo su función, con punción e inyección de 5- FU, para establecer si es necesario ir a otra cirugía en un sitio diferente.

Otra situación posible, frecuente debido al uso de antimetabolitos, es la filtración de la ampolla en el post operatorio tardío. En sí misma no es peligrosa, pero en algunos casos puede llevar a infección de la ampolla con endoftalmitis y deterioro en la visión. Se han utilizado lubricantes, lentes de contacto y suturas, pero, en mi opinión, nada de eso funciona bien en una filtración tardía de la ampolla. Si ocurre una filtración significativa en un paciente con historia previa de infección de ampolla o que ha perdido visión por hipotonía, creo que es mejor ir a una revisión de la ampolla, con los procedimientos que detallaré en la próxima charla.

La infección de la ampolla y la endoftalmitis son complicaciones serias, especialmente debido al uso de antimetabolitos. El riesgo es mayor si hay filtración de la ampolla. Creo que es importante informar al paciente sobre los signos iniciales de una infección de la ampolla. Si el ojo enrojece o presenta un drenaje anormal, o si arde, deben consultar de inmediato, ya que la probabilidad de que el tratamiento tenga éxito es mayor cuando hay una infección inicial de la ampolla. Habitualmente, cuando hay una endoftalmitis instalada, no es mucho lo que se puede hacer.

Se ha demostrado que el uso crónico de antibióticos tópicos como profilaxis hace que la incidencia aumente. Es preferible instruir al paciente para que consulte ante el menor problema.

La infección de la ampolla, o “blebitis”, puede acompañarse o no de reacción de la cámara anterior. Puede haber secreción purulenta superficial o filtración en la ampolla. No hay reacción del vítreo. Se puede tratar en forma predominantemente tópica con Ciloxan u Ocuflox cada hora. A veces se puede usar ciprofloxacino oral, 750 mg dos veces al día. Habitualmente, esto permite resolver una infección localizada sólo en la ampolla.

Cuando hay endoftalmitis, es decir, hay compromiso del vítreo, la situación es más complicada. Generalmente hay disminución de la visión. Con frecuencia estos casos requieren de punción del vítreo y aplicación de antibióticos intraoculares. Pueden requerirse 4 ó 5 gotas de aminoglicósidos o 4 a 5 gotas de cefalosporinas o vancomicina cada hora También debe usarse ciprofloxacino oral o algo similar.

Lo último que voy a mencionar es lo que llamo ampolla corneal. Es una ampolla que diseca gradualmente la córnea. Requiere tratamiento cuando amenaza la visión o causa dolor . Si es leve, puede bastar con lubricantes, pero en algunos casos se necesita una revisión de la ampolla para evitar que comprometa la pupila.

Al operar de cataratas un ojo con una ampolla previa , creo que la incisión sobre córnea transparente tiene ventajas para preservar la conjuntiva. Para preservar la ampolla de un exceso de cicatrización, generalmente usamos corticoides preoperatorios, Kennalog intraoperatorio y a veces, 5 – FU post operatorio.

En resumen, la cirugía filtrante tiene muchas complicaciones, a pesar de lo cual creo que sigue siendo una cirugía fundamental para los oftalmólogos. Además de una acuciosa atención a los detalles intraoperatorios, es clave el buen cuidado post operatorio. El conocimiento de todas las posibles complicaciones y la solución oportuna de ellas es lo que asegura el éxito de ésta cirugía.