Resumen

Tengo la impresión de que el glaucoma es una de las especialidades que ha tenido menos avance en los últimos años, desde el punto de vista quirúrgico, en comparación con otras especialidades de la oftalmología, como retina y cirugía de catarata. Mientras asistía a la última reunión de la Academia Americana, esperando encontrar novedades de la especialidad, lo más sabio que escuché fue una frase del Dr. Kolker, conocido por su famoso libro y porque ha sido presidente de la Academia Americana de Glaucoma en varias oportunidades, quien dijo: "Los enfermos portadores de glaucoma son felices hasta que aparecemos nosotros." Es verdad, porque no conozco enfermo operado de glaucoma que esté contento. Sí conozco a muchos pacientes felices operados de catarata. Entonces, esto nos crea la inquietud de buscar nuevas técnicas quirúrgicas o posibilidades de disminuir las molestias del postoperatorio. En la cirugía del glaucoma, la molestia crónica producida por las ampollas filtrantes, la eterna sensación de cuerpo extraño, la gran cantidad de medicamentos de alto costo que deben usar los pacientes, a veces además de la cirugía, cuando el paciente esperaba no tener que usar más tratamientos; es decir, no hemos alcanzado el punto ideal.

Esta presentación, que puede aparecer como algo novedoso, no es una defensa de una técnica que nosotros estamos realizando. Es un análisis muy verídico de sus alternativas efectivas, por lo menos hasta hoy en día.

En la búsqueda de mejores alternativas que permitan resultados mejores, con una mejor calidad de vida para nuestros pacientes y buscando prolongar la funcionalidad de la filtración, estábamos felices cuando aparecieron los antimetabolitos.
Cuando comenzó el uso de los antimetabolitos, solía iniciar mis presentaciones colocando como título "Nuestros amigos, los antimetabolitos". Hoy en día, tendría que colocar "Nuestros enemigos, los antimetabolitos", porque, desde que aparecieron, a pesar de una gran mejoría en la sobrevida de la filtración, vemos complicaciones que casi no se conocían con las ampollas filtrantes de mayor espesor. Las ampollas quísticas que se producen bajo el efecto de los antimetabolitos se infectan fácilmente y causan blebitis, como las que mostró el Dr. Miller; también pueden dar origen a filtración externa, filtración tardía y un sin número de complicaciones.

Las técnicas de alternativa actualmente son:

• Trabéculoaspiración
• Esclerostomía con Erbium Yag Laser
• Goniocuretaje
• Goniotrabeculectomía ab interno
• Tubos y válvulas
• Esclerectomía no perforante

La última alternativa es el verdadero motivo de esta presentación. No me referiré al uso de tubos y válvulas, tema que abordará el Dr. Miller en la próxima conferencia.

Aspiración del trabéculo
El Dr. Jacovy, de la Universidad de Colonia, en Alemania, es uno de los grandes innovadores en la búsqueda de nuevas alternativas y ha intentado realizar aspiración de trabéculo en pacientes portadores de glaucoma pigmentario y de síndrome pigmentario. En 20 ojos con presión intraocular (PIO) no controlada, con ambos síndromes, utilizó una verdadera aspiradora pequeñita para succionar, por paracentesis, con presiones de succión de 100 a 200 mm Hg, con aspiración del trabéculo en 270º. El éxito, con un periodo de seguimiento de 12 meses, fue solamente de 12% en el glaucoma pigmentario y un porcentaje algo mejor en síndrome pigmentario, es decir, en aquellos pacientes que todavía no tenían daño de campo visual.

Esclerostomía Erbium Yag Laser
Al comienzo fue muy popular, ya que ofrecía la posibilidad de realizar una cirugía penetrante, pero con un láser. Sin embargo, rápidamente, se demostró una alta incidencia de aplastamiento de la cámara, gran frecuencia de goniosinequias y de taponamiento del ostium por el iris y una gran recurrencia de PIO elevada en el postoperatorio, lo que la deja actualmente como una técnica no recomendable.

Goniocuretaje
El goniocuretaje, en cirugías filtrantes fracasadas, es otra alternativa que probó Jacovy. Aquí tuvo un rendimiento algo mejor. En 25 ojos con PIO sumamente elevada, de 29 a 48 milímetros, seguidos durante 45 meses, obtuvo presiones inferiores a 19 mmHg en 60% de sus pacientes, con medicación, y en 20% sin medicación. Por lo tanto, es una técnica que podría tener la perspectiva de incorporarse a nuestro arsenal terapéutico en el futuro.

Goniotrabeculectomía ab-interno
Técnica que desarrollara el Dr. Quaranta, del grupo del Dr. Hitchkings. En una serie de 32 pacientes con PIO no controlada, sometió a la mitad de ellos a una cirugía filtrante clásica con mitomicina y a los otros 16 a la goniotrabeculectomía ab-interno (GTAI). En un seguimiento de 24 meses, obtuvo como conclusión que 87,5% alcanzaron PIO inferiores a 14 mmHg, de los casos con GTAI, contra 81,25% de aquellos con trabeculectomía clásica con mitomicina. Podría, por lo tanto, ser un procedimiento de alternativa esperanzador, pero que necesita más tiempo de seguimiento.

Esclerectomía profunda no perforante
Es la vedette actual de todas las reuniones y de todos los congresos recientes, pero no es una cirugía nueva, como veremos más adelante, sino una cirugía que se ha vuelto a tomar con algunas variantes y modificaciones. Es una técnica que se inició hace muchos años. Aunque su mecanismo de acción real aún no está comprobado, la hipótesis tras ella y su objetivo es una cirugía con un colgajo escleral, que puede ser único o doble, que llegue hasta el conducto de Schlemm y permita sacar el techo del conducto y en lo posible la pared interna de éste, lo que corresponde a la zona de mayor resistencia vecina al trabéculo. Esto crea una difusión de humor acuoso por percolación a través de la membrana Descemet. Esta cirugía deja prácticamente la membrana Descemet, la que deja pasar el humor acuoso, hacia una verdadera piscina, de donde se llevará hacia los cabos del conducto de Schlemm.

Ventajas de la esclerectomía profunda no perforante
Según lo que comunican sus defensores, las ventajas de esta técnica son:

• No existe aplastamiento de la cámara anterior. Si se compara con la trabeculectomía clásica, en mi caso personal, 20 años haciendo cirugía de glaucoma (aunque no parezca), los casos de aplastamiento de cámara anterior que necesitan manejo son realmente escasos. No se puede decir que evitar el aplastamiento de la cámara anterior la convierta en algo muy superior a la trabeculectomía clásica.
• No tiene el riesgo del glaucoma maligno. ¿Cuántos glaucomas malignos se han visto a lo largo de tantos años? Personalmente, he tenido la suerte de no tener ninguno.
• No tiene las complicaciones de existencia de ampollas filtrantes anómalas. Es verdad, a pesar de que, en sus primeras etapas, evoluciona con ampollas. Se pensaba que era una cirugía sin ampolla filtrante, pero, en realidad, no es así.
• No produce desprendimiento coroideo hemorrágico. Puede ser verdad, pero hasta hoy no hay publicaciones al respecto.

Modalidades de cirugía no perforante
La esclerectomía profunda es el procedimiento más antiguo. Posteriormente, en 1965, el Profesor Stegman, de Sudáfrica, desarrolló la viscocanalostomía y la posibilidad de colocar implantes de colágeno o implantes de ácido hialurónico sólidos en la cavidad, para evitar la proliferación fibroblástica debida al acuoso plasmoide que se produce en las primeras etapas.

Historia de las técnicas no perforantes
Es interesante hacer una breve revisión histórica para darse cuenta de que esta técnica no es tan nueva. Ya en 1968 Krasnov realizó una sinusotomía, la que consiste en llegar al conducto de Schlemm mediante una esclerectomía profunda, para sacar su techo o paredes externas.

Fiodorov le cambió el nombre y la llamó esclerectomía profunda; y le añadió una iridectomía periférica, con lo cual la transformó en una cirugía ya no tan no perforante.

Koslow añadió el implante de colágeno para disminuir la reacción fibroblástica, con algunas complicaciones típicas del uso de estos productos de origen animal, que no son biosintéticos.

Posteriormente, Stegman añadió el concepto de la viscocanalostomía, que consiste en realizar la esclerectomía profunda y provocar una dilatación del conducto de Schlemm, mediante un viscoelástico elegido por ser de peso molecular alto. El diámetro del conducto de Schlemm aumenta de 30 micrones originales a 150 micrones, para tener una mejor vía de drenaje de humor acuoso.

Cuando se trata de analizar estadísticas valederas, con resultados que realmente aporten y que sean convincentes, como para que uno se transforme en un seguidor de esta cirugía, obviamente, los grupos franceses son, en mi opinión, los que ofrecen mejores experiencias en el tiempo, incluso más que Stegman.

Entre los resultados de los grupos franceses, Mermoud, en un grupo de 80 pacientes con esclerectomía profunda, sin viscoelástico (no es viscocanalostomía) y con un seguimiento de 24 meses, logra presiones promedio de 14 mmHg, con implante de colágeno, y de 18 mmHg sin colágeno. El Dr, Demayi del Instituto de Glaucoma de París, a quien conocemos porque estuvo en nuestro Simposio, en Concepción, hace tres años, y quien es una persona de mucha credibilidad, obtiene presiones de menos de 21 mmHg en 75,6% de los pacientes sin tratamiento y en 79% con monoterapia.

Los valores que se presentan se refieren a éxito tensional en el glaucoma con presiones de menos de 21 milímetros.

En el Congreso de la Sociedad Francesa de Glaucoma, en mayo de 1999, se presentó el trabajo de Massy, cirujano que eligió esta técnica para pacientes con ángulo abierto. Presentó 50 casos con seguimiento de 18 meses. Sus resultados sin tratamiento fueron de 81% con PIO bajo 21 mmHg y solamente 50% con PIO inferior a 16 mmHg. Las cifras son claramente inferiores a los resultados de la trabeculectomía clásica. Se trata de pacientes con glaucoma no complicado, ya que la técnica se usó en pacientes con glaucoma crónico de ángulo abierto. El resultado es inferior al de la trabeculectomía.

Stegman, con la técnica de viscocanalostomía en pacientes en su mayoría negros, con glaucoma de distintos tipos, incluso algunos de alta complejidad, con PIO bastante elevada, con seguimiento de 6 a 64 meses, publica resultados de PIO promedio de 16 a 17 mm Hg y PIO menor de 21 mmHg, con medicación, en 87% de los casos.

Analizando el objetivo que esperamos lograr para nuestros pacientes, obviamente, en nuestro concepto actual, las presiones son menores, no así en el concepto antiguo. Al comparar las curvas, se ve claramente que con la viscocanalostomía, en un seguimiento de 12 meses, el promedio de tensiones obtenidas es inferior a la trabeculectomía.

Carassa, de Milán, es otro europeo que está publicando al respecto. Junto con Stegman, es quien publica los mejores resultados con esta técnica, hasta ahora. En 12 meses de seguimiento de sus casos de viscocanalostomía, sin medicación, obtuvo PIO de menos de 21 mm Hg en 86,2% y menos de 16 mmHg en 79,3%.

Lo que no es todavía muy convincente es que no hay aún suficientes trabajos con seguimiento del campo visual y su posible deterioro en el tiempo, en los pacientes operados. En la trabeculectomía se conocen perfectamente sus posibilidades y la evolución del campo visual según las PIO que se van obteniendo.

Koslow publica 26% de evolución en los casos avanzados, lo que sería comparable con los resultados de la cirugía filtrante en estos casos, y 8% de evolución en daños precoces o moderados, lo que aparece como una cifra bastante alta. Nuestros resultados en glaucoma avanzado o terminal son bastante inferiores a esto. Lo anterior podría indicar que no se están alcanzando los objetivos de presión adecuados para esos pacientes.

Por lo tanto, los resultados no son superiores a la trabeculectomía pero, aparentemente, la incidencia de complicaciones es menor, lo que sería la ventaja de ésta técnica.

Indicaciones de la esclerectomía profunda no perforante
Inicialmente, esta técnica se eligió para los glaucomas crónicos de ángulo abierto, pero, en la última reunión de la Sociedad Americana, Arenas-Arcillia presentó la esclerectomía profunda en todo tipo de glaucoma, incluso glaucoma congénito, exceptuando el glaucoma neovascular y algunos tipos muy complicados de glaucoma secundario. Había estado realizando esta técnica durante alrededor de 12 años, sin haber publicado los resultados hasta el último tiempo.

También se puede realizar en glaucoma crónico primario. En el glaucoma juvenil sería una alternativa, al no tener la posibilidad de un bloqueo de la Tennon. Es posible también en pacientes cuya primera cirugía se complicó con fibrosis o algún otro tipo de complicación, como aplastamiento de cámara anterior, como ya analizamos.

La mejor indicación podría ser en glaucoma en etapas iniciales. La tendencia actual en los grupos europeos, especialmente ingleses, es realizar cirugías precoces, en pacientes que tienen poco daño, ya que tendría mejor pronóstico a largo plazo aquel paciente que no ha pasado por un tiempo prolongado de tratamiento medicamentoso antes de la operación.

Habría indicación también en glaucoma por hipertensión venosa. En el sindrome de Sturge-Weber y sindromes con fístulas durales, podría evitar el terror de una hemorragia explosiva durante la cirugía.

Experiencia nacional con viscocanalostomía
Estamos realizando la viscocanalostomía desde el mes de noviembre, cuando conseguimos el instrumental adecuado. Todos los instrumentos son de Grishaber. (No existe ningún interés comercial con ellos, simplemente fue una donación que se obtuvo para el hospital). Usamos un mini cuchillete de diamante, muy pequeño, de 0,5 mm, con ángulo de 20º, cuchillete disector de punta redonda que permite tener un control absoluto de los planos. Es un cuchillete muy eficiente y reutilizable dos o tres veces, aunque se fabrica como instrumento desechable. Es fundamental la cánula de viscocanalostomía, de 0,165 mm por 0,09 mm. Es tremendamente útil y se introduce, con viscoelástico, cerca de 4 a 6 milímetros en el conducto de Schlemm.

El costo de estos instrumentos no es bajo. Este equipo tiene un costo aproximado de US$ 1.600 a 1.800, con el riesgo de que, en cualquier esterilización, el cuchillo de diamante se dañe. Aunque se tenga gran confianza en las personas a quienes confiamos la esterilización, se está tratando de reemplazarlos, y de hecho se está haciendo, por instrumentos de menos costo.

Recomiendo que, si se va a iniciar una cirugía que es delicada y difícil, no se cambien los instrumentos, porque las posibilidades de complicaciones aumentan notablemente. El cuchillete se puede reemplazar por un cuchillete 15, el cuchillete redondo se puede reemplazar, tal vez, por un crescent. La cánula no tiene reemplazo posible, debido a su diámetro.

Usamos como viscoelástico un hialuronato de sodio, que no tiene el peso molecular que usa Stegman, pero es el que, gracias al apoyo de nuestros amigos, obtuvimos como donación para los pacientes que operamos en el Hospital, donde no existen las condiciones económicas para adquirir tantos insumos quirúrgicos de costo elevado.

La técnica de la cirugía es igual a la técnica que realiza Stegman. Se muestra en esta película cómo hacemos una disección clásica de colgajo de base en el limbo. Usamos el cuchillete de diamante para realizar el primer colgajo escleral de un espesor aproximado de 300 micrones. El tamaño del colgajo es de 5x5 ó 4x5, variable. Personalmente, no lo mido sino que lo hago a ojo, al igual que en la trabeculectomía. En seguida, procedemos a realizar un segundo colgajo escleral profundo. La disección se hace penetrando anteriormente en la córnea por lo menos 3 milímetros. Esta disección se realiza con el cuchillete redondo, que tiene muy buen control. Luego realizamos la segunda incisión, la que debiera tener 300 micrones. Nuestros cuchilletes no tienen profundímetro, son muy agresivos, de muy fácil penetración. Después de marcar con el cuchillo, completamos con disección roma. Esta etapa es de sumo cuidado, porque prácticamente estamos llegado al plano precoroideo y a la Descemet. Ya se puede ver el canal de Schlemm. Inicialmente, hacíamos una paracentesis, con lo que la cirugía pierde su carácter no perforante, pero Stegman la recomendaba para producir un colapso de la cámara anterior. Cuando es difícil visualizar el Schlemm, al producir el colapso de la cámara con salida del humor acuoso, se visualiza y se produce un sangramiento del conducto de Schlemm.

En la sección del segundo colgajo escleral se deja, a propósito, un remanente de techo del conducto de Schlemm. Se inyecta el viscoelástico, introduciendo la cánula cuatro a seis mm, primero hacia un lado y después al otro. Luego, con la tijera de Vannas se saca lo que resta del techo del conducto de Schlemm, el que se visualiza muy bien.

Posteriormente, se procede a la sección del segundo colgajo profundo, con mucho cuidado para no producir perforación en la membrana de Descemet. Luego, colocamos viscoelástico en el lecho, y se observa si hay percolación del humor acuoso con una compresión muy cuidadosa . Después se coloca viscoelástico en la piscina que hemos creado. Se cierra como una trabeculectomía clásica, cinco puntos al colgajo escleral, cierre simple de la conjuntiva con monofilamento de nylon 10-0 o vicryl muy fino. El aspecto final de la cirugía es una cámara anterior formada.

En otro caso, con una calidad de película peor, porque se tomó con la cámara que había en el hospital, se puede observar un primer colgajo con una forma ligeramente ovalada. Se prefiere ovalado y no rectangular, según algunos autores, porque, teóricamente, se induciría menor reacción fibroblástica, aunque es un concepto totalmente empírico.

Al analizar las filmaciones de Stegman, la coroides aparece más visible. Arrastra y saca el techo del conducto de Schlemm con el segundo colgajo, indicando que, probablemente, la segunda esclerectomía es más profunda.

La inyección de viscoelástico profundiza la cámara anterior, o sea, restablece la profundidad de la cámara colapsada, por lo que creemos que, de alguna manera, el viscoelástico de menor peso molecular que estamos utilizando dilata el trabéculo y pasa a la cámara anterior, sin haber un mecanismo de penetración directa.

El espacio que queda posteriormente a esta cirugía se puede observar al Ultrabiomicroscopio. Es un espacio real, hacia el cual pasaría el humor acuoso, cuando no se ha producido fibrosis.

Complicaciones de la viscocanalostomía
Se pueden producir microperforaciones. Existe la posibilidad de penetrar la Descemet y romperla. Esto obliga al cirujano a transformar la técnica en una trabeculectomía clásica, por lo que se debe estar listo para convertirse a la otra técnica. Pueden producirse microperforaciones inadvertidas, las que podrían producir algunas complicaciones postoperatorias.

Respecto al uso de antimetabolitos en casos de glaucoma complicado, se podría usar 5 FU o mitomicina, entre el primer colgajo y el segundo, antes de hacer la cirugía más profunda.

Postoperatorio
El postoperatorio de estos pacientes es muy agradecido. Puede tener ampollas de filtración muy tenues o no tener ampollas de filtración. El paciente tiene muy pocas molestias postoperatorias. Tiene una cámara profunda y, verdaderamente, no siente grandes molestias. Cuando existe ampolla de filtración, con el tiempo tiende a desaparecer.

Algunos pacientes, por no tener control tensional adecuado, necesitan goniopuntura con Yag láser. Esto se realiza en 20 a 60% de los casos, en los pacientes de Carassa y también en los de Mermoud. Para la goniopuntura postoperatoria se puede usar cualquier láser Yag, utilizando un lente de gonioscopía, con una energía de 2 a 4 miliJoules.

En cuanto a los resultados de la goniopuntura, Mermoud, en 41 pacientes con tensiones previas de 22 +/- 7.0 mmHg, intervenidos 10 meses postcirugía obtuvo presiones postoperatorias mucho menores, entre 12,5 a 5.8 mmHg.

Respecto a la presencia de ampollas filtrantes, de las que les hablaba recién, Mermoud comunica 60% de ampollas filtrantes en el postoperatorio, usando implante de colágeno. Carassa obtiene 34% de ampollas filtrantes en el postoperatorio, pero son ampollas de características moderadas, bastante suaves.

Interrogantes
Obviamente, las interrogantes respecto a esta cirugía son numerosas aún. Son muy poco claros los mecanismos de su efecto. Nadie ha establecido todavía, fehacientemente, mediante qué mecanismo está realmente funcionando. Faltan estudios aleatorios comparativos con la trabeculectomía. Aún falta saber su seguridad en el largo plazo, como señalaba el Dr. Miller.

Los seguimientos son hasta de 3 años. Desde que Cairnes creó la trabeculectomía en el año 1967, tenemos muchos años de seguimiento y sabemos cuáles son sus reales posibilidades en el tiempo. La viscocanalostomía, técnicamente, es un desafío, porque no es una cirugía fácil y necesita instrumentación especial.

Uno de los aspectos que más preocupa es el concepto actual del llamado presión target.
La presión target está muy de moda actualmente, y es, realmente el objetivo que estamos persiguiendo para nuestros pacientes, la PIO ideal que lograría estabilizar el deterioro del campo visual, que no es igual en todos los casos, y que, básicamente, depende del tipo de glaucoma y del deterioro del campo visual que el paciente ya tenga. Debemos tener claro que elegiremos una cirugía que proporcione PIO ideal bajo 15 mmHg para los casos con daño ya establecido. En todas las publicaciones se considera éxito con PIO bajo 21 mmHg. Es un concepto muy antiguo, tanto para la cirugía como para los tratamientos médicos, ya que sabemos que, cuando ya existe deterioro campimétrico, ello no es efectivo.

Creo que (y esta es una frase que tomé del Dr. Katz, en una de las reuniones de la Academia de Glaucoma) la trabeculectomía permanece todavía como el mejor procedimiento inicial. En el futuro, esperamos su sucesora, que sea mejor, pero ese momento todavía no ha llegado.