Introducción

Los probióticos se definen como “microorganismos vivos no patogénicos que colonizan el intestino y proveen beneficio al huésped”. Tienen múltiples acciones en el lumen intestinal: normalización de la flora intestinal; función de barrera; reducción de la permeabilidad intestinal; aumento de las defensas inmunes; mejoría de la nutrición enteral y reducción de la translocación bacteriana. El número de funciones que se les atribuye ha aumentado en forma considerable en los últimos años y está en plena investigación; antes de la década de los 90 el número de publicaciones sobre probióticos no llegaba al centenar, mientras que en los últimos diez años han aparecido miles de artículos sobre diversos aspectos del tema.

El recién nacido, en especial el recién nacido prematuro (RNP), tienen condiciones muy especiales: sistemas y órganos inmaduros; alto riesgo de morbilidad infecciosa, ya que se comporta como un individuo inmunocomprometido; retraso en el inicio de la alimentación; retraso en la colonización y establecimiento de la microflora, proceso que muchas veces ocurre en forma anormal; y frecuentes tratamientos con antibióticos de amplio espectro, que destruyen la microflora. Todos estos factores hacen que el RNP sea mucho más susceptible a colonización patológica e infecciones. Estudios epidemiológicos han señalado que el medio ambiente precoz, específicamente el que rodea al recién nacido, es una ventana de oportunidades para configurar el tipo de respuesta inmune del niño.

En un estudio publicado en 2005 en Journal of Pediatrics se evaluó el impacto de la alimentación con leche materna y de los probióticos sobre la composición de la flora intestinal y sobre la respuesta inmune humoral, que se midió en forma indirecta a través de células secretoras de inmunoglobulinas circulantes, específicamente IgM, IgA e IgG. En este estudio se incluyeron 96 niños con antecedentes de al menos un familiar con dermatitis atópica, rinitis o asma, que ingresaron durante el embarazo a un protocolo controlado, doble ciego y con placebo. Se administró a la madre, una vez al día, previo al parto, Lactobacillus rhamnosus GG en una concentración de 1 x 10(10) unidades formadoras de colonias (UFC) y después del parto se administró lo mismo al niño, mezclado en agua y con cuchara, desde el nacimiento hasta los 6 meses de edad; además se recomendó a las madres mantener la lactancia natural por mínimo 4 a 6 meses. A los 3, 6 y 12 meses se evaluó las características del niño (peso al nacer, edad gestacional), dieta (leche humana, fórmula o fórmula hipoalergénica), edad de introducción de fórmula o alimentos sólidos y duración de la alimentación con leche materna, exclusiva o parcial. Se midió CD14 soluble en calostro; se hizo hibridación fluorescente in situ (FISH) para bacterias intestinales (Bif 164 y Lab158) y específico para bifidobacteria y lactobacilo/enterococo, y se determinaron niveles de inmunoglobulinas M, A y G (ELISPOT).

Las características clínicas de ambos grupos, control y probióticos, fueron similares en cuanto a peso al nacer y edad gestacional (35 a 41 semanas en el grupo control y 36 a 43 en el grupo probióticos). La duración de la lactancia materna exclusiva fue alrededor de 2,6 meses; hubo alimentación al pecho, al menos parcial, por un período de 6,9 meses (rango 6,0 a 7,7). A los 6 meses de edad, la alimentación predominante fue leche humana en 48% de los casos, fórmula adaptada en 45% de ellos y fórmula hidrolizada o de aminoácidos en sólo 4 y 3% de los casos, respectivamente. Los niños alimentados al pecho por al menos 3 meses tuvieron mejor recuento de bifidobacterias y lactobacilo/enterococos que los alimentados por menos de 3 meses; asimismo, aquellos alimentados parcialmente con leche humana por al menos 6 meses tuvieron mejor recuento que los alimentados por menos de 6 meses. Estas diferencias dejaron de ser evidentes a los 12 meses de edad. La cantidad de inmunoglobulina E, A y G fue significativamente mayor en el grupo que usó probióticos, en comparación con placebo (Fig. 1).

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Figura 1. Efecto sinérgico de alimentación exclusiva al pecho y probióticos (1)

En este estudio se concluyó que:

• La terapia con probióticos más leche humana tiene un efecto sinérgico y podría constituir el paso inicial para una maduración sana del sistema inmune adaptativo y funcional.
• El bifidobacterio aparece postnacimiento y constituye entre 60 y 90% del total de la microflora fecal en los niños alimentados al pecho.
• Los bifidobacterios utilizan la leche humana y sus oligosacáridos como principal sustrato para el crecimiento.
• La administración oral de cepas de lactobacilos, incluyendo a Rhamnosus GG, estimula la microflora del bifidobacterio.
• Los resultados de este estudio sugieren que algunos compuestos derivados de la leche humana pueden ser mandatorios para los probióticos, en el sentido de estimular la respuesta inmune humoral.
• Gran parte de estos efectos se pueden atribuir a la leche humana, pero la sumatoria de probióticos potencia los efectos de ésta (1).

Probióticos y enterocolitis necrotizante

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Tabla I. Estudios aleatorios sobre el efecto de probióticos en ECN en recién nacidos pretérminos (9).

Hammerman hizo también un metaanálisis de los trabajos sobre diferentes patologías en recién nacidos para incidencia de enterocolitis. El resultado final dio un riesgo relativo de 0,4, con un intervalo de confianza significativo. En la Fig. 2, el gráfico muestra que sólo el estudio de Dani, que usó sólo una cepa, no fue significativo en términos de protección de ECN. En el mismo metaanálisis, no hubo diferencias significativas en mortalidad y sepsis (10).

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Figura 2.

Comentarios

• Su uso en recién nacidos de pretérmino tiene un beneficio potencial;
• es una terapia promisoria en ECN;
• es probable que su efecto sea más útil cuando se combinan con leche materna, pero es difícil aislar el efecto altamente protector de ésta;
• la mezcla óptima de probióticos todavía no está determinada y será motivo de futuras investigaciones;
• los ritmos de colonización son variables;
• falta por determinar si la colonización es el mejor indicador de su eficacia;
• el recién nacido pretérmino, que es el objetivo especial para ECN, es un individuo inmunocomprometido, por lo tanto es muy importante el tema de la seguridad.

Sobre el último punto, no debe existir ninguna probabilidad de que la administración de probióticos se asocie a sepsis por estos lactobacilos. La mayoría de los trabajos no se han hecho con el objetivo de evaluar la incidencia de sepsis por lactobacilos, pero en ellos no se ha encontrado una correlación con sepsis; si bien se han descrito en la literatura septicemias por lactobacilo, la próxima vez que esto ocurra se podrá hacer el estudio génico de la cepa, para determinar si la causa es o no el probiótico.

Todavía falta por responder las siguientes interrogantes: ¿Cómo elegir el probiótico adecuado? ¿Cuál es el régimen de dosis óptima? ¿Cuál es el tiempo de administración del probiótico? Y, si bien parecen ser inocuos en el recién nacido ¿son válidas las preocupaciones en cuanto a seguridad? Por otra parte, en el estado actual del conocimiento, la etiopatogenia de la ECN aún no está aclarada, se sabe que la fisiología de los probióticos es multifactorial y todavía no están completamente definidos los efectos adversos.

Referencias

• Rinne M, Kalliomaki M, Arvilommi H, Salminen S, Isolauri E. Effect of Probiotics and Breastfeeding on the Bifidobacterium and Lactobacillus/Enterococcus Microbiota and Humoral Immune Responses. J Pediatr 2005;147(2):186-191.
• Caplan MS, Miller-Catchpole R, Kaup S, Russell T, Lickerman M, Amer M, et al. Bifidobacterial supplementation reduces the incidence of necrotizing enterocolitis in a neonatal rat model. Gastroenterology 1999; 117:577-83.
• Butel MJ, Waligora-Dupriet AJ, Szylit O. Oligofructose and experimental model of neonatal necrotising enterocolitis. Br J Nutr 2002; 87(suppl 2):S213-9.
• Kitajima H, Sumida Y, Tanaka R, Yuki N, Takayama H, Fujimura M. Early administration of Bifidobacterium breve to preterm infants: randomised controlled trial. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1997;76:F101-7.
• Hoyos AB. Reduced incidence of necrotizing enterocolitis associated with enteral administration of Lactobacillus acidophilus and Bifidobacterium infantis to neonates in an intensive care unit. Int J Infect Dis 1999;3:197-202.
• Dani C, Biadaioli R, Bertini G, Martelli E, Rubaltelli F. Probiotics feeding in prevention of urinary tract infection, bacterial sepsis and necrotizing enterocolitis in preterm infants. Biol Neonate 2002;82:103-8.
• Bin-Nun A, Bromiker R, Wilschanski M, Kaplan M, Rudensky B, Caplan M et al. Oral Probiotics Prevent Necrotizing Enterocolitis in Very Low Birth Weight Neonates J Pediatr 2005;147(2);192-196.
• Lin CH, Su BH, Chen AC, Lin TW, Tsai CH, Yeh TF, et al. Oral probiotics reduce the incidence and severity of necrotizing enterocolitis in very low birth weight infants. Pediatrics 2005;115:1-4.
• Schanler RJ. Probiotics and necrotising enterocolitis in premature infants. Current issue, Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2006; 91:395-397.
• Probióticos e infección intestinal. Hammerman C, Curr Opin Infect Dis 2006; 19:277-282.