Resumen

Niveles de evidencia y grados de recomendación

Cada vez que se requiere tomar una decisión clínica, es necesario buscar información sobre el tema correspondiente y luego analizar esa información. Lo primero es hacer una búsqueda bibliográfica, pero es imposible leer los miles de artículos que se obtienen, de modo que es indispensable elegir correctamente aquellos que van a ser realmente útiles para el punto específico sobre el cual se quiere decidir, recordando que las evidencias disponibles no están, por lo general, “en blanco y negro”, es decir, no suelen establecer en forma clara y definitiva una recomendación.

Las herramientas disponibles para aplicar un enfoque basado en la evidencia son:

• Pregunta clínica: se debe formular correctamente.
• Búsqueda sistemática de información.
• Análisis crítico de la literatura.
• Toma de decisión, con base en la respuesta entregada por el análisis crítico.

Los niveles de evidencia (NE) dependen de tres elementos: la pregunta clínica, el diseño de investigación empleado y la calidad de los reportes; mientras más alto es el NE, menor es la probabilidad de que los resultados se encuentren sesgados.

Los grados de recomendación (GR) derivan principalmente de los niveles de evidencia, a partir de los cuales se establece la recomendación respecto a la adopción de determinada intervención sanitaria. Existen cuatro GR: A) Existe buena evidencia para apoyar la recomendación; B) Existe alguna evidencia para apoyar la recomendación; C) Existe escasa evidencia para apoyar la recomendación; y D) No existe evidencia para apoyar la recomendación.

En esta exposición sobre las vías disponibles para administrar la alimentación enteral, se presentarán los NE y GR según la norma del Centre for Evidence Based-Medicine (Oxford), actualizada en mayo de 2005 y disponible en www.cebm.net/levels_of_evidence.asp. Las preguntas, en este caso, fueron: ¿Cuál es el nivel de la evidencia disponible en relación a determinada terapia? ¿Cuál es el grado en el cual se puede recomendar una vía de alimentación enteral?

En la Tabla I se resumen los GR sobre distintos aspectos de terapia, prevención, etiología y daño; asimismo, en la Tabla II aparecen los GR para preguntas sobre pronóstico o sobre test diagnósticos. El NE 1a está dado por una revisión sistemática de estudios de cohorte prospectivos y el nivel 1b, por un estudio de cohorte prospectivo individual con seguimiento mayor de 80%, y así sucesivamente.

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Tabla I. Preguntas sobre Terapia, Prevención, Etiología y Daño

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Tabla II. Preguntas sobre Pronóstico

En la Fig. 1 se resumen los principales diseños metodológicos que se encuentran en el área clínica. Los diseños descriptivos sin grupo de control incluyen los reportes de series de casos, los estudios correlacionales y los estudios de corte transversal, también llamados de prevalencia. Sin embargo, en la revisión efectuada para esta presentación se utilizaron principalmente diseños analíticos con grupo control, específicamente ensayos clínicos y revisiones sistemáticas; estas últimas corresponden a investigación secundaria.

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Figura 1. Diseños metodológicos disponibles en el área clínica

Dentro de las revisiones sistemáticas está el metaanálisis, como se denomina al análisis efectuado a partir de información publicada por diferentes investigadores, sintetizando la mejor evidencia disponible. Combina los resultados de los múltiples estudios previos que se han orientado a responder la pregunta en investigación y permite calcular una estimación del resumen del efecto, es decir, entrega una cifra, a diferencia de las revisiones sistemáticas narrativas, que no aportan una estimación numérica. Las revisiones sistemáticas se pueden capturar en las bases de datos médicas, de las cuales la más conocida es la Cochrane Library, a la cual se puede acceder directamente o a través de las páginas de BIREME, OPS u OMS.

Alimentación enteral: elección de la vía a utilizar

En esta revisión se definió Nutrición Enteral como la técnica mediante la cual se administran nutrientes al organismo a través de la vía digestiva; puede ser oral, nasogástrica, nasoduodenal, nasoyeyunal o mediante gastrostomía, duodenostomía o yeyunostomía; puede ser en infusión continua o en bolos; y puede ser mínima, trófica o hipocalórica (American Society for parenteral and enteral nutrition. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. Journal of parenteral and enteral nutrition 2002; 26 (1):15SA- 138SA).

En cuanto a epidemiología, la prevalencia de la desnutrición hospitalaria se ha estimado en 30% y se calcula que su presencia aumenta la estancia hospitalaria en 8 a 16 días, lo que implica aumento de los costos hasta 50% y aumento de las complicaciones entre 10 y 40%; sin embargo, lo importante es que 80% de los pacientes pueden lograr la recuperación nutricional mediante la nutrición enteral (Crit Care Med 1998; 26: 1164 – 1172; Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2004; 7: 183-187).

La búsqueda y análisis de la literatura disponible para llegar a una recomendación que se pueda utilizar en la práctica clínica, se organizó de la siguiente manera: primero se plantearon las preguntas clínicas; luego se establecieron como límites de la búsqueda sistemática la literatura de los últimos diez años, referida a menores de 18 años y que estuviera en inglés, español o alemán; se utilizaron las bases de datos Medline, Cielo y Cochrane; como Mesh (Medical Subject Headings, o descriptores en Medicina), se utilizaron los términos “enteral nutrition”, “enteral feeding” AND children, AND infants, AND critically ill patients. En cuanto a los clinical queries, se seleccionó “therapy” y “systematic reviews”.

Se consideraron los siguientes textos base: una guía clínica para el uso de alimentación parenteral y entreral en adultos y niños, publicada en 2002 (American Society for parenteral and enteral nutrition. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. Journal of parenteral and enteral nutrition 2002; 26 (1): 15SA- 138SA); el texto de gastroenterología pediátrica que más se utiliza (Walker, Durie, Hamilton, Walker-Smith, Watkins; Pediatric Gastrointestinal Disease, Second Edition, Mosby Ed. 1996, 1884-1903); y un texto, también latinoamericano, de medicina basada en la evidencia en enfermedades gastrointestinales en el niño (Chamorro, Suárez, Briceño. Guías de Gastrohepatología y Nutrición Pediátrica Basadas en la Evidencia Primera Edición, Distribuna Ltda. 2006, Cap 21 489- 540).

Las preguntas clínicas que se formularon para esta presentación son las siguientes:

• ¿Cuándo suministrar la nutrición al estómago?
• ¿Cuándo está indicada la gastrostomía endoscópica percutánea (GEP) y cuáles son sus ventajas?
• ¿La presencia de RGE contraindica la realización de una GEP?
• ¿Cuáles son las indicaciones de la alimentación transpilórica?
• ¿Cuáles son las indicaciones de yeyunostomía?
• ¿Existe mejor tolerancia y crecimiento con la administración de la nutrición de forma continua o intermitente?

Las indicaciones de alimentación enteral se pueden clasificar en tres grupos:

I. Habilidad disminuida para ingerir nutrientes:

• Prematurez menor de 34 semanas;
• alteraciones neurológicas como coma, trauma craneoencefálico, parálisis cerebral, Guillain-Barré, miastenia gravis, distrofias musculares;
• trauma facial o lesiones oroesofágicas;
• anomalías congénitas, como fístula traqueoesofágica, atresia esofágica, síndrome de Pierre-Robin, paladar hendido severo, hemangiomas laringofaciales;
• síndrome de inmunodeficiencia adquirida.

II. Consumo nutricional insuficiente por vía oral:

• Necesidades metabólicas aumentadas, a causa de sepsis, trauma y quemaduras, cardiopatías o displasia broncopulmonar;
• anorexia por enfermedad crónica, como cáncer, fibrosis quística, enfermedad inflamatoria intestinal y patología hepática o renal crónica;
• desórdenes psiquiátricos, como anorexia nerviosa, fallas en el crecimiento no orgánicas y anorexia infantil.

III. Absorción o metabolismo alterados:

• Diarrea crónica o síndrome de malabsorción intestinal;
• síndrome de intestino corto;
• pancreatitis;
• enfermedades metabólicas como glucogenosis I y III, aminoacidopatías, etc.

Los criterios para la nutrición enteral en el niño se resumen en la Tabla III.

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Tabla III. Criterios para la nutrición enteral en el niño (Davis A. Indications and Techniques for Enteral Feeds. In: Backer SB, Editors. Pediatric Enteral Nutrition 1994; 67-93).

Las vías de acceso para la nutrición enteral disponibles actualmente para apoyar a los pacientes que no pueden ingerir sus alimentos en forma normal, son las siguientes:

• La nasoenteral con sonda de poliuretano, que puede ser nasogástrica, nasoduodenal o nasoyeyunal.
• La gastrostomía con sonda de silicona con sujetador interno y externo, que puede ser gastrostomía endoscópica percutánea (GEP), gastrostomía radiológica percutánea, gastrostomía quirúrgica abierta (Stamm, Witzel, janeway) o gastrostomía laparoscópica.
• La yeyunostomía, que también existe en varias modalidades: yeyunostomía endoscópica percutánea (YEP), gastrostomía endoscópica con avance a yeyuno (GEP/y), yeyunostomía de Witzel con sonda de poliuretano, yeyunostomía de aguja-catéter (YA) con catéter de polivinilo, o yeyunostomía de Roux en Y con catéter de silicona.

Pregunta 1 ¿Cuándo suministrar la nutrición al estómago?

La alimentación al estómago: es una vía de elección por su fácil acceso; requiere de un buen vaciamiento gástrico; permite efectuar una alimentación intermitente bien tolerada; tolera grandes cargas osmóticas; el estómago es una barrera natural contra las infecciones. El problema es el riesgo de aspiración, que en la literatura tiene un NE 3,4 -GR C, es decir, un nivel de recomendación bajo, con diseños de investigación no muy sólidos.

La alimentación orogástrica: se usa principalmente en recién nacidos de menos de 34 semanas; evita la obstrucción nasal al paso del aire; no se recomienda en pacientes con estados nauseosos exacerbados; y aumenta la incidencia de vómitos y residuos gástricos.

La nasogástrica tiene mejor nivel de evidencia (NE 2 - GR B): se debe usar cuando se estima un corto período de nutrición enteral, porque en tiempos prolongados se asocia a desplazamiento de la sonda (49%), obstrucción (20%) y aumento del residuo gástrico (32%). La sonda nasogástrica puede predisponer a úlceras nasofaríngeas, necrosis del septum nasal, sinusitis, otitis y parálisis de las cuerdas vocales y puede aumentar el reflujo. Además, un elemento importante es que en estudios efectuados en adultos no se ha demostrado la disminución del riesgo de neumonía en pacientes críticos.

Pregunta 2 ¿Cuándo está indicada la gastrostomía endoscópica percutánea (GEP) y cuáles son sus ventajas?

La GEP: se indica cuando se necesita un acceso nutricional por largo tiempo; permite una desviación a la faringe y esófago; es poco invasiva; sus indicaciones principales son los trastornos de la deglución y la ingesta escasa. También se indica en pacientes que requieren alimentación por sonda por más de 4 semanas, aunque algunos autores hablan de 4, 6 u 8 semanas. Tiene NE 2 - GR B. En la Tabla IV se muestran las indicaciones de GEP, de las cuales la parálisis cerebral es una de las principales.

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Tabla IV. Indicaciones de gastrostomía endoscópica percutánea (GEP) (Gauderer M. Twenty years of percutaneous endoscopic gastrostomy: origin and evolution of concept and its expanded applications. Gastrointestinal Endoscopy 1999; 50 (6) : 879-883)

En la tabla V se comparan las técnicas de gastrostomía endoscópica, quirúrgica y laparoscópica. Por ejemplo, la quirúrgica y la laparoscópica siempre requieren sala de cirugía, mientras que en la endoscópica esto es opcional; la quirúrgica y la laparoscópica siempre se hacen con anestesia general; la duración del procedimiento puede ser de pocos minutos en la endoscópica y de algunas horas en las otras. Las complicaciones se presentan en 17% de las endoscópicas y en 28% y 25%, en las otras. Finalmente, la endoscópica es la que tiene menor costo. Todo esto es importante para tomar la decisión sobre la modalidad de instalación de la gastrostomía, cuando un paciente requiere alimentación por esta vía.

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Tabla V. Comparación entre técnicas de gastrostomía (Saitua F, Acuña R, Herrera P. Percutaneous endoscopic gastrostomy: the technique of choice? J Pediatr Surgery 2003; 38(10): 747-54)

La gran indicación de la gastrostomía endoscópica percutánea es la parálisis cerebral. Se debe considerar que: 89% de los pacientes con parálisis cerebral tienen problemas de alimentación; 56% de ellos presenta disfagia; 43% requieren apoyo de alimentación prolongado; la rehabilitación depende de una adecuada nutrición; y la calidad de vida que se ofrece a estos niños mediante esta técnica mejora significativamente, no sólo para el paciente, sino también para su familia. El grado de recomendación que aparece en la literatura está avalado por buenos diseños de investigación (NE 3 - GR B). Las complicaciones de la GEP pueden llegar hasta 17%, dependiendo de la patología de base, con 0,6% de mortalidad. Entre ellas se describen celulitis, fasceítis, perforación, neumoperitoneo, fístula gastrocólica y neumonía aspirativa.

Pregunta 3 ¿La presencia de reflujo gastroesofágico (RGE) contraindica la realización de una GEP?

Esta pregunta se puede responder analizando dos ensayos clínicos publicados en el año 2003. En el primero se efectuó el procedimiento en 81 pacientes, de los cuales 16 tenían RGE moderado; después de la gastrostomía, el reflujo desapareció en 7 pacientes; en los otros 9 se mantuvo, pero en grado leve, de fácil tratamiento médico (Saitua F, Acuña R, Herrera P. Percutaneous endoscopic gastrostomy: the technique of choice?J Pediatr Surgery 2003; 38(10): 747-54). La segunda investigación incluyó a 68 pacientes a los cuales se hizo ph metría 24 horas antes y al menos tres días después de realizada la GEP y se encontró que el porcentaje de pacientes con ph metría anormal no difirió significativamente antes y después de la gastrostomía: 22,1% versus 25% y el índice de reflujo aumentó en pacientes con GEP cuando ésta se hizo en el antro, aunque en general este procedimiento no se asocia a aumento de RGE (Razegui S, Lang T, Behrens R. Influence of the percutaneous endoscopic gastrostomy on gastroesophageal reflux: a prospective study in 68 children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002; 35 (1):27-30).

En conclusión, la mayoría de los autores está de acuerdo en que la presencia de RGE no es una contraindicación de GEP; los pacientes que se mantienen con RGE se pueden tratar médicamente y el pequeño grupo que requiere cirugía antireflujo va en condiciones más favorables, por lo tanto, no es una contraindicación (NE 3 - GR B).

Pregunta 4 ¿Cuáles son las indicaciones de la alimentación transpilórica?

Las indicaciones son: paciente con compromiso de conciencia; regurgitación y vómitos frecuentes; paciente en ventilación mecánica, con riesgo de aspiración; reparación quirúrgica de obstrucción al vaciamiento gástrico; enfermedades malignas con compromiso gastrointestinal; y presencia de pancreatitis y fístulas pancreáticas.

En un metaanálisis publicado en el año 2006, cuyo objetivo fue evaluar ventajas y desventajas de ambas rutas de alimentación, transpilórica y gástrica, en recién nacidos pretérmino, la estrategia de búsqueda incluyó Medline, Embase y registro de ensayos clínicos controlados (ECC) de Cochrane. Los criterios de selección fueron: ECC que compararan alimentación transpilórica versus gástrica. Se encontraron 8 ECC y los resultados más importantes indicaron que no hubo diferencias en alza de peso, crecimiento y circunferencia craneana, pero la alimentación transpilórica se asoció a efectos adversos gastrointestinales, con un riesgo relativo de 1,45 (95% intervalo de confianza (IC) 1,05-2,09) para enterocolitis necrotizante (ECN), perforación, aspiración y neumonía. Además hubo alguna evidencia de aumento de la mortalidad, con riesgo relativo 2,46 (95% IC, 1,36-4,46). En conclusión, no se encontró evidencia de beneficios y sí de efectos adversos, por lo tanto no se recomienda efectuar alimentación transpilórica en recién nacidos de pretérmino (Transpiloric vs. Gastric tube feeding for preterm infants. Metaanálisis. Mc Gurie W, Mc Ewan P. The Cochrane Library, 2006).

En una revisión sistemática publicada en 2003, en la que se evaluó el impacto de la alimentación enteral gástrica versus post-pilórica en pacientes críticos, las variables de desenlace fueron la incidencia de neumonía, ingesta calórica, estadía en UCI y mortalidad; las bases de datos utilizadas fueron Medline, Embase, Healthstar, contactos personales y contacto con expertos. Se encontraron 122 artículos, de los cuales sólo 9 eran ECC y entraron a la revisión sistemática, con 522 pacientes en total, con problemas médicos, neuroquirúrgicos y trauma. En la Tabla VI se resumen los resultados: no se encontraron diferencias significativas al comparar alimentación gástrica versus post-pilórica, en cuanto a incidencia de neumonía, números de días en UCI, ingesta calórica y mortalidad (Gastric versus post-pyloric feeding: a systematic review. Paul E. Marik, Gary P. Zalaga. Critical Care june, 2003 Vol 7 (3): 46-51).

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Tabla VI. Desarrollo de neumonía en pacientes alimentados por vía nasogástrica, comparado con la transpilórica

De lo expuesto se concluye que la nutrición transpilórica no confiere mayor beneficio que la nasogástrica en la infusión continua, pero es de elección en pacientes con alto riesgo de aspiración, con un GR bastante alto, NE 2 - GR B.

Pregunta 5 ¿Cuáles son las indicaciones de la yeyunostomía?

La yeyunostomía está indicada principalmente en pacientes en que se desea reducir el riesgo de aspiración; también en caso de pancreatitis. Se puede realizar por vía endoscópica, laparoscópica y laparotomía abierta. La literatura disponible sobre el uso de esta técnica en niños es escasa, por lo tanto el grado de recomendación también es bajo (NE 3,4 - GR C).

Las complicaciones de la yeyunostomía son: dificultad en la migración y acodamiento de la sonda, distensión abdominal, dolor abdominal, diarrea, necrosis e isquemia intestinal (Rai J, Flint LM, Ferrara JJ. Small bowel necrosis in association with jejunostomy tube feedings. Am Surg1996; 62:1050-4).

Pregunta 6 ¿Existe mejor tolerancia y crecimiento con la administración de la nutrición de forma continua o intermitente?

Esta pregunta surge a diario en la práctica clínica. Ambas modalidades tienen ventajas y desventajas. Las ventajas de la alimentación enteral intermitente son: que es más semejante a la alimentación normal, no requiere bomba de infusión y permite mayor movilidad del paciente; las desventajas son: que incrementa el riesgo de aspiración y se debe utilizar con precaución frente a condiciones de limitación del aporte de volumen. Por su parte, la alimentación enteral continua es mejor tolerada por los pacientes críticos, permite mejor absorción de nutrientes y se puede utilizar en nutrición nocturna, sin interrumpir la ingesta oral; entre sus desventajas, idealmente requiere bomba de infusión, el paciente debe estar conectado permanentemente al equipo y tiene mayor riesgo de contaminación.

En un estudio clínico controlado aleatorio, efectuado en tres unidades neonatales, en prematuros de 24 a 29 semanas con peso menor de 1200 g, se comparó el resultado de tres tipos de alimentación: nasogástrica intermitente, nasogástrica continua y orogástrica intermitente. Se encontró que los objetivos nutricionales se obtuvieron más rápido con la nasogástrica continua y el crecimiento y ganancia de peso fueron mayores en los recién nacidos de muy bajo peso, es decir, de menos de 850 g (Dsilna A, Christensson K, et al. Continuous feeding promotes gastrointestinal tolerance and growth in very low birth weigth infants. J Pediatr 2005; 147 (1): 43-9).

En otro estudio clínico controlado aleatorio, 45 niños hospitalizados en UCI se dividieron en dos grupos iguales en cuanto a mortalidad, edad, peso, sexo diagnóstico, uso de medicamentos, volumen y fórmula, y se comparó el resultado de dos modalidades de alimentación: nasogástrica continua y nasogástrica intermitente. A diferencia del estudio anterior, en éste no hubo diferencias significativas en el número de deposiciones ni en la frecuencia de diarrea y vómito, pero los propios autores reconocen que el tamaño muestral fue crítico (Horn D, Chaboyer W. Gastric feeding in critically ill children: a randomized controlled trial. Am J Crit Care2003; 12 (5): 451-8).

Como conclusión, en los recién nacidos prematuros de 24 a 29 semanas, los objetivos nutricionales y de crecimiento se alcanzan más rápidamente con la nutrición nasogástrica continua, en comparación con la técnica nasogástrica intermitente, mientras que en los niños mayores no hay diferencias estadísticamente significativas (NE 2 - GR B).

Ventajas y desventajas de diferentes materiales para el manejo de la nutrición enteral

Las sondas que se utilizan en la alimentación enteral pueden ser de látex, silcolatex o silastic, poliuretano o silicona. Cada uno de ellos tiene diferentes características en cuanto a riesgo de fistulización, dermatitis química, transparencia, rigidez por cristalización, elasticidad, síndrome de Buried Bumper, infecciones micóticas (Cándida) eritema periostomal, fascitis necrotizante, obstrucción, costo y disponibilidad.

En la Fig. 2 se muestra una complicación grave de una gastrostomía, que es la fascitis necrotizante.

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Figura 2. Fascitis necrotizante como complicación grave de una gastrostomía

En la Fig. 3 se observa un botón que se incrustó en la mucosa gástrica, complicación conocida como síndrome de Buried Bumper.

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Figura 3. Síndrome de Buried Bumper

En la ecografía de la Fig. 4 se observa el botón inserto en la pared abdominal; y en la Fig. 5 se ve claramente el botón totalmente incorporado a la pared, con el orificio permeable.

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Figura 4. Botón inserto en la pared abdominal

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Figura 5. Botón incorporado a la pared abdominal, orificio permeable

Es importante señalar que la medicina basada en la evidencia ayuda a tomar mejores decisiones, pero no se debe olvidar que es solamente una herramienta de apoyo para el elemento principal, que es el juicio clínico basado en la evaluación del paciente.