Principios básicos

Antiguamente, la presencia de un tumor de células gigantes era sinónimo de amputación. Hoy, los principios básicos del tratamiento son los siguientes:

• conservar la extremidad;
• eliminar el tumor;
• no desestabilizar el área, para lograr un buen resultado posterior;
• en cuanto a la ventana ósea, se debe tener cuidado de no producir una fractura y de no hacer grandes reconstrucciones óseas, aunque la resección significa necesariamente una reconstrucción.

En la figura 1 se ve un tumor en etapa III de la clasificación de Campanacci, con destrucción de la epífisis, por lo que no se va hacer un curetaje, sino una resección tumoral completa guiada por la TC y la RM. Posteriormente, se rellenará el sitio de la resección.

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Figura 1. Radiografía de rodilla, tumor en etapa III.

Tratamiento

El tratamiento es quirúrgico. Se puede realizar curetaje, resección, amputación primaria o secundaria, o desarticulación en los casos más graves.

Curetaje
Es un tratamiento intralesional. Con este procedimiento se dejan células tumorales, por lo que se necesita una terapia de adyuvancia y es preciso contar con una gran ventana ósea, para poder introducirse en el tumor y visualizar toda la epífisis. El curetaje debe ser prolijo y lo más amplio posible, hasta que no queden rastros macrosocópicos del tumor, porque se está trabajando con un paciente que tiene isquemia. A continuación se hace un fresado de la cavidad y se cauteriza el lecho.

La siguiente secuencia de imágenes ilustra el procedimiento quirúrgico. Se abre una ventana ósea; se ve la epífisis distal y el material (cucharilla); se saca todo el tumor hasta que se vea todo limpio y luego se realiza un fresado de la cavidad, procedimiento que elimina las células tumorales que quedan en las espículas óseas, en las crestas del hueso. El fresado se efectúa en distintas direcciones. Después del fresado se lava de nuevo y el lecho queda relativamente limpio. Se aspira y se verifica que las criptas estén limpias; luego se aplica un electrocauterio de punta fina o larga y se llega a las zonas que la fresa no alcanza, para cauterizar todo el lecho hasta que la zona queda quemada. A continuación se realiza un nuevo curetaje de la zona (Figuras 2 a 9).

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Figuras 2 a 9. Secuencia de curetaje.

Adyuvancia
Este tipo de tumor tiende a recidivar, pero, con el concepto de adyuvancia, ha disminuido el porcentaje de recidivas. Este procedimiento elimina los focos residuales de tumor y trata las crestas óseas mediante un efecto térmico (que se puede obtener por calor o por frío) o un efecto químico agregado, con lo que se obtiene una necrosis tumoral agregada.

En resumen, al efecto del curetaje y del fresado se agrega una electrocauterización o una crioterapia que induce una necrosis tumoral agregada, que es lo que se define como adyuvancia. Su propósito es disminuir las recidivas a menos de 50%, con un tratamiento menos agresivo que la resección.

Los elementos que se emplean para la adyuvancia son: el fenol, que tiene el inconveniente de que daña las partes blandas y produce necrosis de la piel y los músculos; el nitrógeno líquido, con el que también se debe tener cuidado; el láser carbónico; el peróxido de hidrógeno; y el cemento quirúrgico, que es el que utilizamos nosotros por sus propiedades especiales.

El curetaje consiste en cauterizar el lecho y colocar el cemento óseo, aunque también se puede utilizar el injerto biológico.

Características del cemento quirúrgico
Agrega una necrosis ósea de 1 mm y da una estabilidad inmediata, por lo que no es necesario agregar osteosíntesis ni otros elementos. También permite una detección temprana de la recidiva. Si se coloca hueso, no se ve ninguna interfase entre el injerto óseo y el hueso propio, de modo que la recidiva no se pesquisa hasta que se produce una lesión clínica tardía. En cambio, con el cemento óseo se produce normalmente una radiolucidez de alrededor de 1 mm. Cuando ésta sobrepasa los 5 mm, se cataloga de recidiva y se procede a efectuar una biopsia y un nuevo curetaje o una resección. Otra característica del cemento es que se puede repetir la cementación.

La siguiente secuencia de imágenes muestra la preparación del cemento, cómo se coloca y comprime una vez realizada la ventana ósea y la imagen de radiolucidez que origina la zona cementada (Figuras 10 a 13).

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Figuras 10 a 13. Colocación de cemento quirúrgico e imagen radiográfica posterior.

La radioterapia se utiliza sólo en lesiones inaccesibles. Como tratamiento, es de uso excepcional, aunque algunos radioterapeutas la preconizan. Yo recomiendo usarla como radioterapia convencional en algunos sitios inaccesibles.

Recidiva
Con el curetaje simple se produce alrededor de 50% a 70% de recidiva; cuando se agrega adyuvancia, la recidiva disminuye a menos de 20%. Por ejemplo, con fenol, crio o termoterapia, baja a menos de 10%; incluso, los últimos estudios muestran una recidiva de alrededor de 5% con crioterapia. La resección da una recidiva inferior a 10%.

Resección
Se debe realizar con criterio oncológico, lo que significa que la resección debe tener borde libre y sin tumor, pero esto obliga a ejecutar una gran reconstrucción. La siguiente es una pieza resecada en la que se ve un borde bastante amplio, para mayor seguridad (Figuras 14 y 15).

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Figura 14. Muestra macroscópica de pieza resecada.

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Figura 15. Radiografía A-P de pieza resecada.

Si el hueso es dispensable, como el caso de la ulna distal, no es obligatorio reconstruir; así, si el tumor es muy grande, se puede eliminar todo en una sola intervención, con poca limitación funcional, escasa morbilidad secundaria y un tiempo operatorio mucho más corto; habitualmente, si una resección dura dos horas y media, con la sustitución se alarga a cuatro horas.

Reconstrucción
Para la reconstrucción se utiliza aloinjerto estructural y prótesis de reconstrucción. Antes se usaba más la artrodesis, porque no había posibilidad de utilizar aloinjertos y las prótesis eran prácticamente inalcanzables. La artrodesis es de bajo costo para el paciente, pero éste debe aceptar que su articulación no va a quedar funcional.

Complicaciones
Los aloinjertos y las prótesis tienen alrededor de 50% de complicaciones. Con la prótesis, la recuperación es más rápida que con el aloinjerto, pero la prótesis de reconstrucción tiene una sobrevida limitada.

Técnica
Se toma la biopsia, se elimina el tumor, se hace el curetaje y se toma muestra del canal distal y proximal, para ver si hay tumor. Se revisa el lecho y los elementos vasculares. Luego se coloca el material de osteosíntesis y se reconstruye y sutura la rodilla. Todo el procedimiento dura alrededor de dos horas y media. En la figura 16 se ve el control radiográfico realizado después del procedimiento descrito.

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Figura 16. Resultado radiográfico de una técnica de reconstrucción.

Metástasis
La resección de las metástasis no modifica el pronóstico. Es más probable que el paciente fallezca por una insuficiencia respiratoria que por una metástasis.