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← vista completaPublicado el 1 de agosto de 2003 | http://doi.org/10.5867/medwave.2003.07.3292
Conductas diagnósticas y terapéuticas en lesiones pseudotumorales no clásicas
Diagnostic and therapeutic approach in pseudo-tumoral non classic lesions
Resumen
Este texto completo es la transcripción editada y revisada de una conferencia dictada en el curso Lesiones Tumorales y Pseudotumorales del Sistema Musculoesquelético, organizado en Santiago por el Departamento de Ortopedia y Traumatología de la Universidad de Chile del 12 al 16 de mayo de 2003.
Director: Dr. Miguel Sepulveda H.
Frente a un paciente con una lesión ósea de causa no clara, siempre se debe usar el sistema global, que incluye el cuadro clínico (en especial examen físico), imagenología (radiografía local y de tórax, TC y RM) y anatomía patológica (biopsia), para su estudio y diagnóstico.
Vamos a hablar de las infecciones óseas, no en cuanto a su tratamiento como enfermedad, sino desde el punto de vista tumoral.
Osteomielitis aguda (OMA)
El tratamiento de elección de la osteomielitis aguda siempre es quirúrgico, porque es indispensable descomprimir la lesión y después drenar, como cualquier absceso, que en su fisiopatología originan una hiperpresión que se debe aliviar.
Lo más importante es confirmar el diagnóstico de osteomielitis aguda y hacer el diagnóstico diferencial con el sarcoma de Ewing; así, siempre que se intervenga una OMA, se debe tomar una biopsia además del cultivo. Aunque en 99,99% de los casos se va a confirmar la osteomielitis aguda, ese 0,001% restante, que podría corresponder a un sarcoma de Ewing, justifica el procedimiento y el concepto de que el tratamiento de la OMA siempre es quirúrgico.
Osteomielitis crónica (OMC)
En la osteomielitis crónica, el tratamiento de elección es médico, no quirúrgico, y se basa en estudios para determinar el uso de antibióticos y en las curaciones respectivas.
La OMC puede ser quirúrgica en algunas circunstancias: cuando se reagudiza y se transforma en una OMA (OMC reagudizada) o cuando se plantea la posibilidad de que los secuestros u otras lesiones radiológicas sean de origen tumoral, en cuyo caso se puede necesitar desde simples curetajes hasta amputaciones de todo tipo.
Por lo tanto, la OMC es problemática en sus formas crónicas, como la osteomielitis esclerosante de Garré y los abcesos de Brodie, y cuando origina entidades como los secuestros, que pueden ser necrosis óseas o cualquier lesión distinta del tejido normal.
Por lo tanto, en la cirugía de la OMA y la OMC siempre se debe hacer una biopsia, sin olvidar que, aunque se confirme una OMC, siempre existe la posibilidad de que ésta se transforme en un sarcoma.
Tuberculosis (TBC)
El tratamiento de elección de la TBC osteoarticular u osteomuscular es médico, con los esquemas de drogas anti TBC habituales para cualquier localización, a pesar de que todavía hay personas que hacen tratamientos más largos.
Lo más importante es que cuando la localización es osteoarticular y se decide hacer aseo quirúrgico y drenaje, siempre se debe tomar muestra para cultivo corriente y de Koch, además de la biopsia para el estudio histopatológico.
En la localización vertebral, la biopsia se puede tomar por punción, junto con la muestra para cultivo corriente, anaerobios, hongos y Koch. Se pueden realizar curetajes, drenajes, fijaciones y estabilizaciones; lo importante es que, en presencia de una espondilitis o espondilodiscitis TBC, siempre se debe hacer el estudio histopatológico.
Necrosis ósea avascular (NOA)
Se debe investigar la presencia de factores como los corticoides, el alcohol u otros, y orientar al paciente en su manejo.
En cuanto al tratamiento, las cirugías pueden ser mínimas, descompresivas, osteotomías e incluso se puede necesitar endoprótesis. Es importante aclararle al paciente que no es una patología tumoral y, si queda la duda, se debe tomar biopsia de la cabeza femoral o de la zona afectada.
Enfermedad de Paget
El tratamiento médico se hace con calcitonina y difosfonatos. La primera fue el boom en algún momento, pero actualmente está muy desacreditada e incluso se eliminó la vía intramuscular y queda sólo la vía intranasal.
Con los difosfonatos pasó lo mismo. Estos compuestos existen desde hace años, pero los nuevos son 500 veces más potentes que los más antiguos, como el decadronato; algunos estudios aleatorios y doble ciego demostrarían alguna utilidad, pero ella no está demostrada en forma fehaciente y aunque el dolor disminuiría con un tratamiento de al menos seis meses, habría que calcular el costo.
Hay unos ocho difosfonatos diferentes, de los cuales en Chile se encuentran cuatro: dos de ellos están desprestigiados y los otros dos se usan en la enfermedad de Paget, aunque en calidad sólo de apoyo, dada su fisiopatología. También se usan en otras patologías.
Entre los antiinflamatorios, el de mejor respuesta contra el dolor es la indometacina, lo que sí se ha comprobado con trabajos doble ciego y metaanálisis.
Estos pacientes se intervienen por varias razones. En primer lugar, para realizar biopsias, ya que el diagnóstico diferencial es con metástasis de cáncer de próstata, que a veces da lesiones sospechosas; la biopsia es el tratamiento quirúrgico y a la vez, permite confirmar el diagnóstico o descartar la patología tumoral.
También se opera para tratar las fracturas y, por otra parte, cabe recordar que, cuando la enfermedad de Paget produce dolor, se debe sospechar una sarcomatización, ya que generalmente esta enfermedad es asintomática.
Gota y artropatías por cristales
El diagnóstico se basa en tres pilares: el cuadro clínico, la radiología y el estudio del líquido articular obtenido por punción, que debe ser informado en forma precoz para evitar que se pierda.
El tratamiento es médico, sintomático y depende de la etapa. La colchicina, muy utilizada en la etapa aguda, fue desplazada violentamente del tratamiento, pero ahora último se está volviendo a usar en casos precisos, sobre todo en la gota aguda.
Además, se usan los antiinflamatorios, aunque más bien por su efecto analgésico, y los uricosúricos, que son fundamentales para aumentar la excreción de ácido úrico por la orina, ya que, en la gota, el paciente no logra realizar bien este proceso.
En el tratamiento quirúrgico, cuando se trata de grandes articulaciones, se usa la artroscopía para tomar muestras, descomprimir y lavar, recordando que cada vez que se abra una articulación se debe tomar un cultivo.
Cuando estas patologías son muy importantes y se vuelven artrósicas, sobre todo en cadera o rodilla, se debe ofrecer una prótesis.
Condrocalcinosis
El tratamiento es igual que en cualquier artropatía por cristales. El cuadro clínico es de un paciente que presenta dolor poliarticular o monoarticular; la radiografía muestra una calcificación en la articulación y si hay líquido en ésta, se pueden tomar muestras para estudio citoquímico, citológico, bacteriológico y de cristales.
El tratamiento médico es sintomático, con antiinflamatorios. Esta patología es menos frecuente en incidencia, pero de todos modos se podría llegar a colocar endoprótesis.
El tratamiento quirúrgico es distinto cuando se trata de pequeñas articulaciones, pero en general se debe realizar un diagnóstico y ofrecer la mejor alternativa.
Infarto óseo
Siempre que un infarto óseo empiece a doler, se debe sacar. El infarto óseo se puede observar, controlar, manejar, pero, cuando empieza a doler, se debe sospechar la posibilidad de una sarcomatización y, si se comprueba, es preciso resecar la zona.
Osteoporosis
En la osteoporosis se utilizan medidas generales como movilización, reemplazo hormonal, calcitonina, calcio, etc., aunque es probable que no exista ningún factor importante en su tratamiento médico.
El tratamiento quirúrgico de la osteoporosis, cuando es de localización vertebral, es con biopsia y estabilización para algunas fracturas, y endoprótesis para otras.
Hiperparatiroidismo
En el tratamiento del tumor pardo se debe tratar la causa; cuando se resecan las lesiones de las paratiroides, mejoran todas las lesiones óseas en forma impresionante, en un período no mayor de 30 días.
Se debe hacer biopsia cuando se sospecha una lesión y estabilizar las fracturas establecidas o inminentes. La cirugía es para tratar la causa más que la lesión ósea.
Cuando es secundario, se debe tratar la insuficiencia renal o buscar otros factores antes de intervenir directamente el tumor.
Lo que se hace en la práctica es la biopsia, que tiene gran valor en el diagnóstico diferencial con el tumor de células gigantes.
