Resumen

Dr. Sergio Gálvez, presidente de la Sociedad de Medicina Intensiva
Dr. Ignacio Astorga, Ministerio de Salud
Dr. Heriberto Pérez, director de IST, Viña del Mar
Dr. Leonardo Ristori, director del Servicio de Urgencia de la Asistencia Pública y responsable directo del principal SAMU de Chile
Profesor David Shatz, Profesor Asociado de Cirugía, Trauma y Cuidados Intensivos Quirúrgicos de la Universidad de Miami
Dr. Mauricio Lynn, Profesor Asistente de la Universidad de Miami
Dr. Carlos Gómez, coordinador de la mesa redonda

Coordinador: En este momento, el Dr. Astorga es la autoridad del Ministerio de Salud responsable del desarrollo del sistema descrito por el Dr. Gálvez y por el Dr. Martínez, quien mostró la visión más amplia de un país con más experiencia y más camino recorrido, como es el caso de Francia.

Dr Astorga: Quiero agradecer esta invitación y exponer la visión y el trabajo del Ministerio de Salud en la red de urgencia. Debo destacar que el Dr. Gálvez hizo una presentación bastante ecuánime, ya que quienes trabajan en establecimientos públicos perciben a diario un exceso de trabajo, un exceso en las demandas y algunas limitaciones en los elementos disponibles para desarrollar las tareas, a pesar de lo cual, en los últimos años hemos avanzado sustancialmente en lograr una visión de conjunto de la dirección que debe imprimirse a la red de urgencia.

En una lámina que presentó el Dr. Gálvez se ve un esquema muy simple que resume nuestra visión del tema y apunta hacia dónde estamos orientando nuestras acciones. Como modelo de atención, en nuestro país el sistema público se encarga de 50%, aproximadamente, de las prestaciones ambulatorias, que son más electivas, y de 80%, aproximadamente, de las prestaciones hospitalarias o de mayor complejidad. En esta perspectiva, el sistema público pasa a ser un proveedor privilegiado.

La comunidad tiene acceso a dos tipos de atención:

• Atención electiva, que puede ser de atención primaria, especialidad u hospitalización.
• Atención de urgencia.

Para esta última se ha conformado la red de urgencia con todos sus componentes: los SAPU, el SAMU y la atención primaria, que pueden ser la puerta de entrada, las unidades de emergencia hospitalarias, la hospitalización de urgencia y las unidades de pacientes críticos. En muchos de estos casos, como ocurre en la unidad de pacientes críticos, la hospitalización y las unidades de emergencia, hay vasos comunicantes con todos los componentes electivos.

En esta perspectiva, el diagnóstico es que, efectivamente, a nivel nacional hay insuficiencias en varios aspectos. La red SAMU todavía es insuficiente, aunque tal como lo señaló el Dr. Gálvez, este año se pretende ampliarla a todas las regiones del país. En los últimos años, esta red estaba concentrada en las regiones quinta, metropolitana y octava; hoy han comenzado a funcionar las primeras fases en la séptima región en Talca, en la novena región en Temuco y en la tercera región, donde hasta hace poco tiempo atrás ni siquiera existía el número telefónico de emergencia de ambulancias 131, que permite que, cuando alguien tiene una emergencia, al menos se le puedan indicar los pasos que debe seguir.

Esta ha sido nuestra prioridad durante este tiempo, y deriva de un modelo bastante acotado, pero, aunque se llame SAMU, no es el SAMU francés ni es el 911 estadounidense, es un modelo de atención prehospitalaria chileno, un diseño que ha tomado distintos elementos de los sistemas existentes y los ha adaptado a la situación nacional, tanto en epidemiología como en disponibilidad de recursos. Así es como se arman los modelos de atención: los modelos externos son referentes para chequear y verificar, pero cuando se comienzan a aplicar en un país se deben identificar los elementos reales con los que se puede trabajar.

Otro aspecto que se ha trabajado desde el año pasado es el de las camas críticas. Éstas se han duplicado en la última década y en algunos casos se han triplicado, como es el caso de las camas intermedias, que casi no existían y ahora se han implementado, pero la demanda también ha crecido mucho debido al envejecimiento de la población (todos los años los grupos de mayor edad crecen en un 5%) y al desarrollo de la medicina de alta complejidad. Hace diez años la cantidad de intervenciones neuroquirúrgicas, cardioquirúrgicas y de trasplante era mínima, pero el desarrollo de la medicina en nuestra era ha significado un aumento de las prestaciones complejas, lo que trae una gran necesidad de apoyo en el tema de las camas críticas.

El modelo SAPU, para muchos bien conocido, dice relación con el fortalecimiento de la atención primaria. La intención es incrementar el número de SAPU con el objeto de acercar la atención de urgencia a la población.

Lo que aún tiene un menor desarrollo conceptual es el tema de la unidad de emergencia, cuyo gran problema es que está copada en 80% con prestaciones de morbilidad general. Muchos piensan que esta gran demanda disminuiría si se potenciara adecuadamente la atención primaria, pero el año pasado se incrementó la producción de la atención primaria en más de 20%, a pesar de lo cual las consultas en las unidades de emergencia siguieron creciendo, es decir, no es un tema de sustitución, no se trata de invertir dinero en una parte y sacarlo de la otra. Probablemente, hay dos grupos de población distintos y hay un grupo que efectivamente va a ambos lados.

El gran tema de preocupación para este año y los que vienen es el de la hospitalización de urgencia, que es el problema que tienen los grandes centros de atención de urgencia, los que se ven forzados a convertirse en pequeños hospitales, porque no hay un drenaje suficiente de los pacientes que necesitan hospitalización hacia los servicios clínicos. Esto se ha planteado como parte de los problemas de la red interna, es decir, hay problemas de coordinación en las redes territoriales de distintos hospitales, pero también hay problemas de coordinación y de continuidad de la atención de los pacientes dentro de los hospitales, especialmente en los más complejos.

Para este año se ha configurado el formato de un programa que tiene un conjunto de indicadores de eficiencia, eficacia, calidad y economía que nos van a permitir tener una percepción mucho más exacta del estado de la red de urgencia y de las acciones específicas que se deben llevar a cabo para mejorar sus condiciones.

Moderador: Dr. Ristori, me gustaría que nos contara cuáles son hoy los problemas reales de este modelo teórico que hemos escuchado.

Dr. Ristori: Los problemas son de tipo operativo y de tipo financiero. Un problema importante es que, si bien partimos en forma embrionaria, tuvimos un crecimiento muy rápido y nos hicimos pronto muy populares, y hoy la demanda de atención prehospitalaria hacia nuestro sistema es muy alta, de manera que tenemos una necesidad urgente de crecimiento en la región metropolitana, dentro de la cual hay varias zonas que no cubrimos, especialmente las ubicadas a la entrada de Santiago como Buin, Curacaví, Talagante, Melipilla y Til-Til, y algunas zonas de la propia ciudad, como el sector de Lo Espejo, Nuñoa, Peñalolén, Vitacura alto y Lo Barnechea.

Desde el punto de vista financiero, se necesita aumentar la planta de personal y el número de móviles para lograr la cobertura metropolitana.

Otro problema es la educación a la ciudadanía, tal como lo expuso el Dr. Martínez, que debe aprender el concepto de alarma, ya que no podemos saber lo que está pasando si no nos lo comunican, ni tampoco podemos hacer lo suficiente si la alarma no es temprana. No es raro que cuando una persona tiene un infarto los que presencian el episodio llamen a un pariente o acudan al vecino y pierdan 20 minutos o más antes de contactarse con un centro y luego responsabilicen a los médicos del mal resultado. Los tiempos de llegada en nuestros móviles de avanzada tienen una media de siete minutos, es decir, llegamos bastante rápido al lugar que nos solicita, pero muchas veces ya ha pasado media hora o una hora antes de que nos informen. Pienso que hace falta una campaña educativa que de alguna manera enseñe a la población a usar bien los sistemas de atención prehospitalaria.

Por último, otro conflicto se produce al llegar con el paciente al servicio de urgencia, donde puede haber una demora de otros 25 minutos en recibirlo, es decir, todo lo que se ha ganado en lograr un desplazamiento rápido, en hacer una buena estabilización en terreno y en llevar al paciente a un nivel mejor, se pierde esperando que lo reciban, porque el servicio de urgencia está atochado y sin capacidad de recepción.

Esta es la situación que se presenta hoy día.

Moderador: El Dr. Lynn nos mostrará algunas experiencias personales y nos dará algunas recomendaciones basadas en su difícil desempeño en Israel, donde, como sabemos, la situación del trauma es muy complicada.

Dr. Lynn: Yo trabajé hasta hace dos años como jefe de la unidad de trauma de los militares en Israel y allí existe un desacuerdo tradicional con el SAMU de París, porque no estamos de acuerdo con tratar al paciente fuera del hospital. En Israel la filosofía es que se debe tomar al paciente y llevarlo rápidamente al hospital, de modo que instruimos a los médicos militares y a los paramédicos civiles que hagan lo menos posible en el lugar del accidente, tomen al paciente y lo lleven al hospital lo más pronto y rápido posible.

El análisis de la experiencia de dos incidentes masivos que ocurrieron en 1997 permite ver cómo funciona el sistema prehospitalario cuando se cuenta con personal bien capacitado y cómo deben funcionar los sistemas cuando hay un número masivo de víctimas.

En abril del año 1997, a las 3:10 de la tarde, estallaron tres bombas consecutivas en el mismo lugar de Jerusalén, en una calle transitada por muchas personas porque era un paseo peatonal, y hubo 217 víctimas. Diez minutos después comenzó la evacuación de la primera víctima y a los 27 minutos se había evacuado a la última, o sea, en 27 minutos se evacuaron 217 víctimas. Teníamos cinco ambulancias móviles con UTI muy avanzadas, pero lo más importante fueron las 37 ambulancias con apoyo vital básico, tipo minivan, que transportaban a los pacientes al hospital. Además, había una unidad para un número masivo de víctimas, que se despliega en el lugar de los hechos pero casi nunca se utiliza, porque la evacuación es muy rápida. Había seis médicos, 11 paramédicos y 150 auxiliares en el lugar.

Durante la atención de cada paciente se efectuaba el ISS y se determinaba a qué hospital se destinaba. El nivel uno de trauma estaba en Hadasa, y había varios centros de nivel dos. Los pacientes que tenían ISS muy alto fueron enviados en menos de una hora a un sistema de trauma nivel uno. Esto significa que la selección prehospitalario permitió no sólo evacuar muy rápido a los pacientes, sino también llevarlos al lugar que correspondía.

En Julio de 1997 hubo 193 víctimas de una bomba en un mercado de Jerusalén. La explosión se produjo a la 1:12; cuatro minutos después se evacuó a la primera víctima y en menos de una hora habían llegado todas a los hospitales. La fuerza de trabajo que se usó en el sector prehospitalario fue de 30 ambulancias básicas y lo más importante, en cuanto al personal, fueron los paramédicos. Los médicos tuvieron muy poco impacto en el cuidado de los pacientes. Mientras más alto era el ISS de los pacientes más rápido se evacuaban; demoraban menos de una hora en llegar hasta el centro de trauma nivel 1, que era el que les correspondía.

Para concluir, quisiera señalar que el sistema de SAMU podría ser útil para propósitos médicos, es decir para infarto, muerte súbita y arritmias cardíacas, excepto el caso del paro cardíaco con fibrilación ventricular que no da tiempo para llevar al paciente al hospital, pero en el caso del trauma pensamos que no hay que tratar al paciente en el lugar del accidente, y nosotros estamos en completo desacuerdo con el sistema de atención del SAMU.

Dr. Gálvez: Estamos hablando de dos problemas distintos, porque nuestro país tiene una estructura sanitaria que todavía no responde a algunas exigencias básicas, de modo que estamos hablando de niveles muy diferentes. Cuando hablamos de las víctimas de un trauma masivo como el que se vivió en Israel no estamos asumiendo la situación nacional de Chile. Debemos recordar que hoy existe un problema de organización, y creo que lo fundamental es lo que señaló el Dr. Martínez: más importante que lo que nos demoramos en correr es cómo nos organizamos. Creo que no se debe centrar la discusión solamente en el sistema de medicina prehospitalaria, porque esta es una cadena que debe estar bien ensamblada y, como lo ha mencionado el Dr. Ristori, por muy rápido que llegue el paciente al centro hospitalario, si el servicio de urgencia no cuenta con los medios apropiados o no está suficientemente calificado para resolver el problema de las víctimas, todo el trabajo que pueda haber hecho el sistema prehospitalario se pierde.

Además, están llegando víctimas muy graves a un sistema que tiene un “cuello de botella”; en el caso de Chile son los tratamientos intensivas, así que no veo cuál sería el objeto de acelerar el proceso. Creo que debemos atacar el problema desde los distintos niveles y ensamblar la organización de tal manera que se pueda obtener un beneficio concreto. En definitiva, creo que esto no es una exposición profrancesa o proestadounidense, sino que es una forma de conocer distintos elementos para desarrollar una organización que permita que los distintos niveles funcionen cuando se necesiten, en la forma apropiada.

Dr Pérez: Yo creo que colocar y confrontar dos sistemas, el SAMU francés y el 0911 es una discusión innecesaria, pues probablemente se analizan aspectos distintos y no se tiene una visión global de lo que es la medicina prehospitalaria. Ochenta por ciento de nuestra casuística es patología médica, y sólo 20% deriva de emergencias y traumas. Tenemos la ventaja de haber nacido después de la era del 0911 y del sistema francés, y, por lo tanto, tenemos una visión muy crítica de sus aciertos y errores, y, desde luego, queremos evitar cometer estos últimos.

Estoy de acuerdo con el conferencista anterior en que, en el caso de la emergencia extrema en trauma, el mejor lugar para el paciente es dentro del hospital, pero 80% de nuestros casos son patología médica y cuando se trata un estado asmático en domicilio o un síndrome convulsivo, o una FA, puedo y debo asistir al paciente en el lugar y darle una asistencia médica avanzada si tengo los recursos; la situación es distinta si manejo a un paciente politraumatizado, que es el caso de un accidente con múltiples víctimas, ya que la dinámica es distinta.

Hemos tenido varias experiencias con accidentes con múltiples víctimas. Una de las más importantes fue la caída de la pasarela en Valparaíso, en el Año Nuevo de 1999. La noche de Año Nuevo, a las 12 de la noche, se cayó una pasarela en una avenida que une Valparaíso con Viña del Mar y se produjeron 100 víctimas. El sistema respondió con 26 ambulancias en el lugar, seis médicos y 50 personas más entre enfermeros, paramédicos y conductores, y se integró una acción entre los hospitales Gustavo Fricke, con 600 camas, y el Hospital Van Buren, con 700-900 camas. En el lugar había dos sistemas prehospitalarios funcionando separados por una estructura metálica. ¿Qué acciones médicas invasivas se hicieron en el lugar? Solamente intubación endotraqueal en los pacientes extremos y colocación de un tubo pleural en un paciente con enfisema subcutáneo y neumotórax con tensión grave. El resto fueron medidas básicas de estabilización y evacuación rápida. Los pacientes fueron distribuidos en 10 hospitales; los pacientes críticos fueron llevados a los hospitales de alta resolución y los pacientes menos críticos a los de menor resolución, de modo que la dinámica que se definió en ese momento se parece mucho a la experiencia que se vivió con la bomba en Jerusalén.

Lo que nos interesa es definir la participación médica en un sistema prehospitalario que no es un sistema francés ni tampoco un 911, sino que está adaptado a nuestra realidad, como consecuencia de una larga discusión y de un consenso que ha dirigido el Ministerio de Salud. Defendemos la participación médica, fundamentalmente, en los aspectos siguientes:

• En la dirección y gestión del sistema. Hasta el año 1993, no había ninguna participación médica en las medidas prehospitalarias y el sistema funcionó durante cien años sin ningún cambio; desde que se incorporó la dirección médica la medicina prehospitalaria ha tenido un valor agregado que ha permitido mejorar el sistema.
• En la reglamentación. Mientras más pobre y menos recursos tenga el país, más importante es la regulación, porque hay que discriminar, priorizar y administrar la pobreza, y esto se debe hacer con bases técnicas y éticas. Si no hay que elegir y sobran los recursos, no es necesaria la regulación y se puede mandar el mismo recurso a todas las instancias.
• En la docencia e investigación: los médicos tenemos las herramientas para hacer la docencia y los protocolos de investigación necesarios para mejorar el sistema.
• En la intervención en el lugar: no es necesaria en todos los casos. La intervención médica no se hace en más de 15%, definido por la regulación, por lo tanto hay un alto porcentaje de medidas que pueden resolver los paramédicos y enfermeras. La intervención es mayor en accidentes con múltiples víctimas, emergencias complejas y casos individuales de emergencias médicas.
• En el traslado interhospitalario de pacientes críticos. Esto también debe estar a cargo de una instancia médica.

Insisto en que confrontar dos sistemas no es lo preciso y tenemos la ventaja de ir detrás de la experiencia del 911 y del SAMU francés para ir corrigiendo sus errores.

Dr Shatz: Los problemas en Chile son similares a los que tuvimos en los Estados Unidos, donde creíamos que el sistema era muy bueno, pero tenía defectos. Se han hecho varios comentarios acerca de la sobrecarga de los hospitales y de los problemas que se generan en el sistema vial, y nosotros tenemos los mismos problemas.

Nuestro sistema de salud ha ido declinando en los últimos años, porque nuestro gobierno ha ido llevando todo hacia las HMO (salud administrada) y la mayor parte de las personas ya no pueden consultar a su médico de cabecera, y si tienen algún problema consiguen hora para dos semanas después, entonces la alternativa es ir al hospital de urgencia; por eso, nuestro sistema de urgencia y nuestro sistema de SAMU están muy sobrecargados con personas que los utilizan indebidamente. Tenemos cientos de miles de llamados al año, pero transportamos sólo a 40% de los casos, porque el otro 60% no necesita que lo transporten y es un abuso del sistema.

Tenemos un sistema muy rápido de transporte, con tiempo de despacho y llegada de 4 minutos y llegada al hospital en 30 a 40 minutos desde el sitio del suceso, y en algunos casos hemos aplicado elementos de manejo agudo y de manejo crítico en terreno. Tenemos un centro de trauma donde impera la filosofía de llevar al paciente rápidamente, pero también hemos hecho un manejo descentralizado de los problemas médicos; por ejemplo, no se puede dar un trombolítico a un accidente vascular hemorrágico, pero hemos identificado los hospitales de la región que tienen neurólogo de llamada y TAC disponible en forma inmediata, y los pacientes con accidentes vasculares se transportan a esos hospitales y ahí son atendidos.

También se hizo un comentario sobre la educación de la población. Éste es un gran problema, sobre todo en el tema de los accidentes vasculares encefálicos, porque la llamada casi siempre llega muy tarde, hasta dos horas después de ocurrido el episodio.

En cambio, hemos tenido mucho éxito al tratar con trombolíticos los infartos agudos de miocardio. Ahora disponemos de 57 unidades de rescate y 900 paramédicos en el departamento en que yo trabajo, pero comenzamos con un móvil con tres equipos de paramédicos capacitados para leer los trazados de ECG en terreno. También tuvimos que capacitar a los médicos de urgencia de los hospitales, pero con el tiempo fuimos capaces de dotar a todos los paramédicos, a casi todas las unidades móviles y a todos los sistemas de urgencias hospitalarios, de manera que los pacientes con un infarto de miocardio reciben en terreno un trombolítico de acción corta (con vida media de 30 minutos) que exige una segunda dosis 30 minutos después. Nuestro sistema de transporte es muy rápido, pero, como el box de urgencia está tan sobrecargado, pueden pasar otros 40 minutos antes de que al paciente lo vea el médico, incluso en el caso de un infarto; por eso se decidió administrar en terreno las dos dosis de trombolítico, con lo cual hemos tenido un enorme éxito en cuanto a disminuir la mortalidad en forma significativa, pero se necesita mucha educación y personal bien capacitado.

Si se compara el sistema público con el privado, hay algunos temas pendientes, pero tenemos muy buena formación y no tenemos el problema de la jurisdicción financiera. También se pueden asignar recursos y, si una unidad está ocupada, se puede enviar al paciente a otro territorio.

Por otra parte, todo paramédico es bombero y viceversa, lo que significa que en un accidente de tránsito o un incendio los bomberos saben qué hacer y pueden realizar cuidados de emergencia. También tenemos un sistema de despacho, de modo que, cuando se recibe el llamado, el personal sigue un algoritmo preconfigurado para evaluar la gravedad del problema; si es de baja gravedad, se manda un sistema bomberil, algunos de los cuales tienen incluso apoyo vital, y si es más grave, se mandan equipos más avanzados, de distinta complejidad. Yo soy director médico de ese departamento y no mandamos médicos a terreno salvo en casos excepcionales, porque sale caro y es innecesario; incluso algunos estudios han demostrado que los médicos retardan el proceso, porque quieren actuar en terreno y demoran el traslado al hospital. Sin embargo, tenemos protocolos escritos para los paramédicos, que tienen un muy buen entrenamiento, y en ellos se establece que si se requieren medidas avanzadas los médicos deben participar activamente.

Los problemas que ustedes están enfrentando no son únicos y quiero felicitarlos por lo que han hecho en tan corto tiempo.

Dr. Gálvez: Creo que lo que se ha expuesto es crítico. Debemos tener un sistema integrado, con protocolos clínicos transversales, es decir, que no solamente se refieran al proceso de atención prehospitalaria, sino también a los distintos niveles, hasta llegar a las unidades de tratamiento intensivo. El esfuerzo no puede centrarse sólo en la medicina prehospitalaria, sino que también debe extenderse hacia la medicina de urgencia y la medicina crítica.

Medwave, edición enero 2002, Derechos reservados.