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← vista completaPublicado el 1 de diciembre de 2005 | http://doi.org/10.5867/medwave.2005.11.3380
Consentimiento humano y social en la medicina experimental de hoy
Human and social consent in experimental medicine today
Resumen
Este texto completo es la transcripción editada y revisada de una conferencia dictada en el Primer Simposio Avances y Fronteras en Marcadores Biológicos de Salud, organizado por la Sociedad Chilena de Obesidad durante los días 15 y 16 de junio de 2005. Director: Dr. Miguel Socías.
A continuación se hará una reflexión epistemológica y bioética sobre el tema del consentimiento humano y social en la medicina experimental de hoy.
De los griegos a la ciencia moderna
Uno de los pocos fragmentos genuinos del gran filósofo griego Heráclito de Éfeso dice escuetamente: La naturaleza ama ocultarse y buena parte de la filosofía griega antigua puede considerarse como un intento de explicar el contenido de este enigmático aserto. A partir de esta reflexión surge la convicción explícita de la inteligibilidad de la naturaleza, es decir, que podemos conocerla, conocimiento que es posible, por una parte, e inagotable, por otra. Ya decía un filósofo antiguo: Todos los sabios del mundo, estudiando toda su vida una mosca, no llegarán jamás a conocerla totalmente. Confiado en las capacidades de la inteligencia humana y a la vez consciente de sus limitaciones, el gran desarrollo de la ciencia físico-matemática y de la ciencia experimental moderna, en Occidente, desde el siglo XVII en adelante, se puede considerar también como un magno intento de develar el misterio de aquella realidad natural que, a juicio de Heráclito, ama escabullirse.
El audaz intento cartesiano de introducir en la comprensión del mundo físico sólo ideas claras y distintas, y de considerar que todo lo dudoso es falso, hasta alcanzar un punto de partida absolutamente indubitable como base de una única ciencia deductiva, es quizás la expresión más admirable de este intento colosal que consiste en transparentar la opacidad del mundo natural. La utopía de la develación ha animado el desarrollo científico y tecnológico de buena parte del planeta en los cuatro últimos siglos; la culminación práctica profetizada por el programa teórico cartesiano era una apoteosis de la medicina que, en palabras de Descartes, debía conducir a los seres humanos a constituirse en maestros y señores de la naturaleza.
Nada más antitético que este proyecto cartesiano, que el proyecto griego encarnado en la tradición médica hipocrática de alcanzar un conocimiento lento y progresivo de la naturaleza, con el fin de secundarla y respetarla. La medicina hipocrática, heredera aventajada del espíritu heraclíteo, tendrá como consigna, no el hacerse dueños y señores de la fisis sino, más bien, sus servidores y discípulos, y tener claro que no es el médico el que sana, sino la naturaleza, de la cual el médico y el enfermo son sólo ministros.
El desplome del proyecto cartesiano
Desde el punto de vista teórico, los fundamentos metafísicos del edificio cartesiano se encontrarían hoy en una profunda crisis. En el ámbito filosófico actual, denominado postmoderno, parece que ya nadie cree en principios evidentes, claros, distintos, absolutos e indubitables, como fundamento de una ciencia única y deductiva; resulta paradójico que, en los momentos mismos en que la conclusión práctica del proyecto cartesiano estaría llegando a su punto culminante de realización, el programa teórico que lo sustentaba se ha desplomado estruendosamente.
Los biólogos y médicos de hoy nos encontramos en el centro mismo de este curioso trance histórico. La dinámica pragmático-técnica, que se desencadenó hace cuatro siglos y se aplicó extensamente en nuestros días a la comprensión y manipulación de los seres vivos, hoy goza de autonomía frente a sus orígenes y ya no ofrece los primores de aquella tan ansiada cosecha que convertiría a la humanidad en maestra y señora de la realidad natural.
El momento es, en cierto sentido, dramático y ambiguo a la vez, y, en consecuencia, también es esperanzador. Si bien es cierto que la dinámica pragmático-técnica que surgió de la revolución galileana y cartesiana se encuentra en la actualidad huérfana de fundamentos teóricos, su destino futuro está marcado, en buena medida, por el espíritu de los padres que decidan adoptarla. Si la máquina médico-científico-tecnológica cae bajo el monopolio del economicismo pragmático, surgido de la revolución industrial y ungido, en nuestros días, por el pensamiento neoliberal, tendremos sobrados motivos de preocupación; si dicha dinámica se ve rescatada y humanizada desde una vertiente respetuosa de una naturaleza que ama ocultarse y develarse, y que solicita de nosotros admiración y respeto, la humanidad podría tener ante sí inéditas perspectivas de bien.
Utilización práctica del conocimiento para predecir enfermedades
El aspecto puntual que nos ocupa hoy, relacionado con esta dinámica científico-técnica de develación y deducción, se refiere al uso práctico del conocimiento científico para determinar la posibilidad de adquirir enfermedades en el futuro. La idea es enfrentar sobre bases firmes una discusión acerca de los posibles usos de este conocimiento, campo aún incipiente, pero que exige una reflexión crítica.
El aporte de las investigaciones de los grandes epistemólogos del siglo XX, como Meyerson, Popper y Kuhn, debe centrarse en la toma de conciencia del importante grado de relatividad inherente al conocimiento sensible y a la ciencia físico-matemática experimental contemporánea. Esta conciencia, que no era desconocida por la tradición filosófica clásica, desde los filósofos de la Grecia antigua, comenzando por Parménides y siguiendo con Platón, se habría oscurecido con el advenimiento intelectual del cartesianismo y el ulterior triunfo sociológico del materialismo empirista. Esta hipertrofia y sobrevaloración de la sensación es justamente lo que ha conducido, en buena medida, a los planteamientos escépticos del postmodernismo; efectivamente, el reconocimiento del carácter fenoménico y biológicamente pragmático de la percepción sensible, en un trasfondo gnoseológico empirista, no podía sino conducir a un cuestionamiento radical de la capacidad humana de conocer.
La valoración positiva del trabajo de estos epistemólogos no debiese conducir, como ocurrió claramente con Popper y Kuhn, a proyectar dudas sobre el carácter del conocimiento de la ciencia natural contemporánea, y reducir este acervo intelectual a meros paradigmas contingentes, condicionados socio-culturalmente e históricamente reemplazables. Cosa curiosa, estos dos autores no hacen sino volver a la vieja noción platónica de la ciencia natural como mito, noción que, como Aristóteles bien percibió, bloquea toda posibilidad de fundamentación de una ciencia de la naturaleza.
En consecuencia, sin desconocer el carácter de mito, modelo o paradigma hermenéutico o instrumental contenido en buena parte de las conceptualizaciones de la ciencia moderna, pero a la vez sin exagerarlo, nos parece que hoy estamos en condiciones de reconocer el componente importante de entes de razón introducidos en ella, con el fin de alcanzar una comprensión de la naturaleza. A la falta de conciencia de la existencia de estos entes de razón es también atribuible, en buena medida, ese descrédito de la razón, también propio de nuestra época. Estos constructos de la razón, concebidos ya sea como ecuaciones, leyes, mitos, modelos o paradigmas, permiten todavía acceder a la naturaleza de las cosas, por más que este acceso sea, la mayor parte de las veces, mediatizado por diversas instancias empíricas y teóricas.
La consecuencia de este reconocimiento nos debiese conducir a una suerte de relativización de las afirmaciones de la ciencia natural actual, sobre todo cuando se refiere a fenómenos no observables directamente, como ocurre con la mayoría de las realizaciones experimentales de la física, la química y buena parte de la biología. En el caso particular de la genética molecular, el paradigma hermenéutico más socorrido es el que podríamos llamar el mito científico del genoma como depósito de información, información genética que se concibe de modo antropomórfico: codificada, almacenada, reproducida, transcrita y traducida. Que este paradigma informático, con todos los aditamentos y correcciones que ha sido necesario introducirle, opera o funciona, no cabe discutirlo; tal es, de hecho, la causa fundamental de su éxito. Lo que sí se puede poner en tela de juicio es la veracidad teórica del paradigma.
Sólo si se comprende en profundidad el carácter indirecto, modélico, paradigmático o mítico de buena parte de los conceptos científicos experimentales se estará en condiciones de calibrar, tanto la fuerza como la debilidad, de las predicciones a futuro basadas en extrapolaciones lógicas hechas a partir de estos conocimientos. Para expresarlo en términos de Heráclito, el margen de realidad oculta que quedará siempre fuera de estos modelos hermenéuticos es tal que las predicciones a futuro basadas en ellos serán siempre conjeturales, más o menos probables o falibles. El gran desarrollo moderno del estudio de las probabilidades, por parte de la estadística teórica y práctica, que ha acompañado el progreso de la ciencia experimental, no es sino el resultado de la imposibilidad de generar paradigmas que den cuenta de modo exacto de los resultados experimentales.
Que en el cariz que adoptan los cambios de paradigma influyan, como paradojas, factores históricos y sociológicos, como bien ha observado Kuhn, no quita que la razón fundamental de las necesidades de estos cambios de paradigma no sea, en definitiva, sociológica sino epistemológica. La constitutiva e inevitable indigencia de todo paradigma hermenéutico, en el ámbito sensible, es lo que obliga a la sustitución periódica de estos constructos de razón.
Conocimiento científico y consentimiento
Sin entrar en mayores análisis, hoy en día está claro que todo verdadero acto humano de consentimiento supone o exige la mayor información disponible: pero, como la información perfecta es un ideal inalcanzable, lo que legitima la comunicación humana es que el que comunica crea saber lo que está comunicando y que el que recibe lo comunicado crea entender lo que se le está comunicando. En el mundo actual, que se caracteriza por una sobreabundancia de comunicaciones de mala calidad, tiene importancia capital que los científicos y médicos entendamos mejor el significado de lo que queremos comunicar. Dada la relevancia social que tienen la ciencia y la medicina en las sociedades industrializadas contemporáneas, los científicos y los médicos tenemos una responsabilidad mayor: lo que comunicamos o dejamos de comunicar, y el modo como lo hacemos, moldea, influye, enriquece o perturba en gran medida el imaginario, el emocionario y el ideario individual y colectivo.
Generar una paranoia colectiva sobre la base de extrapolaciones parciales, fundadas en conocimientos hipotéticos, puede constituir una gran irresponsabilidad, capaz de generar daños incalculables, de orden no sólo psíquico sino también físico, económico, cultural y político. Dado el atractivo que revisten hoy, inclusive en los ámbitos académicos, el poder, el dinero y la fama, con frecuencia los científicos y médicos pierden de vista la importancia que tiene su papel de comunicadores en la sociedad y la responsabilidad asociada con sus oficios. La perspectiva de conocer la probabilidad de padecer en el futuro una enfermedad de tal o cual tipo puede tener efectos benéficos de orden médico y epidemiológico, y es difícil visualizar a priori motivos para oponerse al desarrollo de los estudios en este campo; no obstante, también es posible visualizar algunas eventuales dificultades. Aun cuando, en abstracto, todo conocimiento es un bien, no es menos cierto que, en concreto, ciertas revelaciones pueden hacer mucho daño.
Como ya se ha dicho, todo proceso de comunicación supone un emisor y un receptor, y en este caso no está claro que el receptor quiera o deba recibir esta información ni que esté en condiciones de comprenderla, con todos los elementos de relatividad, conjeturalidad y limitaciones que ella contiene. Desde el punto de vista de las actuaciones en el orden social, es claro que estas investigaciones desencadenan los temores frente a los males que la humanidad ya ha visto asociados, en actuaciones de tipo eugenésico.
Eugenesia positiva y negativa
Es interesante revisar el lúcido análisis que Hans Jonas hiciese hace 30 años en su artículo sobre la ingeniería biológica. Este autor distingue dos tipos de eugenesia: negativa o preventiva, y positiva o meliorística. Con respecto a la eugenesia negativa, examina críticamente dos posibles medidas que podrían llegar a favorecerse entre sí: el control en el apareamiento y la selección fetal. Jonas reconoce que la información genética previa al matrimonio puede ser legítima y que se puede considerar más como una extensión de la medicina preventiva que como el comienzo de una reingeniería biológica; pero plantea, entre otras cosas, la posibilidad de la fácil transformación del concepto del gen patológico en el de gen socialmente indeseable, y el de gen indeseable en persona indeseable, y así abrir la puerta a una nueva posibilidad de discriminación.
En el caso del muestreo y selección fetales, Jonas deplora con énfasis los abusos a los que esta práctica ya ha conducido, con respecto no sólo a daños genéticos sino también a malformaciones del desarrollo o infecciones in utero. Desde un punto de vista puramente técnico, analiza también los problemas que puede generar la lógica de la eliminación de lo indeseable, que, dadas las limitaciones del conocimiento y de la técnica, conduciría inevitablemente a la eliminación conjunta de muchos rasgos deseables.
El planteamiento de medidas eugenésicas positivas es aún más cuestionable, ya que en este caso no se trata de preservar la salud, sino de mejorar la calidad de la raza y de hacerla más perfecta. Se entra aquí de lleno a una eventual re-ingeniería genética, intervención que suscita objeciones antropológicas y éticas mayores, ya que es más fácil lograr un consenso acerca de lo indeseable para la humanidad que un consenso acerca de lo deseable. Las necesidades suelen ser más concretas y uniformes que las expectativas o aspiraciones. ¿A quién encargaríamos, se pregunta Jonas, de definir al superhombre? y, haciendo gala de ironía, afirma: Si alguien se sintiera capacitado, eso solo bastaría para descalificarlo.
Han pasado más de 70 años desde que Aldous Huxley escribiese su libro Brave New World (Un mundo feliz) y muchas de sus visionarias proyecciones en el plano científico y técnico son, hoy en día, realizables; es cierto que, afortunadamente, no nos encontramos en una sociedad tal cual él la describe; pero no es menos cierto que muchas de las lógicas sociales y tecnocráticas que ahí se concibe o representa se encuentran bien instaladas en nuestro mundo. No se necesita mucha imaginación para encontrar en nuestra cultura análogos del soma y la hipnopedia, y ni siquiera ha habido que quemar los libros para que la gente ya no los lea. Con todo lo genial que es el libro de Huxley, es un destilado de pesimismo, quizás porque él mismo no lograba ver con claridad la naturaleza del antídoto o quizás porque había perdido la confianza en sí. Los logros técnicos, económicos y médicos a los que asistimos hoy deberían hacer de nosotros personas más felices; pero la felicidad se revela más esquiva de lo que la hipnopedia colectiva querría convencernos.
El sufrimiento humano, la debilidad, la ambición, la avaricia, la violencia y la arrogancia desmentirían la posibilidad de alcanzar la felicidad humana, al menos en este mundo; sin embargo, y he ahí la paradoja, en la lucha por alcanzar metas de suyo inalcanzables es donde el ser humano parece encontrar su más alta realización. La verdadera vida humana no es un reality show, es un ideality show; es un remontarse por sobre sí mismo. Los nuevos adelantos de la ciencia y de la técnica ponen frente a nosotros tareas inéditas y no tenemos recetas para resolverlas; las soluciones serán buenas si somos capaces de impregnarlas de ideales y serán malas si sólo pretendemos satisfacer con ellas nuestras mezquinas ambiciones.
