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← vista completaPublicado el 1 de marzo de 2006 | http://doi.org/10.5867/medwave.2006.02.3400
Infecciones en el paciente geriátrico II
Infections in elderly patients II
Resumen
Este texto completo es la transcripción editada y revisada de una conferencia dictada en el Curso Avances en Cuidado Crítico en Geriatría , organizado por la Sección de Geriatría del Hospital Clínico Universidad de Chile durante los días 27 y 28 de marzo de 2005.
Director del Curso: Dr. David Nowogrodski R.
Coordinador del Curso: Dr. Domingo Castillo S.
Introducción
En este grupo etario existen factores de riesgo especiales: consultan en forma más tardía; presentan cuadros y síntomas atípicos, atenuados, muchas veces debido a la dificultad para caminar; sienten temor frente a la hospitalización y tienen alterada la capacidad para apreciar y expresar síntomas. Los cuadros son más graves, frecuentemente bacterémicos, en especial cuando el foco es urinario o respiratorio: según algunos trabajos, en 20% de los casos hay bacteremia primaria sin foco. A nivel nosocomial las infecciones son más frecuentes, en especial las infecciones del tracto urinario (ITU), las neumonías asociadas con ventilación mecánica y la neumonía nosocomial.
Las infecciones más importantes en los adultos mayores, que los pueden llevar a la UTI, son: neumonía, infección del tracto urinario, sepsis intraabdominal, meningitis, endocarditis, diarrea nosocomial e infecciones fúngicas invasoras.
Neumonía
La neumonía constituye una amenaza importante para la salud de los adultos mayores, grupo etario que va en aumento, lo cual se correlaciona con mayor incidencia, mortalidad y costos de esta patología. En Estados Unidos, la neumonía es la quinta causa de muerte en mayores de 65 años, originando 60.000 muertes anuales en ese grupo etario; en Canadá la cifra es de 44.000. Según datos finlandeses, la incidencia aumenta de 15,4 casos/1.000 en el grupo de 60 a 74 años, a 34,2 casos/1.000 en mayores de 75 años. Marston evaluó en Ohio una cohorte de 2.776 pacientes y encontró que la incidencia en el grupo de 18 a 44 años era de 92/100.000 versus 1.012/100.000 en mayores de 65 años, mientras que la mortalidad era de 4,5 versus 12,5% en los mismos grupos (1). También se ha demostrado que los adultos mayores residentes en casas de reposo tienen un riesgo 10 veces mayor de adquirir neumonía que los adultos mayores de la misma comunidad.
Con el envejecimiento se producen cambios fisiológicos a nivel pulmonar, como menor capacidad para expectorar y eliminar las bacterias, y reserva fisiológica disminuida, lo que implica menor tolerancia a infecciones graves y menor capacidad de recuperación, dando origen a la clásica presentación como neumonía de resolución lenta. Con los años la pared torácica se vuelve más rígida, aumenta el trabajo respiratorio y hay mayor predisposición a la fatiga muscular y a la insuficiencia respiratoria, por lo que a mayor edad, mayor es el requerimiento de ventilación mecánica. El VEF1 está disminuido y esto es un factor de riesgo demostrado para neumonía grave. Existe mayor colonización bacteriana, con microorganismos más resistentes o virulentos, como Staphylococcus aureus, Klebsiella y Escherichia coli, que se asocian con inmovilización, incontinencia, comorbilidad cardiopulmonar, deterioro general e institucionalización. Además, el fenómeno aspirativo es más frecuente en los adultos mayores, especialmente en los enfermos neurológicos.
Los factores de riesgo de neumonía adquirida en la comunidad del adulto mayor son: sospecha de aspiración, alteración de la deglución, desnutrición, tratamiento antibiótico previo, mala calidad de vida, postración, comorbilidad (enfermedad pulmonar obstructiva crónica, cardiopatía, diabetes mellitus, cáncer), tabaquismo, consumo de alcohol e institucionalización.
Los factores de riesgo de mortalidad por neumonía son: compromiso de tres lóbulos pulmonares en la radiografía, frecuencia respiratoria mayor de 30 por minuto, shock, postración previa, actividad física disminuida, ausencia de fiebre o cuadro atenuado al ingreso, sospecha de aspiración, hipoxemia grave, compromiso de conciencia y leucocitosis mayor de 14.900/mm3.
La mortalidad a los 30 días después de realizado el diagnóstico de neumonía aumenta en las siguientes circunstancias: inicio de administración de antibióticos después de 8 horas del ingreso, con frecuencia debido a retraso entre la indicación del médico y la administración de la enfermera; diseminación radiográfica rápida, inmunodepresión, insuficiencia renal aguda, índice APACHE II mayor de 22, mayor edad (controvertido), ausencia de hallazgos clásicos como calofríos, sudoración etc., o presencia de demencia, taquicardia y taquipnea.
El cuadro clínico de la neumonía en el adulto mayor se caracteriza por ser atípico o atenuado y por la presencia de comorbilidades. La consulta es tardía, seis días después del inicio de los síntomas, en promedio y en más de 60% de los casos transcurren más de 72 horas entre la consulta y la admisión, ya sea por decisión familiar o del médico tratante. La taquipnea es más frecuente en el adulto mayor. En un estudio, 71% de los pacientes tuvieron disnea, 67% tos, 64% fiebre, 52% esputo purulento y 19 pacientes no presentaron síntomas respiratorios. El diagnóstico radiológico suele ser difícil, porque se puede confundir con una enfermedad de base (EPOC) o con otro cuadro similar a una neumonía, como el tromboembolismo pulmonar.
Los criterios para ingresar a UCI a un paciente con neumonía adquirida en la comunidad (NAC) grave, aplicables a pacientes de todas las edades, son la PaO2/FiO2 menor de 250, la presencia de infiltrados multilobares, la presión arterial sistólica menor de 90 mmHg, el shock séptico y la necesidad de ventilación mecánica. En 50% de los casos no es posible precisar la etiología y este porcentaje aumentaría en los adultos mayores, debido a las dificultades en la toma de muestra.
El agente más común sigue siendo el neumococo y en series internacionales se ha descrito un aumento de la frecuencia de neumococo resistente a la penicilina en mayores de 65 años, aunque en Chile aún no se presenta este problema en la población adulta. El Haemophilus influenzae es más frecuente en fumadores y el Staphylococcus aureus se observa después de un episodio de influenza, en pacientes diabéticos o insuficientes renales crónicos; los anaerobios aparecen en caso de aspiración y los bacilos gramnegativos se ven en pacientes con comorbilidad o dentadura en mal estado. Las bacterias atípicas serían menos frecuentes, pero corresponden a entre 10 y 12% de los casos de neumonía en el adulto mayor. En pacientes institucionalizados, Chlamydia pneumoniae es un microorganismo de cierta frecuencia, sobre todo en brotes en casas de reposo y se describe Legionella hasta en 8% de los casos, por lo que se debe iniciar tratamiento asociado en pacientes graves (betalactámico, macrólido o quinolona), lo que permite disminuir la mortalidad. Las neumonías que determinan ingreso a UCI se asocian con neumococo, bacilos gramnegativos y Pseudomona aeruginosa.
El tratamiento es semejante al que se realiza en otros pacientes; existe una gran cantidad de guías clínicas de diferentes países, pero los datos nacionales son escasos. En general, en neumonías graves se recomienda un tratamiento biasociado y cobertura de anaerobios ante sospecha de aspiración. Es necesario recordar la toma de muestras para estudio microbiológico, sin omitir la búsqueda de virus respiratorios, ya que en los adultos mayores se encuentran el virus influenza y el virus respiratorio sincicial; si se identifican estos agentes, incluso se podría omitir el uso de antibióticos, porque muchas veces se trata de una neumonía exclusivamente viral, aunque es difícil demostrarlo. La vacuna antiinfluenza y antineumocócica han demostrado su utilidad en la prevención de estos cuadros, sobre todo la primera.
Los pacientes institucionalizados corren un riesgo mayor de neumonía y su pronóstico es peor. En ellos es más difícil conocer etiología, pues entre 50% y 70% de los residentes no expectoran. Las etiologías son más diversas y potencialmente más resistentes. Los factores de riesgo son edad, sexo masculino, alteración de la deglución, incapacidad de tomar fármacos por vía oral, sedantes, comorbilidad y cuadros atípicos y larvados, con diagnóstico tardío.
La influenza es una infección respiratoria causada por los virus influenza A y B, más frecuente en los meses de invierno. Tiene un impacto enorme en escala mundial, dado que causa morbilidad y mortalidad significativas en adultos mayores: del total de muertes por influenza, entre 80% y 90% ocurren en pacientes mayores de 65 años. A su vez, los adultos mayores están predispuestos a desarrollar complicaciones más graves y potencialmente fatales, como la neumonía por influenza o la sobreinfección bacteriana por estafilococo o neumococo. Un estudio demostró que la vacunación es la mejor estrategia de prevención, con 53% de eficacia en prevención de neumonía, 50% en prevención de hospitalización y 68% en prevención de muerte en la población mayor de 60-65 años.
La neumonía nosocomial se define como la que se inicia luego de 48 a 72 horas de haber ingresado a un hospital, asociada o no a ventilación mecánica. Ocurre en 0,5% a 5% de los pacientes hospitalizados y constituye la segunda infección más común adquirida en el hospital en los adultos mayores, después de la ITU. La mortalidad por esta causa es de 16% en los adultos mayores, pero aumenta a 17-50% si está asociada con ventilación mecánica. La edad no constituiría un factor de riesgo de desarrollar neumonía asociada a ventilación mecánica, pero sí es un factor de riesgo de mortalidad, independiente, una vez que el paciente está en ventilación mecánica y desarrolla una neumonía. El adulto mayor presenta ventilación mecánica más prolongada y, por ende, estadías más largas en la UCI y el retiro de ventilación mecánica también es más dificultoso. Todos estos factores se correlacionan con un mayor riesgo de desarrollar neumonía asociada con ventilación mecánica y con otras infecciones intrahospitalarias.
Infecciones del tracto urinario
Las ITU son las infecciones más frecuentes de los adultos mayores: equivalen a 25% de las infecciones adquiridas en la comunidad y a 25-30% en pacientes institucionalizados. La edad no se asociaría en forma independiente con la mortalidad por ITU, pero el uso de sonda Folley estaría relacionado con mayores tasas de mortalidad, al menos en algunos estudios. Los factores asociados con mal pronóstico en adultos mayores con ITU son: compromiso de conciencia, antecedente de ITU a repetición, taquicardia, hipotensión, nitrógeno ureico alto, temperatura anormal, leucocitosis e hiperglicemia. En pacientes ancianos, las ITU cursan con mayor frecuencia con bacteremias.
Los factores de riesgo de ITU en el adulto mayor son: empleo de sondas, vejiga neurogénica, crecimiento prostático, atrofia vaginal, aumento del pH vaginal y vaciamiento incompleto de la vejiga. Hay presentaciones clásicas y otras atípicas, como compromiso de conciencia, incontinencia urinaria reciente, náuseas, vómitos y retención urinaria. Una vez más, los pacientes con ITU y comorbilidades tienen mayor riesgo de cursar con cuadros más graves.
La bacteriuria asintomática es frecuente en el adulto mayor, ocurre en 50% de las mujeres y en 30% de los hombres; sin embargo, estos cuadros no se tratan, pues no tienen impacto en la mortalidad. Los adultos mayores presentan inestabilidad hemodinámica con mayor frecuencia.
La etiología de la ITU varía, especialmente en pacientes provenientes de casas de reposo y hospitalizados. Son frecuentes otros bacilos gramnegativos como Proteus, Klebsiella, Pseudomona y algunos cocos gram positivos como Enterococcus y Staphylococcus, además de infecciones polimicrobianas. La frecuencia de complicaciones como abscesos no sería más alta en el adulto mayor; pero un estudio de ITU en adultos mayores efectuado en 287 pacientes, se encontró una alta frecuencia de ingreso a UCI y hospitalización prolongada, asociadas con una mortalidad de 4,6%.
En general, el manejo es similar al del paciente más joven.
Abdomen agudo
Las infecciones intraabdominales en personas mayores de 65 años representan un diagnóstico difícil, son más graves y su pronóstico es peor que en pacientes más jóvenes. Esto se debe a una menor capacidad de localizar, combatir y erradicar infecciones intraabdominales, además de presentar alteración de la capacidad de reparación y cicatrización.
La presentación clínica se caracteriza por síntomas menos agudos, atenuados y cuadros más larvados. En un estudio, Cooper demostró que los adultos mayores presentan fiebre, náuseas, vómitos y dolor abdominal con una frecuencia 50% menor que los pacientes más jóvenes (2). La duración de los síntomas es más del doble, muchas veces consultan con leucopenias importantes y la estadía hospitalaria es más prolongada (aumenta en 50%).
Los cuadros típicos del adulto mayor son: apendicitis, diverticulitis, colecistitis, colangitis, cáncer de colon perforado, isquemia mesentérica y vólvulo de sigmoides. Existe la idea de que la apendicitis es un cuadro propio de la gente joven, pero en un trabajo publicado por Podnos en 2002 (3) se encontró que 28% de las apendicitis ocurren en el adulto mayor y que el clínico muchas veces no las sospecha. A su vez, la frecuencia de algunos cuadros como el cáncer perforado, la colangitis o la diverticulitis, aumenta en el adulto mayor. La apendicitis generalmente tiene una presentación atípica y se realiza un diagnóstico tardío, por lo que existe mayor incidencia de perforación intestinal, peritonitis y muerte (2 a 14%).
La diverticulitis es frecuente en el adulto mayor, ya que los divertículos están presentes en 25% y 40% de los pacientes de 60 y 70 años, respectivamente. Los adultos mayores presentan con mayor frecuencia perforaciones y peritonitis generalizada; la evolución es rápidamente progresiva y se asocia con mayor mortalidad (17% versus 6%).
En cuanto a cuadros biliares, 50% de los mayores de 70 años tienen litiasis y 20% de este grupo etario cursa con complicaciones serias. La cirugía biliar es una de las más frecuentes en el adulto mayor, pero la presentación clínica clásica de la colangitis sólo está presente en 55%-70% de los casos. El manejo de urgencia se requiere el doble de las veces, en comparación con pacientes más jóvenes (58,9% versus 32,1%) y la mortalidad aumenta cuando la cirugía se realiza de urgencia, en comparación con una cirugía electiva, lo que se asocia a una incidencia cinco veces mayor de colecistitis necrotizante, supurada o hemorrágica y otras complicaciones, como empiema, perforación, absceso y fístula bilio-digestiva. La mortalidad puede llegar a 20%.
El cáncer de colon es una patología de pacientes mayores. Los tumores avanzados se presentan como abdomen agudo, con una incidencia de 6% a 10%. En 19% de los casos ocurre en el sitio de la lesión y en 33% es proximal al tumor, sobre todo en cánceres que son obstructivos. La presentación más frecuente se caracteriza por dolor abdominal, baja de peso, anemia y melena. La mortalidad es relativamente alta, 33% y la mortalidad postoperatoria aumenta significativamente, de 16% a 38%, lo que le da un pronóstico más ominoso, debido a desnutrición, cáncer avanzado y diseminación durante la perforación, sumado al hecho de que muchas veces estos pacientes necesitan manejo de emergencia.
La isquemia mesentérica es un cuadro que eventualmente puede aparecer en UCI, por lo que exige un alto nivel de sospecha. La mortalidad puede llegar hasta 90% y el diagnóstico generalmente es tardío. Es secundaria a embolías (50%), siendo la mesentérica superior la más afectada, o a trombosis in situ (25%). Esta patología se observa en mayores de 50 años con cardiopatía coronaria, enfermedad arterial periférica oclusiva, hipertensión arterial, angina intestinal u otras comorbilidades. El cuadro clínico se caracteriza por intenso dolor abdominal, pero con escasa signología, en algunas ocasiones asociado con rectorragia.
El vólvulo del sigmoides es 20 veces más frecuente en el adulto mayor. Es de alta recurrencia, entre 55% y 90%, y de alta mortalidad, la que alcanza a 70% cuando se presenta gangrena intestinal.
Meningitis
La tendencia de los últimos años indica que la meningitis, sobre todo bacteriana, se observa con mayor frecuencia en adultos mayores: 20% de los casos corresponden a mayores de 60 años. Hay mayor variedad de agentes etiológicos, aunque las meningitis virales son más raras; los agentes más frecuentes son Streptococcus pneumoniae, Listeria monocytogenes, Streptococcus agalactiae y bacilos gramnegativos como E. Coli y Klebsiella. Los estudios comparativos revelan tasas mayores de complicación: 85% versus 41%. Los factores de riesgo para desarrollar meningitis son similares a los ya mencionados en otras patologías. Se ha demostrado que los adultos mayores presentan más meningitis por bacilos gram negativos, ya sea por vía hematógena o después de procedimientos neuroquirúrgicos.
Los síntomas son muy variados, pero lo más frecuente es un cuadro atenuado. Puede predominar el compromiso de conciencia o presentar fiebre más baja; los signos de Kernig y Brudzinski son infrecuentes y la rigidez de nuca no ocurre en todos los casos; sin embargo, el valor predictivo positivo de la tríada compuesta por compromiso del estado general, fiebre y rigidez de nuca es alto para meningitis. Más que determinar si se trata de una meningitis viral o bacteriana, se debe saber si efectivamente se trata de una meningitis o si es una sepsis de otro foco que cursa con compromiso de conciencia, porque es raro encontrar virus que causen meningitis en los adultos mayores.
El diagnóstico se realiza mediante la punción lumbar. Además se debe intentar hacer fondo de ojo, para ver si existe edema de papila, pero si el paciente tiene glaucoma o cataratas no se va a ver nada. En pacientes con compromiso de conciencia acentuado o rápidamente progresivo, con focalidad y edema de papila, se debe realizar una tomografía axial computarizada antes de hacer la punción lumbar y por otra parte, si ésta es muy precoz, el resultado del líquido cefalorraquídeo puede no ser concluyente de meningitis bacteriana, lo cual puede confundir al clínico.
Endocarditis
La epidemiología también ha cambiado y hoy la endocarditis tiende ser una infección del adulto mayor. En la década de los 40, 10% de los casos ocurrían en mayores de 60 años y la edad promedio de presentación era de 35 años; las series más recientes informan que la edad promedio es de 55 años y que 55% de los casos ocurren en mayores de 60 años. La incidencia de esta enfermedad ha aumentado, debido a que la enfermedad reumática ha disminuido, pero los pacientes reumáticos viven más tiempo; las lesiones degenerativas valvulares son más frecuentes en el adulto mayor; se realizan cada vez más intervenciones terapéuticas invasoras, por lo que hay mayor riesgo de bacteremia; y, por último, se colocan con mayor frecuencia válvulas cardíacas protésicas, en esta población.
Esta patología es más frecuente en hombres y en la válvula mitral. El 80% de los casos se deben a cocos gram positivos, como Staphylococcus y Streptococcus, pero ha habido un aumento proporcional de las endocarditis por Enterococcus. Cuando se detecta Streptococcus bovis, se debe pensar que puede haber un tumor de colon. Los catéteres urinarios e intravasculares son fuentes de bacteremia que pueden causar endocarditis; es importante recordar que los pacientes institucionalizados pueden tener microorganismos resistentes. Las válvulas protésicas también significan un riesgo mayor de desarrollar endocarditis, con una relación de 8,8:1 en mayores y menores de 65 años.
La clínica en adultos mayores se caracteriza por una presentación no específica y atípica, lo que determina un diagnóstico tardío. Aparecen soplos nuevos, pero un tercio de los casos no presentan soplo, porque tienen compromiso mural, además, muchas veces los soplos se atribuyen a la enfermedad de base; existen molestias reumatológicas inespecíficas; y el cáncer y la insuficiencia renal son más comunes en los adultos mayores con endocarditis. Es preciso recordar la sospecha clínica, los tres hemocultivos y la ecocardiografía transesofágica, porque no sirve la transtorácica.
La indicación quirúrgica es similar, pero estos pacientes presentan más riesgo de complicaciones postoperatorias: disfunción de la prótesis, taponamiento cardíaco, insuficiencia renal, arritmias, etc. La edad avanzada se ha asociado con un peor pronóstico en algunos estudios: mortalidad de 32% en mayores de 60 años, pero en otros estudios se ha visto que la edad no constituye un factor predictor independiente de mortalidad.
Diarrea
Clásicamente nosocomial, la diarrea por Clostridium difficile es una de las infecciones más comunes adquiridas en el hospital y en la UCI. Es causa frecuente de morbilidad y de mortalidad en adultos mayores hospitalizados, y la edad es un factor de riesgo. La tasa de colonización intrahospitalaria es de 20 a 30%, versus 3% en la comunidad.
Un estudio sueco mostró que en los pacientes mayores de 60 años, la incidencia de toxina positiva es 20 a 100 veces mayor, comparados con pacientes entre 10 a 20 años. El cuadro clínico es similar, pero estos pacientes presentan más recurrencias. La diarrea por C. difficile se asocia con algunos antibióticos, como cefalosporinas de tercera generación, a diferencia de otros antibióticos como piperacilina o tazobactam. La respuesta al tratamiento es similar.
Infecciones invasoras por hongos
Estos cuadros se ven con mayor frecuencia en pacientes de UCI. La prevalencia también ha aumentado en los mayores de 60 años, porque los pacientes con cáncer se trasplantan más, se utiliza quimioterapia agresiva, se usan inmunosupresores para enfermedades reumatológicas y por lo tanto, la inmunidad disminuye. Los pacientes son instrumentalizados, se utilizan catéteres, están más en UCI y se utilizan antibióticos de amplio espectro, por lo cual, desaparece la flora bacteriana y aparecen los hongos, sobre todo la Candida.
Las infecciones por Candida se deben generalmente a una fuente endógena, pero también se ha demostrado adquisición exógena. Ha habido un cambio en la frecuencia de las distintas especies de Candida y, aunque predomina la C. Albicans, las especies C. glabrata y C. parapsilosis han aumentado, sobre todo en adultos mayores. La consecuencia negativa de este cambio etiológico es que estas especies son más resistentes al fluconazol, a diferencia de la C. Albicans, lo cual ha obligado a utilizar anfotericina B, que es mucho más nefrotóxica en este grupo etario.
Las infecciones por hongos filamentosos son menos frecuentes en el adulto mayor, pero si llegan a ocurrir, la mortalidad es muy alta; se ven especialmente en pacientes hospitalizados y muy inmunocomprometidos. Otro cuadro que no se debe olvidar es el mucor, que se ve en pacientes añosos, diabéticos y produce cuadros rinocerebrales o pulmonares; éste último es un cuadro de la comunidad.
La candidiasis invasora puede ocasionar un cuadro de sepsis en los pacientes de la UCI; el fondo de ojo ayudaría con el diagnóstico, pero es difícil realizar por las patologías oculares presentes en adultos mayores. La edad se asocia con un peor pronóstico en estos pacientes.
La criptococosis, causada por una levadura con cápsula, normalmente se ve en los pacientes con SIDA, pero también se ha visto en adultos mayores VIH negativos y en pacientes que usan corticoides, son trasplantados o tienen alguna patología crónica asociada. Esta patología rara vez se considera e incluso puede presentarse como un cuadro demencial; el pronóstico es peor en los mayores de 60 años.
Antimicrobianos
La inmunosenescencia y el proceso del envejecimiento predisponen a una eficacia terapéutica subóptima en los adultos mayores.
Existe una serie de alteraciones farmacocinéticas que pueden provocar aumento o disminución de los niveles plasmáticos de ciertos antibióticos, además de que existe mucha interacción entre las distintas drogas que estos pacientes utilizan; los adultos mayores reciben polifarmacia y en la UCI hay hasta 25 indicaciones médicas en cada hoja. Sin embargo, en forma independiente, estos pacientes presentan con más frecuencia efectos adversos a los antibióticos, de modo que, sobre todo en quienes reciben aminoglicósidos y vancomicina, es necesario medir los niveles plasmáticos, para evitar la toxicidad.
Conclusiones
Los adultos mayores presentan cuadros infecciosos con mayor frecuencia que otros grupos etarios y la forma de presentación suele ser no habitual, por lo tanto se retarda el diagnóstico y los pacientes están más graves en el momento de consultar, lo cual incide en una mortalidad más alta. Los especialistas insisten en que no es importante sólo el resultado crudo de la mortalidad, sino que también es vital conocer el estado funcional en que queda el paciente, porque se relaciona con la mortalidad a mediano plazo y con su pronóstico: si el paciente quedó en la casa, en un lugar de reposo, hospitalizado, etc.
A pesar de tener mayor morbilidad, y eventualmente mayor mortalidad, si se pesquisa precozmente el cuadro infeccioso y se maneja en forma adecuada, pareciera que el pronóstico no es tan malo y es equivalente al de pacientes más jóvenes, por lo que de todas maneras debieran ser tratados en cuidados intensivos. La situación se debe conversar y discutir con la familia, el paciente y los médicos, analizando todas las variables descritas, para lograr una recuperación precoz del enfermo.
