Resumen

En esta conferencia se destacará la aproximación clínica en la estratificación de riesgo de los pacientes con síndromes coronarios agudos (SCA).

La clasificación del riesgo de los pacientes en el momento de la presentación es muy importante, porque permite establecer una selección adecuada que ayude a determinar a cuáles pacientes se debe derivar desde la urgencia hacia los centros de atención terciaria y a cuáles se puede manejar mejor en un hospital local, aunque no tenga equipos para efectuar cateterismo cardíaco.

También permite utilizar correctamente los recursos clínicos, de acuerdo con la predicción de la probabilidad de morir o de sufrir un infarto agudo de miocardio (IAM) de cada paciente; por cierto que se debe destinar más recursos al tratamiento que tenga más efecto.

Permite, además, la puesta en marcha de diferentes estrategias de tratamiento, como antagonistas IIbIIIa, cateterización cardíaca y angioplastía.

Por último, la clasificación precoz y certera permite que el médico hable con el paciente y su familia, en términos mucho más concretos, acerca de lo que pueden esperar. En los Estados Unidos, muchos pacientes y sus familias tienen falsas expectativas, pues en su mayoría creen que con las nuevas tecnologías todo se puede solucionar, y muchas veces el médico está obligado a comunicar noticias ingratas si el paciente es anciano, diabético y portador de falla renal, por ejemplo, ya que corre más riesgo de que el tratamiento falle durante la hospitalización que un paciente más joven y sin comorbilidad.

Toda herramienta de evaluación debe ser eficiente y de aplicación fácil; además, todas ellas deben ser aplicables junto a la cama del paciente, es decir, deben estar disponibles para la evaluación primaria del paciente en el mismo momento en que éste se presenta.

Para el propósito de la evaluación, los SCA se dividen en los que no tienen elevación del segmento ST, y los que tienen elevación del ST.

Muchos de los datos que se presentan aquí son aportes de los Dres. Antman, Morrow y Braunwald, quienes han participado en los estudios TIMI durante los últimos 15 a 18 años. Las recomendaciones para la angina inestable y el IAM sin elevación de ST incorporan un algoritmo de estratificación de riesgo que exige evaluar las características clínicas del paciente en el momento de la presentación.

Por cierto, un paciente que presenta síntomas de angina inestable y evidencias de insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) tiene mayor riesgo de muerte y de IAM que un paciente sin esa expresión de disfunción ventricular izquierda; también se sabe que los pacientes portadores de bypass coronario tienen un peor pronóstico durante los primeros días de hospitalización.

Entre los factores demográficos que afectan el riesgo se cuentan la edad del paciente, la presencia de diabetes, la presencia de enfermedad vascular periférica, el sexo (en general las mujeres tienen menos riesgo que los hombres), y la historia de IAM anterior. Estos factores pueden predecir que el paciente tenga mayor riesgo de IAM como resultado del evento.

Ultimamente, se ha puesto el acento en ciertos marcadores de riesgo de laboratorio, los que se pueden usar en el momento de la presentación para ayudar a dirigir el tratamiento y para apoyar al clínico en el momento de informar a la familia acerca del pronóstico. Se mostrarán los marcadores electrocardiográficos de riesgo, las troponinas y la proteína C reactiva (PCR).

Factores de riesgo clínicos
El registro TIMI 3, que ya tiene al menos 10 años, ha dado muchas informaciones importantes. Una muestra es la clasificación del Dr. Braunwald de la angina inestable, de acuerdo a su presentación clínica.

En general, los pacientes con historia de angina de reposo, en las dos semanas anteriores o en las 24 horas previas, tienen mayor riesgo de morir dentro de un año de ocurrido el IAM. Este dato confirma la experiencia clínica de que la angina de reposo o nocturna es una importante advertencia de mal pronóstico.

De la misma manera, cuando la angina se presenta en las dos semanas siguientes a un IAM, el pronóstico al año es significativamente peor. Esta clasificación clínica es muy útil, porque valida la observación clínica, realizada durante muchos años, de que el pronóstico de los pacientes que tienen angina de reposo o post IAM es peor.

Hay algunas diferencias entre los pacientes, en cuanto a raza y sexo, según la edad. El registro TIMI 3 demostró que, en el grupo etario mayor de 75 años, los hombres y mujeres blancos tienen mayor riesgo relativo de muerte dentro de los 42 días siguientes al IAM. Entonces, según esta base de datos, la edad es un importante indicador de pronóstico en esta población de pacientes, particularmente en los de raza blanca.

Factores de riesgo electrocardiográficos
Los determinantes de riesgo en el electrocardiograma, según el registro del TIMI 3, fueron la presencia de bloqueo de rama izquierda y la desviación del ST de más de 0,5 mm. Lo anterior es muy importante, porque de no saber este dato, quizá no se le daría peso a una depresión del ST de sólo medio mm.

Al observar el pronóstico en el hospital, luego de seis semanas y después de un año de la presentación de la angina inestable, se puede apreciar que el bloqueo de rama izquierda tiene una influencia marcada sobre él. Según esta base de datos de pacientes, la presencia de desviación del segmento ST, de 1 mm o más, también predice riesgo aumentado a un año plazo.

Por último, el interesante estudio de Hyde, publicado en 1999, sugiere que a un año y a cuatro años de la presentación hay una relación lineal entre el riesgo de muerte y la magnitud de la depresión del segmento ST (Am J Cardiol 1999 Aug 15;84(4):379-85). A medida que aumenta la profundidad de la depresión del segmento ST, el riesgo de muerte aumenta en forma lineal.

Troponinas
En la actualidad, se consideran muy importantes para la evaluación del riesgo y para la planificación de los tratamientos en los pacientes con SCA. Las troponinas son proteínas reguladoras que existen de manera específica en el miocardio. Los análisis de tercera generación para troponinas miden, en el suero, la troponina de origen cardíaco. Estas proteínas reguladoras dirigen la interacción entre calcio, tropomiosina, actina y miosina, y son críticas en el movimiento de los filamentos de miosina-actina tras la unión del calcio.

Las determinaciones de troponinas han sido muy útiles para prevenir eventos cardíacos importantes, en el momento de la presentación en el servicio de urgencia. En un compendio de estudios publicados hace tres años se puede apreciar que, en ausencia de factores predictivos de riesgo clínico, la presencia de niveles elevados de troponina I cardíaca (> 0,4 ng/ml) se asocia con un riesgo relativo ocho veces mayor de un evento cardíaco importante durante la hospitalización y hasta un año después.

Lo mismo se mantiene en un amplio espectro de pacientes; la presencia de troponina cardíaca elevada con evidencias electrocardiográficas de isquemia predice un riesgo relativo doble del que aparece con el ECG solo. Por tanto, la troponina proporciona información de valor pronóstico, independiente y complementaria de la que se puede obtener con el ECG.

El Dr. Antman publicó hace cinco años un estudio que mostraba una relación lineal entre las concentraciones de troponina, medidas en un período de doce horas después de la presentación, y el riesgo de muerte a las seis semanas. Los pacientes con una concentración de troponina I mayor de 0,4 ng/ml estaban expuestos a un riesgo de muerte mucho mayor que los que tenían concentración de troponina bajo ese nivel. Estos eran pacientes que sufrían eventos coronarios agudos sin elevación del segmento ST (N Engl J Med 1996, Oct 31;335(18):1342-9).

Ahora bien, las troponinas son más sensibles que la CK-MB para predecir IAM y muerte. En el mismo estudio se observó que las troponinas predecían un riesgo más elevado, a seis semanas de producido el evento, incluso en pacientes con CK-MB negativa. Esto sugiere que hay un grupo de pacientes sin elevación de CK-MB, pero con elevación de troponinas, que deben considerarse como otro grupo de riesgo de pronóstico adverso.

Estas observaciones están confirmadas en siete estudios, por lo menos, resumidos en las recomendaciones para el manejo de la angina inestable publicadas por el grupo de Stanford. Ya no hay dudas de que el riesgo aumenta si hay concentraciones séricas elevadas, tanto de troponina T como de troponina I, o de una combinación de ambas. El riesgo relativo aumenta de tres a cinco veces con concentraciones elevadas de troponinas.

Las troponinas también podrían predecir la respuesta de cada paciente a tratamientos costosos, en el marco de un SCA. En el estudio CAPTURE (C7E3 Fab Antiplatelet Therapy in Unstable Refractary Angina) se vio el efecto del uso de abciximab (Reopro) en combinación con heparina, en comparación con el uso de heparina sola, y se encontró que había beneficio exclusivamente en aquellos pacientes cuyas troponinas estaban elevadas en el tiempo cero, por lo que las troponinas no serían sólo marcadores de riesgo, sino también de respuesta a tratamientos caros, y sería muy útil poder usar esta información para dirigir estos tratamientos a pacientes de más riesgo (N Engl J Med 1999 May 27;340(21):1623-9).

Esto se confirmó en un estudio más reciente TACTICS - TIMI 18 (Treat Angina with Aggrastat and determine Cost of Therapy with an Invasive or Conservative Strategy - Thrombolysis In Myocardial Infarction), en el cual se administró tirofibán (Aggrastat), en el momento de la presentación, a pacientes con SCA sin elevación del ST; se observó que el beneficio del tratamiento invasor en combinación con el uso de antagonistas IIb-IIIa, nuevamente se concentró en el grupo de pacientes con troponinas elevadas. Este último estudio fue una extensión de estudios previos, como el CAPTURE, porque las estrategias invasoras se incorporaron aguas arriba en el protocolo de este estudio en particular.

Lo dicho también vale para la respuesta a la enoxaparina, en pacientes con SCA sin elevación del ST. En realidad, es la presencia de una troponina elevada la que predice beneficios terapéuticos en pacientes que reciben tratamiento con heparinas de bajo peso molecular.

Esto es, los antagonistas IIb-IIIa, solos o acompañados de estrategias invasoras, y el uso de heparinas de bajo peso molecular tienen resultados más impactantes en pacientes con troponinas elevadas.

La Proteína C Reactiva (PCR)
Los datos del estudio TIMI 11A publicado por David Morrow, muestran que la elevación de la PCR es un marcador de riesgo independiente y complementario de la troponina. En el quintil superior de las concentraciones de PCR el riesgo es más elevado, con o sin elevación de las troponinas (J Am Coll Cardiol 1998 Jun;31(7):1460-5).

Los investigadores del estudio FRISC (Fragmin during Instability in Coronary Artery Disease) publicaron el año pasado un diagrama compuesto que muestra la relación de la PCR y las troponinas cardíacas. Para el subgrupo de pacientes con elevación de la PCR, el riesgo de muerte cardíaca, a lo largo de un espectro de concentraciones de troponina, fue más alto por cada tercil de incremento de la PCR (N Engl J Med 2000 Oct 19;343(16):1139-47). O sea, el beneficio de la PCR está establecido en dos grandes estudios.

De acuerdo a los criterios clínicos, electrocardiográficos y biogenéticos, el Dr. Antman y sus colegas elaboraron el puntaje de riesgo TIMI en pacientes con SCA sin elevación de segmento ST, basándose en el riesgo de muerte, el riesgo de IAM y la necesidad de revascularización de urgencia. Ellos encontraron siete variables como predictores multivariables e independientes de riesgo y las combinaron en este puntaje de riesgo, colocando el número de factores de riesgo en la abscisa y el riesgo del objetivo combinado desde 30 días a un año, en la ordenada. Encontraron una relación lineal entre el número de factores de riesgo y el riesgo de muerte (JAMA 2000 Aug 16;284(7):835-42).

Por lo tanto, cuando se evalúa a un paciente en urgencia, se puede usar esta información para evaluar en qué parte del espectro está y para plantear tratamientos y advertir a los pacientes con peor pronóstico.

Se ha visto que mientras más alto es el puntaje de riesgo, mayor es la utilidad del tratamiento con enoxaparina. Esto se verificó en el estudio PRISM PLUS (Platelet Receptor Inhibition in Ischemic Syndrome Management in Patients Limited by Unstable Signs and Symptoms), en el que se utilizaron antagonistas IIb-IIIa y se encontró la misma relación: a mayor riesgo, mayor beneficio secundario al uso de antagonistas IIb-IIIa (N Engl J Med 1998 May 21;338(21):1498-505).

Pacientes con IAM y elevación del segmento ST
La evaluación clínica del riesgo en el servicio de urgencia puede iniciarse como una composición de círculos que se intersectan. Uno de los círculos es, por supuesto, la historia, dentro de la cual se debe preguntar la edad, el antecedente de IAM previo, la presencia de diabetes, el uso de tabaco, etc. El segundo es el examen, dentro del cual es preciso buscar la presencia de hipotensión y de falla cardíaca, y se debe precisar la localización del infarto. El peor pronóstico se da para la asociación del IAM con elevación anterior del ST. Luego están los marcadores cardíacos, que muestran el tamaño del infarto. En este caso particular la CK-MB es más útil.

Cuando se publicaron las recomendaciones, en 1996, sobre la base de las investigaciones del grupo GUSTO (Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries), se estableció que la probabilidad de riesgo relacionada con distintos factores se puede evaluar en el momento de la presentación. En ese momento se manifiesta 90% de la capacidad del médico para predecir riesgo, basada en su conocimiento de la edad del paciente (peor en los pacientes mayores), de la presión arterial sistólica (mientras más baja, peor), de la clasificación de Killip (mientras más alta, peor) y, finalmente, de la frecuencia cardíaca y la localización del infarto (el anterior es peor que el inferior). Esta evaluación se puede hacer en cinco minutos y con ella se tiene 90% del camino recorrido en relación con el tipo de tratamiento que se va a ofrecer al paciente.

Existen estudios clásicos que han dado los fundamentos de la estratificación de riesgo en un IAM con elevación del ST. La clasificación de Killip tiene cerca de 34 años de antigüedad, pero es muy útil. Los Dres. Antman, Morrow y colaboradores encontraron diez factores de riesgo multivariables e independientes para el pronóstico del IAM con elevación del ST, basados en la historia, el examen físico y elementos de la presentación, entre ellos el tiempo de tratamiento mayor de cuatro horas. Hay un total de 14 puntos potenciales en este esquema de clasificación de riesgo. Los autores encontraron una relación gradual entre el total del puntaje y la muerte dentro de treinta días, en pacientes con IAM y elevación del ST, muy similar a la estratificación de riesgo del IAM sin elevación del ST (Circulation 2000 Oct 24;102(17):2031-7).

En resumen, cuando se estratifica a pacientes con SCA y se les divide clínicamente según la presencia de elevación del ST, se puede confiar en el puntaje de riesgo TIMI, no sólo para evaluar el riesgo de morir, sino para intentar tratamientos más innovadores y caros. Estos puntajes están hechos con predictores de riesgo independientes, usan datos clínicos que se pesquisan de rutina en el momento de la presentación, y los pueden aplicar, junto a la cama del paciente, todos los que forman el equipo médico.

Para mayor información acerca de estas variables independientes se pueden descargar las tarjetas de puntaje desde el sitio web de TIMI y así es bastante fácil evaluar a los pacientes con IAM o con angina inestable.

Nosotros hemos empezado a usarlos de rutina en nuestra unidad coronaria, y esto está empezando a dar frutos, porque la mayoría de nuestros pacientes son bastante ancianos y tienen comorbilidades sustanciales que limitan la utilidad de los tratamientos caros. Estos puntajes son de gran ayuda en el momento de analizar las expectativas y el pronóstico con los propios pacientes.