Resumen

Introducción
En un servicio de ortopedia y tumores debemos trabajar con tres posibilidades: endoprótesis, aloinjertos y aloprótesis.

Ahora presentaremos una estadística de nuestros casos en los últimos años.

Hoy en día, sin importar la edad del paciente, no se admite una síntesis que no otorgue estabilidad; incluso los pacientes con metástasis merecen una buena cirugía ortopédica.

Años atrás existían variadas razones para una amputación: los grandes índices de falla de las cirugías de preservación, altas tasas de complicaciones locales que ocasionaban inestabilidad de los miembros, y el pésimo pronóstico de los pacientes con tumores malignos. Todo cambió con el advenimiento de la quimioterapia al demostrarse gran eficacia para prolongar la sobrevida de los pacientes. Los oncólogos infantiles pidieron a los ortopedistas que preservaran las extremidades de los niños, y desde entonces su responsabilidad fue mucho mayor.

Una propuesta es trabajar con endoprótesis que tengan medidas estandarizadas; no es necesario hacerlas a la medida. En un centro quirúrgico debe haber varios tamaños disponibles y usar el más cómodo para el paciente, especialmente, en los casos de fracturas en hueso patológico.

Características de las endoprótesis
Hay varios puntos polémicos en las endoprótesis: el tipo, el modelo, la materia prima para su construcción, el revestimiento y si deben ser modulares o “custom made”. Para utilizarlas es importante conocer la anatomía quirúrgica, los diseños de las principales endoprótesis, la descripción de las técnicas quirúrgicas utilizadas y la variación de los resultados.

La endoprótesis debe ser biológicamente compatible. En Brasil se está estudiando el aceite de una planta biológicamente compatible, pero relativamente tóxica, que tiene algunas ventajas y desventajas. Es importante que el material tenga resistencia al estrés, articulaciones estables y ausencia de residuos, que son una de las grandes complicaciones y principales causas de aflojamiento. Debe ser posible fijar la prótesis al hueso por más de una técnica; y debe ser resistente a los tratamientos coadyuvantes, ya que gran parte de estos pacientes van a quimio y radioterapia después de la colocación de la endoprótesis; y, si es posible, fabricada por la industria del mismo país.

La evaluación de una endoprótesis debe estudiar la articulación, el cuerpo, la mejor forma de la porción intramedular y la fijación de los tejidos blandos a la prótesis.

El material ideal para su construcción no está definido. Hoy se reconoce que el cromo-cobalto tiene características buenas y malas; el acero inoxidable es mejor que el cromo-cobalto en algunos aspectos; en cuanto al titanio, existe una polémica en su uso tanto en prótesis convencionales como en prótesis no convencionales, pero cada día se usa más.

Experiencia
Nuestro estudio consta de 233 pacientes sometidos a endoprótesis entre enero de 1987 y diciembre de 1999, con un seguimiento de 8 a 156 meses (con una media de 63 meses).

Las localizaciones observadas fueron: hombro (n=30), cadera (n=130) rodilla (n=73). En cuanto al sexo, 45% hombres y 55% mujeres. Dentro de las mujeres había un gran número de pacientes con cáncer de mama con metástasis óseas.

Hubo dos grandes grupos etarios de pacientes. Los más jóvenes tenían tumores primarios, principalmente sarcoma de Ewing y osteosarcoma; los pacientes mayores tenían tumores secundarios, básicamente metástasis. En el hombro, la edad media de los pacientes fue 44 años; en la cadera, 56 años, y en la rodilla, 28. En los pacientes más jóvenes la articulación que requiere una prótesis de mayor calidad es la más afectada, lo que significa un mayor número de sustituciones y de recambio de prótesis. Los mejores resultados se obtienen con las prótesis de caderas.

Los principales diagnósticos fueron osteosarcoma en 63 pacientes, adenocarcinoma de las más variadas causas en 31 pacientes, metástasis de mama en 23, condrosarcoma en 14, metástasis pulmonar en 13, sarcoma de Ewing en 10, y otros diagnósticos, en 59 casos.

Las etapificaciones fueron realizadas de la misma manera que para los otros tumores. Hubo 71 pacientes con tumores metastáticos, 52 con estadio IIB, 40 con estadio IIA y 35 pacientes con estadio IA. Hubo lesiones más agresivas, como tumores de células gigantes, en 35 pacientes.

La gran ventaja de la quimioterapia es transformar el estadio IIB extracompartimental, que tiene un alto grado de malignidad, en IIA, con el mismo grado de malignidad, pero intracompartimental que posibilita una cirugía con mejores márgenes.

Siempre se realizó biopsia abierta y percutánea.

La prótesis debe imitar la anatomía del hueso, y su diámetro tiene que ser el menor posible para facilitar la cobertura con tejidos blandos. Hay que decir que a la hora de la cirugía se retiran varios músculos, con lo que se produce un gran problema (por ejemplo, en el hombro con la inserción de los rotadores externos), por lo que cuanto menor sea la prótesis, mejor va a ser la cobertura. La bioingeniería junto a la creatividad de los cirujanos ha permitido hacer varios tipos de prótesis: prótesis intercalares, prótesis de húmero total, etc.

Actualmente existe la posibilidad de revestir las prótesis con hidroxiapatita para producir una mejor adhesividad de los tejidos blandos a la prótesis. No es necesario que la adhesividad de los músculos a la prótesis sea muy eficaz, menos con las prótesis revestidas de hidroxiapatita, ya que con el tiempo se forma una cubierta ósea en algunas áreas, igual que con el polietileno.

Las prótesis modulares parecen ser una alternativa mejor, porque tienen mayor versatilidad, posibilitan un ajuste adecuado y una mayor precisión en la reconstrucción. Con una caja de prótesis se puede resolver cualquier problema, sea en cadera, rodilla u hombro.

La prótesis tiene básicamente tres segmentos: la cabeza, el cuerpo y un segmento intramedular. Por ejemplo, en el hombro la cabeza tiene la forma de la cabeza humeral; en la cadera se utiliza un acetábulo universal, que permite el cambio de la prótesis. Siempre en los pacientes jóvenes y en los metastásicos se comienza con una prótesis bipolar, porque ellos recibirán varios cambios de prótesis, por lo que les conviene tener prótesis recambiables. También se pueden usar las prótesis Müller y Thompson.

El cuerpo de la endoprótesis tiene un diámetro estandarizado, siempre de 28 mm, y permite la fijación de músculos. Es importante colocar siempre un músculo aductor con un abductor, o un flexor con un extensor, para que se adhieran y puedan cumplir buena función.

Técnica quirúrgica
Cada cirujano tiene su abordaje de preferencia. Para el miembro superior, la más usada es la técnica de Henry, y para la cadera, la técnica de Gibson o la de Gibson modificada. La resección del tumor debe hacerse siempre con criterios oncológicos, quitando la capa de tejidos normales alrededor del tumor por los márgenes previamente definidos.

Todos los canales fueron fresados y la porción intramedular de la prótesis, bloqueada; pero ahora se está procurando no fresar más el canal. El mismo criterio utilizado para las porciones intramedulares bloqueadas de traumatología se está usando ahora para las endoprótesis, cuando no se quiere cementarlas. La prótesis de hombro se coloca con una retroversión de 30º a 45º y la de cadera, con una anteversión de 10º a 15º.

Lo que se está tratando de utilizar actualmente son las porciones intramedulares bloqueadas, en las que simplemente se pasa un tornillo a su través, con lo que no se necesita cementar. Como la porción intramedular está revestida de hidroxiapatita, el estímulo provoca una neoformación ósea en el mismo canal medular, con un efecto puente que produce una perfecta coaptación del hueso del paciente con la prótesis. Sin embargo, esta misma porción intramedular puede ser cementada.

La cobertura de la prótesis es muy importante. Actualmente, se intenta cubrir con tejido muscular desde un principio las regiones que son riesgosas desde el punto de vista de las dehiscencias.

En el hombro generalmente se usa la técnica de Henry. La disección del tumor se hace con criterios oncológicos; se hace una osteotomía distal para poder hacer la disección de distal a proximal, en la llamada disección retrógrada del tumor. Hay que tener previamente definida la prótesis que se utilizará, luego se fresa el canal cuando se trata de prótesis cementada, se posiciona la cabeza, se fija la endoprótesis con cemento, se reinsertan los músculos, se cubre la endoprótesis y se cierra por planos. En el hombro no utilizamos la rotación de músculos, sino que se hace de la mejor manera posible la fijación de los músculos aductores y de los rotadores externos.

Es importante la cobertura de la endoprótesis; ya que las más delgadas permiten esa cobertura muscular. Es muy importante que los músculos estén bien posicionados, pero no es seguro tengan una gran adhesividad a la endoprótesis. Para tener una mejor función es muy importante fijar un músculo agonista con uno antagonista.

Es difícil asegurar una función perfecta del hombro. Escasamente se consigue una abducción mayor de 80º a 85º. La subluxación y la ascensión de la cabeza humeral son bastante frecuentes, porque en la cirugía hay que darse un margen de seguridad y la resección ósea es muy distal, de modo que se produce un acortamiento relativo de los músculos, que compromete la función.

En el hombro generalmente se utilizan las prótesis de titanio revestidas con hidroxiapatita. La cabeza debe ser de la forma más anatómica posible; la prótesis se usa tanto para el lado derecho como para el izquierdo, lo que abarata su costo. Tiene diámetros estandarizados de 34, 40 y 44 mm.

Para abordar la cadera, el paciente debe estar en decúbito lateral total. Se accede mediante la técnica de Gibson modificada, que permite un abordaje por la parte posterior del fémur, aunque es la parte que más sangra y da trabajo. No a todos les gusta esta vía. Los pacientes quedan con buena función de cadera y de aductores, e incluso se forma una película ósea alrededor de la prótesis, lo que permite que ésta quede escondida dentro de esta neoformación ósea.

Con mucha frecuencia hemos utilizado el acetábulo bipolar. Cuando es posible preparar una bolsa con los músculos de la cápsula, ésta se sutura alrededor del acetábulo, dando una gran estabilidad. Con las prótesis bipolares el número de luxaciones se redujo a cero, a diferencia de la técnica de Müller, que tenía una elevada incidencia de luxaciones porque requería una gran desinserción de la musculatura, lo que daba una gran inestabilidad, incluso en el postoperatorio inmediato.

En niños, adolescentes y adultos jóvenes se ha utilizado como rutina este tipo de acetábulos. Cuando se produce desgaste se hace el primer cambio por una prótesis total de varios tipos. La cobertura, al igual que en el hombro, también es importante. Hay que saber que el glúteo medio tiene que quedar fijo junto al vasto lateral, y la musculatura anterior junto a la musculatura posterior. Es importante reconstruir la musculatura de la mejor manera posible en relación con la prótesis, porque luego, con la cicatrización, la función va a quedar buena.

Ni en los pacientes jóvenes ni en los adultos hemos tenido problemas con la prótesis bipolar, aunque la sobrevida de estos pacientes muchas veces es corta. Diferente es lo que ocurre con la artroplastía de cadera, en donde muchas veces se ve un desgaste muy grande con un acetábulo bipolar.

En la rodilla, la prótesis se presenta con un valgo y todas se ensamblan en fémur distal y tibia proximal. Siempre se comienza la cirugía disecando el nervio ciático poplíteo externo o peroneo largo. Es mejor destinar unos 5 ó 10 minutos de cirugía para disecar y aislar el nervio con tranquilidad, ya que es fácil cortarlo. Si es posible se utiliza el abordaje lateral, a menos que el tumor sea completamente medial. Esta vía se usa menos, porque representa una mayor dificultad para la rehabilitación del paciente.

Las prótesis que van embutidas en el interior del fémur ya no se usan, porque se ha visto que no representan ninguna ventaja, ni siquiera al hacer el cambio de prótesis.

Cuando no se consigue hacer una fijación de calidad, lo mejor es rotar los colgajos, por lo que hay que estar siempre preparado.

La introducción de las prótesis modulares ha permitido abandonar las prótesis custom made, dada la versatilidad de las primeras.

Algunas veces hay que hacer la resección de la cabeza del peroné; en esos casos, con el pasar de los años, se va formando una capa de hueso alrededor de la prótesis. Para que el paciente recupere su función hay que fijar el tendón rotuliano. Muchas veces hay que colocar una tela de Marlex dentro de la prótesis para poder unirle este tendón.

Se muestra un paciente de 65 años que presentó un osteosarcoma de epífisis distal de fémur central, no yuxtacortical. Fue sometido a cirugía y anduvo muy bien.

Complicaciones
Cuando se usaba un acetábulo tipo Müller era común la luxación de la prótesis, debido a la gran desinserción de la musculatura que no se acompañaba siempre de una buena reinserción. A veces aparecían luxaciones incluso en el postoperatorio inmediato, es decir, todavía bajo el efecto de la anestesia.

Otra complicación es el desgaste de los componentes de la endoprótesis, sobretodo con las prótesis de polietileno. También los residuos de metal o de polietileno son un inconveniente común en cualquier revisión de prótesis. Cuando se retiran, se envían a anatomía patológica.

Las infecciones son una complicación bastante frecuente: tuvimos siete casos. Se hace un primer intento de cobertura con colgajo musculocutáneo, para mantener la prótesis; cuando no se consigue, se retira la prótesis y se coloca un espaciador con cemento acrílico y antibiótico. Si esto no resulta, se va a la amputación.

En los casos de subluxación de hombro el paciente no se queja de dolor. En estos casos la conducta es conservadora, ya que el paciente sólo va a tener una limitación de la abducción.

Tenemos 15 casos de fractura de la endoprótesis en los que se puede cambiar el componente fracturado o toda la endoprótesis. Las prótesis de polietileno generalmente se quiebran en la unión del cuerpo de la prótesis con el segmento intramedular.

Las operaciones para retirar la prótesis son cirugías muy difíciles y dramáticas; muchas veces salen varios fragmentos de hueso. En esos casos se intenta la colocación de una endoprótesis con un segmento intramedular largo, fijado a través del hueso y sin utilizar cemento.

Dentro de las complicaciones oncológicas están la recidiva local en un 11% de los pacientes, metástasis pulmonares en un 40%, metástasis óseas en un 19% y una mortalidad (con un seguimiento a largo plazo) de 48%.

Los resultados funcionales son buenos. Hay un 66% de resultados satisfactorios y un 34% de resultados insatisfactorios, en los que se incluyen las amputaciones, que muchas veces son necesarias.