Epidemiología del asma

En las últimas décadas, muchas enfermedades infecciosas han disminuido en el mundo, y a su vez otras enfermedades crónicas, entre ellas el Asma, han experimentado un aumento progresivo y se han convertido en prioridad sanitaria. En un folleto elaborado a partir de Global Initiative for Asthma (GINA) aparece un mapa (Figura 1), en el que se observa que la prevalencia de Asma clínica en el mundo es alta, especialmente en los países marcados con rojo. En Chile, la prevalencia es intermedia y en algunos países, como China, la prevalencia es muy baja, pero la mortalidad es muy elevada.

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Figura 1. Prevalencia de Asma clínica en el mundo.

De la misma manera se ilustra el acceso de la población a los fármacos esenciales y se destaca el hecho de que varios países dentro de la región, como Paraguay, tienen menos de 50% de acceso. Chile tiene entre 80% y 95% de acceso, lo que lo ubica en una situación intermedia, pero en general Latinoamérica está en una situación más deficitaria, en comparación con América del Norte y Australia (Figura 2).

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Figura 2. Población con acceso a los fármacos esenciales.

A partir de GINA se ha diseñado guías de tratamiento que tienen como objetivo lograr el control del Asma, aunque se sabe que no es posible conseguirlo en todos los enfermos.

Estos objetivos son:

• síntomas crónicos mínimos, idealmente ninguno, incluso síntomas nocturnos;
• episodios o crisis mínimas o infrecuentes;
• ausencia de consultas de urgencia;
• uso mínimo de beta 2 agonistas de acción corta;
• ausencia de limitaciones para el ejercicio; y
• función pulmonar normal o cercana a lo normal con variabilidad del PEF menor de 20%.

Estudios epidemiológicos de asma

El primer estudio realizado fue Asthma in America (a landmark survey); luego se hizo el AIRE o Asma en Europa (Asthma Insights and Reality in Europe) y después los estudios AIRIAP (Asthma Insights and Reality in Asia-Pacific) y AIRJ (Asthma Insights and Reality in Japan).

El estudio Asthma in America, realizado en 1998 en América del Norte, abarcó a 2.500 pacientes. Los fármacos que se utilizaban en el tratamiento del Asma según la gravedad de la enfermedad se muestran en la Figura 3; los corticoides inhalatorios se administraban a menos de 20% de los pacientes y no había diferencias en su administración, en función de la gravedad del Asma. En cambio, casi todos los pacientes recibían beta 2 agonistas, medicamentos que alivian los síntomas.

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Figura 3. Medicamentos utilizados para tratar el Asma según índice de gravedad NIH: corticosteroides inhalados versus medicamentos para alivio rápido (Asma en América, 2.509 pacientes).

En el estudio AIRE, realizado en septiembre de 1999, los resultados son muy parecidos a los del estudio Asma en América, aunque el uso de corticosteroides inhalatorios es levemente superior; lo mismo que en el estudio anterior, la mayoría de los pacientes, independientemente de la gravedad del Asma, reciben beta 2 agonistas (Figura 4).

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Figura 4. Medicamentos utilizados para tratar el Asma según índice de gravedad de los síntomas: Antiinflamatorios versus medicamentos para alivio rápido (AIRE).

Estudio AIRLA

La misma metodología aplicada en los cuatro estudios mencionados se utilizó en el estudio AIRLA (the Asthma Insights and Reality in Latin America survey), traducido como “la encuesta de Percepción y Realidad del Asma en América Latina” (Rev Panam Salud Pública/Pan Am J Public Health 2005; 17(3):191-197).

La prevalencia de los síntomas de Asma en Latinoamérica se obtuvo del estudio ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood), realizado en 17 centros de 9 países latinoamericanos mediante 52.549 cuestionarios en niños de 13 a 14 años y 36.264 cuestionarios en niños de 6 a 7 años (Pediatr Pulmonol. 2000; 30:439-444). Los resultados del ISAAC fase 1 (Figura 5), demostraron que la prevalencia de Asma, rinoconjuntivitis alérgica y eczema tópico era tan alta como en otras regiones industrializadas o desarrolladas del mundo y que no había grandes diferencias por región. En niños de 13 a 14 años, Latinoamérica, graficada en rojo, tiene una prevalencia prácticamente igual a las demás regiones. La prevalencia de sibilancias en los 12 últimos meses fue de alrededor de 15% en Punta Arenas, Valdivia, Santiago Sur y Santiago Centro.

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Figura 5. Prevalencia de Asma, rinoconjuntivitis alérgica y eczema atópico por región, en niños de 13 a 14 años (ISAAC fase 1, 1999).

Los objetivos del estudio AIRLA fueron los siguientes:

• evaluar los niveles objetivos de control del Asma,
• evaluar la percepción de control del paciente,
• evaluar la práctica médica, el tratamiento,
• evaluar la carga de enfermedad.

El estudio se realizó entre mayo y julio de 2003, en pacientes con Asma diagnosticada, de 4 a 60 años de edad; los datos se obtuvieron mediante una encuesta estructurada, la misma que se ocupó en el estudio Asma en América, aplicada por personal capacitado. En el caso de Chile, se analizó a pacientes de zonas urbanas de Antofagasta, Santiago y los complejos Viña del Mar/Valparaíso y Concepción/Talcahuano, para tener un muestreo relativamente homogéneo de las zonas norte, centro y sur del país. Se realizó una selección telefónica en las casas para identificar a los pacientes asmáticos, a quienes con posterioridad se les aplicó la encuesta en persona.

En Chile se encuestó 2.500 hogares y se seleccionó a 100 pacientes, número que fue proporcional a la población (en Brasil, México y Argentina participaron 400 pacientes de alrededor de 6.000, 12.000 y 10.000 hogares, respectivamente). El estudio abarcó un total de 2.184 pacientes asmáticos, procedentes de 46.275 hogares de 11 países de Latinoamérica, que fueron encuestados en forma estructurada.

Resultados del estudio AIRLA

La distribución por edad en la población total del estudio presentó las siguientes características:

• 63% de los encuestados eran adultos (mayores de 16 años) y 37%, niños;
• en Chile la distribución fue similar, con 69% y 31%, respectivamente;
• la mediana de edad en el grupo total fue de 39 años en adultos y 8 años en niños;
• en Chile, la mediana fue de 52 años y 9 años, respectivamente.

En auto percepción sobre el control del Asma, que representa la opinión de los pacientes respecto a su enfermedad, 18% del grupo total consideraron que estaban totalmente controlados; 48%, bien controlados; 25%, algo controlados; y 8%, poco controlados o sin control. Chile es el país con mayor proporción de pacientes que se consideraron levemente controlados o sin control (20%) (Figura 6).

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Figura 6. Auto percepción sobre el control del Asma en las cuatro últimas semanas. AIRLA total versus Chile.

Entre los pacientes con Asma intermitente leve, 52% estimaron que la enfermedad estaba bien controlada, 30%, totalmente controlada; y sólo 2,3%, poco controlada o sin control; en cambio, los enfermos con Asma persistente perciben menos control y 11,7% de ellos se consideran poco o escasamente controlados, de acuerdo a las guías GINA (Figura 7).

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Figura 7. Control del Asma: auto percepción según gravedad.

El análisis objetivo del control del Asma, efectuado con las guías GINA como parámetro, demostró que en Chile la prevalencia de Asma no controlada y Asma intermitente leve fue de 67% y 33% respectivamente; en el total de AIRLA, las cifras equivalentes fueron 55% y 45%.

Las consultas de urgencia por Asma en el último año fueron 50%, o sea, la mitad de los pacientes tuvieron que recurrir a un servicio de urgencia por crisis de Asma alguna vez; 43% consultaron en una unidad de emergencia y 22% tuvieron que ser hospitalizados. Estos resultados están lejos de los objetivos. El uso del servicio de emergencia por pacientes asmáticos en el último año fue de 58% en todo el estudio y 68% en Chile, porcentaje superado solamente en Colombia, Costa Rica y Perú. La conclusión es que muchos pacientes chilenos utilizan los servicios de emergencia como sistema de control.

En cuanto a la presencia de síntomas de Asma (Figura 8), si se compara los síntomas durante el ejercicio (en rojo), durante el sueño (en amarillo) y los síntomas diurnos (en verde), se ve que los síntomas diurnos predominan sobre los nocturnos y sobre los síntomas por ejercicio, situación de mayor gravedad en el grupo chileno.

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Figura 8. Presencia de síntomas asmáticos.

La interrupción del sueño en las cuatro últimas semanas, por síntomas asmáticos, ocurrió en al menos 50% de los pacientes: 8% todas las noches, 37% una vez por semana y 6% menos de una vez por semana; sólo 49% del grupo total de AIRLA no tuvieron interrupción del sueño en las cuatro últimas semanas. En el caso de Chile fue 34% (Figura 9).

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Figura 9. Interrupción del sueño en las cuatro últimas semanas por síntomas asmáticos.

Las cifras de ausencia escolar o laboral demuestran que en el grupo total, 31% de los adultos y 58% de los niños interrumpieron su actividad a causa del Asma; en este caso, no hubo diferencias significativas entre el grupo total y lo observado en Chile.

En cuanto al manejo de la enfermedad:

• Prueba de función pulmonar: no se había realizado nunca en 53% de los pacientes; no se había realizado en el último año en 8%; se había realizado durante el último año en 35%; se había realizado en cada visita en el 7% de los enfermos.
• El plan de acción escrito para el tratamiento del Asma se había diseñado en sólo 42% del total de pacientes; en Chile, en 31%.
• Las visitas de seguimiento programadas eran cumplidas por 42% de los pacientes (pacientes citados a control que asistían en forma regular).
• Conocían el medidor de flujo 21% de los pacientes, pero sólo 1% de ellos lo utilizaba al menos una vez por semana. Esto refleja una realidad rutinaria del sistema público.

Respecto a conocimientos del Asma por parte del paciente: 16% de los pacientes de AIRLA sabían que la inflamación era el cuadro subyacente de esta patología; en Chile, 32% lo sabían, cifra significativamente superior; igual que en Venezuela. Dicho de otra manera, en Chile se entendería mejor la enfermedad, lo que no significa que esté mejor tratada.

Al evaluar el uso de medicamentos aliviadores y de corticoides inhalatorios en las 4 últimas semanas previas a la encuesta, en el total de AIRLA se indicó aliviadores a 70% de la población y corticoides a 6%; o sea, a pesar de que los pacientes eran una mezcla de asmáticos intermitentes y asmáticos persistentes, y que estos últimos constituían más de la mitad de la población, sólo 6% recibían terapia de control. En Chile, las cifras fueron de 72% y 20%, respectivamente.

Sobre la necesidad de mejorar la educación para los pacientes con Asma, 91% de los pacientes opinaron que era muy necesario, 3% opinaron que no lo era. En Chile, 99% estimaron que era muy necesario. Esto plantea, probablemente, que los pacientes acceden al sistema y reciben fármacos, pero no se les explica lo que deben hacer con ellos o no entienden lo que se les ha explicado.

La morbilidad por Asma en el mundo es elevada (Figura 10). En Japón, en el último año, las consultas no programadas alcanzaron a 47% y en Europa a 25%. En los países muy industrializados, la tasa de consultas no programadas es muy alta; en el mismo lapso, las visitas a unidades de emergencia oscilaron entre 10% y 23%, y la tasa de hospitalización, entre 7% y 15%. En Latinoamérica las cifras son más altas aún: 50% de los pacientes visita al médico en forma no programada; 43%, por falta de acceso a médico o al sistema normal, acude a una unidad de emergencia, con lo que la sobrecargan, y 22% deben ser hospitalizados.

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Figura 10. La morbilidad por Asma es elevada (Rabe et al. Eur Respir J 2000; www.asthmainamerica.com; Lai et al. J Allergy Clin Immunol 2003; Adachi et al. Arerugi 2002, AIRLA.

La ausencia escolar y laboral es frecuente: la ausencia escolar en Japón y Asia Pacífico bordea 50% y la ausencia laboral, alrededor de 25%; en Latinoamérica corresponde a 58% y 31% respectivamente. Esto es, hay alta ausencia laboral y escolar. En todo el mundo, la calidad de vida sufre limitaciones importantes: en las actividades laborales, sociales y del hogar; en el estilo de vida, la actividad física normal, el sueño y la capacidad para hacer deporte; la enfermedad limita la perspectiva de tener un estilo de vida saludable. En Latinoamérica las cifras se elevan por encima del resto del mundo.

En Latinoamérica no se logran los objetivos de GINA

• 63% de los pacientes presentan síntomas crónicos graves y 54% presentan síntomas persistentes; aunque lo previsto es que los síntomas crónicos sean nulos o mínimos;
• 56% de los pacientes presentan síntomas diurnos, 52% síntomas nocturnos o interrumpen el sueño, 40% síntomas en ejercicio; según los objetivos de GINA, debe haber crisis o episodios mínimos o infrecuentes;
• se supone que no debe haber necesidad de consultas de urgencia; pero 58% de los pacientes acuden a las unidades de urgencia;
• el uso de beta 2 agonistas debe ser mínimo, pero 70% de los pacientes los ocupan;
• no debe haber limitación durante el ejercicio, pero 75% de los casos la presentan;
• por esta causa, 31% de los adultos faltaron al trabajo y 58% de los niños faltaron a la escuela;
• la función pulmonar debe ser normal o cercana a la normal, pero a 53% de los pacientes nunca se les midió función; sólo 3% de los pacientes tienen medidor de flujo y la mayoría no lo ocupa.

La percepción versus realidad presenta una diferencia considerable: 45% de los pacientes del estudio AIRLA consideraron que su enfermedad estaba bien controlada, pero cuando esos mismos pacientes fueron tamizados según los criterios objetivos de GINA, sólo 2,4% en realidad tenían buen control de la enfermedad; muchos pacientes están subtratados, reciben medicación insuficiente o sólo recurren al uso de aliviadores cuando tienen síntomas, pero no hacen un tratamiento preventivo para lograr actividad física y capacidad laboral normales.

Resumen del estudio AIRLA

• Los pacientes sobreestiman el nivel de control que tienen de la enfermedad.
• AIRLA demuestra niveles elevados de morbilidad de Asma, en términos de visitas de emergencia, síntomas diurnos, fragmentación de sueño, ausencia escolar y laboral, y limitación de actividad.
• AIRLA demuestra que Latinoamérica está lejos de lograr los objetivos de manejo de Asma de GINA, comparada con el resto del mundo.
• Por esta causa hay una importante carga sobre los sistemas de salud y sobre la sociedad general, con pérdida sustancial de tiempo laboral y escolar.
• Es necesario potenciar las actividades educativas frente a los pacientes y al personal de salud, para que se adopte una estrategia de manejo del Asma y se logre, aunque sea aproximadamente, el control de la enfermedad.
• A pesar del progreso realizado, persisten tareas importantes y queda mucho trabajo por realizar a futuro.

En Chile no se ha evaluado el manejo del Asma en los niveles primario, secundario y terciario. Cuando se realiza una búsqueda bibliográfica en la Revista Médica de Chile o en Scielo aparecen escasos trabajos recientes. Es deseable que el trabajo realizado sea publicado y sometido a juicio de pares, para que se pueda conocer nuestra realidad.