Introducción

A continuación se revisará las infecciones fúngicas nosocomiales, en la realidad chilena e internacional, y sus agentes etiológicos.

Se conoce alrededor de cien mil especies de hongos, aunque los taxonomistas estiman que en la naturaleza existen un millón y medio de especies. A mediados del siglo pasado ya se había descrito alrededor de 20 especies patógenas para el hombre; en la actualidad este número ha aumentado de manera radical y llega a alrededor de 500 especies.

El aumento del número de hongos patógenos no se debe a que éstos se hayan adaptado o a que hayan adquirido más factores de patogenicidad, porque los que han causado el aumento de las infecciones no son hongos patógenos per se, sino que son oportunistas que se han aprovechado de una nueva población susceptible: los pacientes inmunodeprimidos.

En las infecciones fúngicas nosocomiales interactúan el hospedero susceptible, con sus factores de riesgo, y los agentes, con sus reservorios y vías de transmisión. Las infecciones fúngicas nosocomiales se clasifican en superficiales y cutáneas, urinarias, invasoras y sistémicas. Las infecciones sistémicas e invasoras tienen un impacto mayor dentro de la comunidad médica que las infecciones superficiales o urinarias, pero las del tracto urinario son más frecuentes y es más fácil identificar y aislar el patógeno, que en el caso de las invasoras.

Agentes etiológicos de las infecciones nosocomiales

Entre las infecciones fúngicas nosocomiales, las levaduras son causa de 95% de las infecciones invasoras en unidades críticas (UCI) y de 66,6% en las unidades oncológicas y de trasplantes. El resto de las infecciones se deben a hongos filamentosos: 5% en unidades críticas y 33,4% en las unidades oncológicas y de trasplantes; la mayoría de ellas son causadas por las especies del género Aspergillus, entre las cuales el Aspergillus fumigatus es el más importante. Entre 7% y 12% de las infecciones se deben a otros hongos filamentosos, especialmente, en este momento, Fusarium y la clase Zygomycetes.

Por lo tanto, en escala intrahospitalaria se producen candidiasis, aspergilosis, fusariosis, feohifomicosis, (infecciones causadas por hongos pigmentados o negros) y zigomicosis.

La importancia de la candidiasis invasora está dada por su alta frecuencia, ya que es el agente etiológico en 95% de los pacientes de unidades críticas y en dos tercios de los pacientes atendidos en unidades oncológicas y de trasplantes, que presentan infecciones fúngicas invasoras.

Prevención y tratamiento

El fracaso terapéutico es frecuente y el pronóstico, en pacientes con inmunodepresión grave y prolongada, es desalentador; el aumento del número de neutrófilos durante el tratamiento se asocia con una mejor evolución. El éxito del tratamiento depende fundamentalmente de tres factores: diagnóstico precoz, con identificación del agente, si es posible, de la especie; opción terapéutica rápida y certera; y recuperación de la enfermedad de base del paciente.

En relación con la infección nosocomial, es sabido que el impacto socioeconómico es importante. Estas infecciones nosocomiales se consideran indicadoras de calidad de los procedimientos, de la atención y del ambiente. Por lo tanto, conociendo la epidemiología y la ecología de las infecciones intrahospitalarias se puede ejercer una influencia importante en la morbimortalidad, ya que son infecciones prevenibles. Si se conoce el hospedero susceptible, el agente, el ambiente, los reservorios y las vías de transmisión, es posible aplicar medidas de prevención y control que contribuyan de manera directa a disminuir las tasas de infección nosocomial debida a estos agentes.

Del mismo modo, es importante conocer los factores predisponentes, que pueden ser locales o sistémicos. Estos últimos son: neutropenia; trasplante; cirugía abdominal; enfermedad hematológica; corticoides; sexo femenino, en el caso de las infecciones urinarias; uso de antibióticos de amplio espectro; tumores; diabetes mellitus; inmunodeficiencia; y prematurez o bajo peso al nacer. Los factores locales son la presencia de catéteres urinarios, catéteres intravenosos, colonización por levaduras, nutrición parenteral, daño del tracto gastrointestinal y quemaduras.

En cuanto a las candidiasis asociadas con catéter, destaca la fungemia, en la cual basta un hemocultivo positivo para confirmar que existe una Candida en el torrente sanguíneo. La candidemia puede ser hematógena crónica o hepatoesplénica; puede haber compromiso visceral único o múltiple; puede ser una infección profunda, con sólo un órgano afectado, o diseminada, cuando se ven afectados dos órganos o más.
En el caso de la funguria o candiduria, no está bien definido el concepto de cuándo se trata de colonización y cuándo de infección, y con frecuencia queda la duda de si el recuento es un hallazgo de laboratorio o un valor que permite diagnosticar una infección del tracto urinario (ITU) nosocomial por Candida.

Antecedentes históricos

A principios de los años 60 se habían comunicado en la literatura sólo 48 casos de candidemia; en cambio, en la década de los 80 se comunicaron 25 mil sepsis en 124 hospitales estadounidenses, en el sistema de vigilancia National Nosocomial Infections Surveillance System (NNISS).

Durante la década de los 80 se observó un aumento importante de las candidemias, del orden de 219% en hospitales básicos y 487% en hospitales universitarios; dicho aumento fue superior al de S. aureus, Enterococos y bacilos gram negativos. Lo más llamativo fue el hecho de que estas fungemias presentaron 29% de mortalidad atribuida, versus 17% del resto de los patógenos, diferencia estadísticamente significativa.

En relación con las infecciones intrahospitalarias, entre los años 80 y 90, en los Estados Unidos, las infecciones urinarias por hongos aumentaron de 9% a 20,5%, y la infección del torrente sanguíneo aumentó de 1% a 5%. A mediados de la década de 1990, del total de ITU comunicadas, 14% correspondieron a hongos, cuyo principal agente causal fue la Candida, que ocupó el tercer lugar entre los agentes causantes de estos aislamientos.

En las infecciones del torrente sanguíneo, según un informe de 1990 a 1996, también fueron agentes importantes, correspondientes a 9% del total de agentes aislados y el tercer agente en frecuencia. Candida se convirtió en primer agente de ITU en pacientes de UCI y en algunos centros llegó a ser el tercero, en otros el cuarto, agente causante de infecciones del torrente sanguíneo.

La incidencia de candidemia oscila entre 5% y 25%, según el tipo de hospital, o cerca de 5 casos por cada 10.000 atenciones. En el Brasil, recientemente, se ha comunicado que la incidencia de candidemia en los centros hospitalarios terciarios es 5 veces superior a la de los países norteamericanos y europeos, con una tasa de 2,61 casos por 1.000 atenciones. De estas infecciones invasoras causadas por Candida, 80% son de origen nosocomial endógeno y 50% de ellas afectarían a pacientes de UCI. El problema es su elevada mortalidad y el diagnóstico difícil.

En resumen, estas infecciones son dinámicas y han experimentado un aumento explosivo y continuo desde la década de 1980. El origen es nosocomial, principalmente endógeno; los pacientes críticos son muy susceptibles y sus síntomas son inespecíficos. A partir de la mitad de la década 1990 se comienza a observar un cambio etiológico continuo en los agentes que causan candidemia, de modo que Candida albicans comienza a ser desplazada por la emergencia de otras especies del mismo género. Paralelamente, se ha aislado cepas resistentes o menos susceptibles a los antimicóticos, fundamentalmente en el grupo de las Candida no albicans.

Situación en Chile

Hay datos de los años 1997–1998 y 1999–2000, proporcionados por el Ministerio de Salud, procedentes de la red de vigilancia de infecciones intrahospitalarias.

En el bienio 1997–1998, la frecuencia de las infecciones del tracto urinario por Candida spp, asociadas con catéter urinario permanente en pacientes de UCI, fue de 13,5%, lo que representa el tercer lugar en frecuencia. En las infecciones del torrente sanguíneo asociadas con catéter venoso central en pediatría, Candida spp, representó 7,4% y ocupó el cuarto lugar en frecuencia. Cuando se desglosan las infecciones del torrente sanguíneo asociadas con nutrición parenteral, en pediatría, la Candida fue la primera causa de las infecciones del torrente sanguíneo, con una frecuencia de 30%.

En los años 1999 y 2000, las cifras mantuvieron los valores, por lo menos en ubicación, pero en la infección del tracto urinario asociada con catéter urinario permanente, la Candida albicans apareció como segunda causa, con 11,7%; en el bienio, el primer lugar fue de la E. Coli, con alrededor de 16%. Las Candida no albicans se ubicaron en el cuarto lugar, con 11%, pero la suma de ambos grupos de Candida da 22,7% de frecuencia y desplaza a la E. coli del primer lugar, en este bienio. De lo anterior se desprende que la realidad chilena es similar a la descrita en la literatura y a la de los países desarrollados.

Candidiasis

El patrón de las especies de Candida que causan infecciones del torrente sanguíneo ha ido cambiando:

• En 1984, la Candida albicans era causante de 80% de las candidemias, seguida por Candida tropicalis y, muy atrás, por Candida parapsilosis.
• En la década de 1990, la frecuencia de Candida albicans bajó a 60%, C. tropicalis aumentó levemente, C. parapsilosis aumentó al doble y comenzó a aparecer C. glabrata.
• En 1997, C. albicans se mantuvo cerca de 50%, C. tropicalis bajó de manera significativa, C. parapsilosis disminuyó levemente y hubo un aumento explosivo de C. glabrata, tanto que actualmente es la principal especie C. no albicans causante de infecciones invasoras, tanto en Canadá como Estados Unidos; de ahí el problema que hay en estos países por la susceptibilidad disminuida.

Estas levaduras pueden formar parte de la microbiota de hombres y animales; de hecho, tanto especies de Candida como de Malassezia colonizan frecuentemente al hombre. Los datos obtenidos en la comunidad muestran que la Candida vive principalmente en el tracto intestinal del hombre (entre 50% y 70% están colonizados) y también está presente en boca, tracto genital femenino (hasta 30%) y, con baja frecuencia, en piel (no más de 7%).

Si se analizan las manos del personal de salud, la frecuencia de colonización por levaduras del género Candida va desde 20% hasta 80%; el estamento médico está colonizado en cerca de 20%; y el estamento de enfermería y de auxiliares paramédicos, en 80%.

En un estudio realizado en alumnos de Medicina de la Universidad de Chile, de primero a séptimo año, se observó que en el ciclo básico de primer y segundo año, en que los alumnos prácticamente no tienen contacto con el hospital, la frecuencia de colonización era de 7%, similar a la descrita en la comunidad; pero a medida que transcurrían los años de estudio y aumentaba el contacto con el medio hospitalario, la frecuencia de colonización llegaba a 30% en los internos de sexto y séptimo año.

Este aumento fue significativo en relación con los alumnos de primer año y con el grupo control, formado por alumnos de otras carreras ajenas a la Facultad de Medicina, quienes mantuvieron su 7% de colonización a lo largo de sus carreras. Además, no sólo aumentó la frecuencia, sino también la cantidad de levaduras y la diversidad de especies; es decir, aumentó la microbiota fúngica.

Factores de riesgo para candidemia

En pacientes adultos, los factores de riesgo específico son:

• estar internado en unidades críticas;
• recibir antibióticos de amplio espectro, principalmente vancomicina e imepenem;
• tener catéter venoso central;
• estar recibiendo nutrición parenteral;
• presentar neutropenia;
• ser portador de Candida spp (colonización), aunque esto no lo han comprobado todos los autores.

La colonización es un marcador muy sensible, pero poco específico. En un estudio se observó que la mayoría de los pacientes de las unidades críticas fueron colonizados por levaduras, pero sólo 10% de ellos presentaron candidiasis hematógena y la colonización no fue diferente entre pacientes con candidemia o sin ella. Por lo tanto, la colonización, al menos en el paciente adulto, no sería un indicador de desarrollo de sepsis a futuro.

Por esto se diseñó una propuesta nueva acerca de los parámetros indicadores de candidemia, basada en criterios que, al estar presentes en los pacientes, se asocian con un riesgo relativo de desarrollar candidemia de 4,36, con muy buenos datos de apoyo estadístico; debe estar presente al menos uno de los factores del primer punto, más dos de los siguientes. Esta propuesta ha permitido iniciar un tratamiento empírico, ya no profiláctico.

Los criterios son:

• administración de antibióticos sistémicos de amplio espectro o catéter venoso central;
• uso de nutrición parenteral total o diálisis en los cuatro primeros días de internación en UCI;
• cirugía, pancreatitis o administración de corticoesteroides u otro inmunosupresor en los siete días previos al ingreso a la UCI.

En niños, los factores de riesgo de candidemias son los siguientes:

• estar internado en unidades críticas;
• el solo hecho de recibir nutrición parenteral total tiene valor predictivo de candidemia estadísticamente significativo, según estudios españoles;
• catéter venoso central, principalmente si es femoral, ya que se coloniza más rápidamente que el subclávico;
• antibióticos de amplio espectro;
• colonización por Candida spp.

En los niños sometidos a trasplante de hígado y médula ósea, la colonización es importante como factor predisponente. Por otra parte, los niños prematuros y de bajo peso cumplen la mayoría de estas condiciones: sistema inmune inmaduro; mayor permeabilidad de barreras, especialmente de mucosas y de piel; uso prolongado de catéter venoso central; nutrición parenteral; ventilación mecánica y uso de esteroides. Por lo tanto, el paciente prematuro y de bajo peso, por esta sola condición, es Candidato a presentar candidiasis sistémica.

Un hallazgo de laboratorio muy importante, en esta población, es la candiduria previa, principalmente en pacientes sin catéter vesical.

Mortalidad

En dos estudios realizados en el Hospital Universitario de Iowa, con 10 años de diferencia, en 1988 y1998, se comprobó que la mortalidad atribuida no había variado de manera significativa, ya que en 1988 fue 38% y en 1998 fue 49%.

La mortalidad cruda se define como la suma de todos los pacientes que al fallecer padecían una infección sistémica por Candida; los controles son los pacientes que tenían las mismas condiciones, pero fallecieron sin candidemia; la mortalidad atribuida comprende a aquellos pacientes que fallecieron debido a la infección por Candida. Estudios realizados en los Estados Unidos, en 1988, demostraron una mortalidad cruda de 57% y de 19% en los controles. La mortalidad atribuida fue de 38%, con un riesgo relativo de 2,94. En 2003 no hubo gran variación: la mortalidad cruda fue 61%, en los controles 12% y atribuida 49%.

En Bélgica, la mortalidad cruda fue 48%, en los controles 43% y atribuida 5%; es el único estudio que escapa a la regla. En los últimos informes brasileños, la mortalidad cruda fue 66%, en los controles 29% y atribuida 37%.

En Chile se realizó un estudio multicéntrico que terminó en 2002, en el cual participaron cinco hospitales de la región de Santiago; la mortalidad se diferenció según si la especie era Candida albicans o C. no-albicans. Se observó que, por C. albicans, la mortalidad cruda fue 66% y la atribuida 33%, similar a lo comunicado en el extranjero; la mortalidad por C. no albicans fue mucho menor, 9% de mortalidad cruda y 9% de mortalidad atribuida.

Red de vigilancia de infecciones fúngicas invasoras

En el año 2000 se creó en Chile la red de vigilancia de infecciones fúngicas invasoras. Los datos del primer año aportados por esta entidad, que abarcan de marzo de 2000 a marzo de 2001, fueron publicados recientemente en Medical Mycology, principal revista del área de la micología médica. Esta red se formó con 13 centros asistenciales: 9 de Santiago y 4 de provincia, con el objetivo de sacar una radiografía de lo que sucedía con las infecciones fúngicas invasoras en Chile, identificar las especies de hongos aislados en infecciones fúngicas invasoras y determinar el perfil de sensibilidad in vitro, pero sólo de las levaduras.

En el primer año se aisló muestras de 130 pacientes con infección fúngica invasora, de los cuales sólo 12 casos (menos de 10%) correspondieron a hongos filamentosos; en cambio, la mayoría, alrededor de 91%, fueron levaduras. Según grupo etario, en niños, estas infecciones son más frecuentes en los recién nacidos y menores de un año; en adultos, el grupo más afectado es el de 50 a 79 años. El rango de edad fue desde los 10 días de vida a los 91 años. La mayoría de las muestras fueron de sangre, donde los únicos agentes aislados fueron levaduras; en la distribución de estos 79 casos con fungemia no hubo diferencias según sexo.

Los factores predisponentes más importantes fueron la administración de antibióticos, en 76%, y catéter venoso central, en 65%. En los pacientes que tuvieron infección fúngica invasora (IFI) y que desarrollaron candidemia, hubo diferencia entre el catéter venoso central para candidemia y la administración de antibióticos de amplio espectro.

Al buscar levaduras en hemocultivos y en otras muestras representativas de infección invasora por hongos, se aisló Candida albicans en 50%; además se aisló Candida famata y C. glabrata en porcentaje muy bajo, casi 4%, lo que fue muy favorable; C. krusei, que es naturalmente resistente al fluconazol, tiene frecuencia baja. La segunda levadura en importancia es la C. parapsilosis, seguida de Candida tropicalis. También se aisló en sangre Cryptococcus neoformans y Saccharomyces cerevisiae, en dos casos y Trichosporon mucoides en un caso.

Al incluir todas las muestras representativas de infección fúngica invasora, como aspirados de abscesos y líquido cefalorraquídeo, la frecuencia de Cryptococcus aumentó y llegó a ser el segundo agente en frecuencia, junto a C. tropicalis. De los 12 hongos filamentosos que se aisló en los pacientes, la mayoría fueron de micosis pulmonares; el Aspergillus fumigatus fue el más frecuente, seguido de Aspergillus flavus, Fusarium solani, Aspergillus niger, Fusarium incarnatum, Exophiala jeanselmei y Rhizopus, pero con frecuencia baja.

Se comparó estos resultados con publicaciones extranjeras y se observó que la Candida albicans es el agente más frecuente, según datos actualizados, con alrededor de 50%; pero la distribución de las Candida no albicans varía según la región geográfica y periodo de estudio: en Chile, la segunda especie en frecuencia es la C. parapsilosis; en cambio, en el Brasil, prácticamente no hay diferencias entre C. tropicalis y C. parapsilosis, lo mismo que en la Argentina. Los datos chilenos son más parecidos a los españoles; en Japón, la C. tropicalis aún es muy importante. En Canadá estos datos ya cambiaron: es más frecuente C. glabrata que C. parapsilosis y en los Estados Unidos, C. glabrata es la más frecuente.

Candida albicans tiene dos serotipos, A y B; en todas las comunicaciones internacionales predomina el serotipo A. En el estudio anterior también se quiso determinar la frecuencia de los serotipos en las cepas aisladas de candidemias, para lo cual se analizaron muestras aisladas de candidemias, a diferencia de los estudios extranjeros, los que fueron realizados principalmente con muestras de candidiasis superficiales.

Llamó mucho la atención que el serotipo A predominara en adultos, con 95%, y que en niños los serotipo A y el B tuvieran la misma frecuencia, diferencias que resultaron estadísticamente significativas. No se ha podido determinar por qué el paciente adulto no presenta infecciones por el serotipo B; se necesita más investigaciones para responder a esta interrogante.

Además, en este estudio se encontró una cepa de Candida dubliniensis, una especie nueva del género Candida que se describió en 1995 en Dublín y que se ha asociado principalmente con candidiasis orofaríngea en pacientes VIH positivos.

Fenotípicamente, esta levadura es muy similar a Candida albicans; incluso, los métodos de rutina no permiten su identificación, por lo que es necesario aplicar pruebas de selección o de screening, y la confirmación se hace mediante biología molecular. En el estudio descrito se realizó una genotipificación, estudiándose tres cepas de Candida albicans, la cepa sospechosa de ser Candida dubliniensis, más la cepa estándar de Candida dubliniensis. Genotípicamente, la cepa sospechosa fue igual a la cepa patrón y muy diferente a las de C. albicans, con lo que se confirmó el aislamiento de Candida dubliniensis.

En cuatro publicaciones de países desarrollados se ha comunicado casos de candidemia por Candida dubliniensis; nuestra notificación de candidemia por esta nueva especie, se publicó en 2003 y fue la primera proveniente desde un país Sudamericano.

Candidiasis hematógena en pacientes críticos

En un estudio multicéntrico realizado para determinar la frecuencia de candidiasis hematógena en pacientes internados en unidades críticas, en el cual participaron cinco hospitales de la Región Metropolitana, en un año de vigilancia prospectiva se obtuvieron 20 casos de candidemia que cumplían los criterios de inclusión, que eran tener una candidemia y estar colonizado por levaduras. De los 20 pacientes, 9 tuvieron sepsis por Candida albicans y 11 por Candidas no albicans; 16 fueron pediátricos y 4 adultos.

Al comparar algunos antecedentes clínicos y epidemiológicos surgieron algunas diferencias estadísticas:

• Al agrupar las sepsis por cepa, la edad media de los niños fue de 56 días para C. albicans y más de un año para Candida no albicans.
• La prematurez, como factor predisponente, estuvo presente en 5 niños entre 7 con C. albicans y en sólo 2 niños entre 9 con Candida no albicans, diferencia también estadísticamente significativa.
• Todos ellos estaban en tratamiento con antimicrobianos de amplio espectro.
• La nutrición parenteral total se estaba administrando en 6 entre los 7 niños con C. albicans y en sólo 3 entre 9 por Candida no albicans, con una diferencia también significativa.
• El tiempo de inicio de la candidemia después del ingreso del paciente a la UCI osciló entre 9 y 67 días, con una media de 28 para C. albicans; y entre 8 a 85 días, con una media de 22 días, para C. no-albicans, diferencia que no fue significativa.
• Se utilizó hemocultivos automatizados y el tiempo de aislamiento, o el tiempo en que el equipo acusaba crecimiento de algún organismo, fue de 24 a 72 horas, con una media de 47 horas para Candida albicans, y de 22 a 48 horas, con una media de 34 horas para C. no albicans, es decir, el aislamiento se realizó en menos tiempo, en comparación con el método convencional.
• La mortalidad global fue de 66% para C. albicans y 9% para C. no albicans, lo que es significativo.
• Todos estos pacientes estaban colonizados y en 70% de ellos las levaduras que los colonizaban eran de la misma especie; es decir, si se aislaba C. albicans en sangre, había también C. albicans en la boca o el tracto intestinal.
• La boca fue la región más colonizada en los pacientes con candidemia, pero la mayoría de los pacientes que tuvieron candidemia por C. albicans también tenían esta levadura en el intestino, lo que fue significativo.
• Hubo un porcentaje importante de colonización. Por ejemplo, una paciente tenía Candida en boca, intestino, orina y vagina.

En relación con la sensibilidad in vitro, las 79 cepas (las aisladas en sangre más las que estaban colonizando), eran sensibles a anfotericina B y hubo un alto porcentaje de sensibilidad a fluconazol, con sólo 5% de resistencia correspondiente a las cuatro cepas que se aislaron de C. glabrata. También hubo elevadas concentraciones inhibitorias mínimas (CIM), dentro del rango de resistencia en Candida tropicalis, lo que es llamativo; y muy baja resistencia en Candida albicans, sólo una cepa.

Al analizar la levadura que estaba en sangre versus la levadura que estaba colonizando, se observó que, en la mayoría de los pacientes, la levadura que estaba colonizando compartía el mismo patrón genético que la levadura que estaba causando la infección, es decir, pertenecían al mismo clon. Por ejemplo, un paciente tenía dos levaduras diferentes en la boca y en el intestino, pero la levadura que estaba en la sangre también estaba en la orina. En otro caso, el paciente tenía en sangre, boca e intestino el mismo patrón genético, a diferencia del caso anterior.

Factores de riesgo de candidiuria

Para determinar los factores de riesgo de candiduria, en 1997 y 1999 se realizó un estudio con los mismos criterios de inclusión y exclusión en las UCI de Brasil y de Chile. En el Brasil se informaron más candidurias que en Chile, lo que se atribuyó a que los pacientes brasileños estaban más graves que los chilenos; al pulir los datos se pudo concluir que:

• el sexo femenino tiene riesgo relativo de 2 en relación con el masculino, para adquirir candiduria nosocomial;
• si además la mujer presenta colonización vaginal por Candida, el riesgo relativo aumenta 4,4 veces, en relación con una mujer no colonizada por Candida;
• cuanto mayor es el tiempo de cateterización, mayor será el riesgo de candiduria; de hecho, la colonización del catéter urinario permanente por Candida comienza a los tres días de la cateterización.

Estos datos son importantes, ya que pueden llevar, en un momento determinado, a implementar medidas para prevenir la candiduria nosocomial, porque se conoce la población susceptible.

Además, se propuso que el médico, sin conocer el resultado de los recuentos sino basado en la clínica, instaure tratamiento. Se observó que todos los pacientes tratados con antimicóticos tenían recuentos iguales o superiores a 20.000 unidades formadoras de colonias (UFC); los pacientes con un recuento inferior a 20.000 UFC mantuvieron en el tiempo ese recuento, o se negativizaron, sin necesidad de tratamiento específico.

En otro estudio prospectivo, a las pacientes que se internaban en la UCI se les tomaba una muestra vaginal para determinar si estaban colonizadas por levaduras y se observaba su evolución, en relación con el desarrollo de candiduria. Se determinó que las cepa aisladas de la vagina y de la orina presentaban el mismo genotipo en una misma paciente, y diferían de las de otras pacientes. Se realizó un estudio genotípico y se encontró que, en la paciente 1, la C. albicans que fue aislada de vagina estaba relacionada clonalmente con la que fue aislada posteriormente de orina, hecho que se repitió en las pacientes 2 y 3.

Los controles, que fueron cepas de Candida albicans aisladas de orina de otras pacientes, sin ninguna relación con las pacientes del estudio, escapan al punto de corte para establecer clonalidad; lo mismo ocurrió con Candida glabrata en otras dos pacientes más sus controles. Con esto se pudo corroborar molecularmente que la vagina es el reservorio de candiduria nosocomial en pacientes de sexo femenino que están internadas en UCI y con cateterización vesical.

Es importante llamar la atención a la presencia cada vez más frecuente de levaduras del género Trichosporon, en casos de funguria y también de fungemia.

Hongos filamentosos: aspergilosis

Los hongos filamentosos forman colonias peludas. La aspergilosis invasora representa 85% de las infecciones fúngicas invasoras causadas por hongos filamentosos; por lo tanto, si el agente etiológico no es Candida, lo más probable es que sea un Aspergillus. Se ve principalmente en pacientes trasplantados de médula ósea y en 75% de los pacientes con alguna enfermedad hematológica, como leucemia mieloide aguda, leucemia crónica y linfoma. La tasa de mortalidad por Aspergillus es muy superior a la de Candida y puede llegar a 100% de los pacientes, en las series de estudio.

El principal factor de riesgo para que un paciente adquiera una aspergilosis invasora es una neutropenia intensa y prolongada en el tiempo o el uso prolongado de corticoides; el principal órgano afectado es el pulmón, pero puede diseminarse al sistema nervioso central y senos de la cara (sinusitis); la principal vía de infección es por inhalación, ya que los conidios se encuentran en el medio ambiente y a través de las vías aéreas superiores y pueden llegar incluso a las vías internas, instalarse en los alvéolos y desencadenar una infección pulmonar. La enfermedad se caracteriza por invasión de la luz vascular, por lo que se producen cuadros de infarto, necrosis, incluso de hemorragia. Menos frecuente es la infección por contaminación de prótesis o catéteres intravasculares; la mayoría ocurre por inhalación.

El Aspergillus fumigatus es la especie más frecuente en receptores de trasplante halogénico y algunos estudios sindican la especie Aspergillus flavus como la más frecuente en neutropénicos. Desde 1989 han ido aumentando lentamente los nódulos pulmonares causados por Aspergillus spp.

En un estudio multicéntrico italiano que abarcó 12 hospitales y alrededor de 2000 trasplantes, 53 de los pacientes trasplantados presentaron una infección fúngica, con una tasa de 2,7%. En dicho estudio, la aspergilosis fue causante de 34 entre estos 53 casos, con una mortalidad baja en comparación con la que se comunica habitualmente. Aspergillus fumigatus fue el agente más frecuente, pero en 20 de los 53 pacientes la infección fue por Candida, con una mortalidad similar a Aspergillus spp.

En una serie nueva de 33 pacientes con trasplante de médula ósea en los cuales se pesquisaron nódulos pulmonares, cuyo diagnóstico fue realizado por biopsia, se observó que el nódulo pulmonar por Aspergillus estaba presente en 24% de estos pacientes, con mortalidad de 90%.

Fusarium

La baja frecuencia de infecciones invasoras por Fusarium indica la escasa virulencia de este hongo, pero está aumentando en los hospitales. En la gran mayoría de los casos afecta a pacientes muy inmunodeprimidos, incluso a los que están resguardados por filtros HEPA. Afecta especialmente a pacientes granulocitopénicos y a los que reciben altas dosis de corticoides, y pueden causar infecciones diseminadas.

En una serie de 259 pacientes con fusariosis, 232 eran inmunocomprometidos y 72% de estos pacientes tenían lesiones cutáneas. Con frecuencia invade vasos sanguíneos y origina infartos. En los tejidos, las hifas son indistinguibles de Aspergillus spp, por lo que no basta con enviar una biopsia al patólogo, porque éste sólo va a informar que hay hifas hialinas septadas y ramificadas; también es necesario enviarla al laboratorio de microbiología en solución fisiológica estéril, para poder determinar el género y la especie.

A diferencia de las especies de Aspergillus, Fusarium spp se puede aislar de un hemocultivo, donde el Aspergillus spp rara vez crece. Especies de Fusarium pueden producir múltiples nódulos o lesiones cutáneas necróticas, así como infarto pulmonar. La mortalidad es de 100% en pacientes que mantienen la neutropenia, 30% en pacientes que recuperan los polimorfonucleares, 76% en fusariosis diseminada y 39% si es focal. Ciertas cepas son resistentes a algunos antimicóticos y se protegen dentro de estas lesiones necróticas, las que impiden la llegada del antimicótico.

Feohifomicosis

La feohifomicosis corresponde a infecciones fúngicas causadas por hongos dematiáceos, que tienen en la pared melanina, un pigmento oscuro. Estos hongos no son muy virulentos, pero este pigmento les da protección contra los rayos ultravioletas y menor sensibilidad a los antimicóticos. Es menos frecuente que la aspergilosis y su incidencia ha aumentado en pacientes con enfermedades hematológicas, trasplantados y que reciben corticoides.

Esta denominación agrupa gran número de agentes que pueden causar infecciones superficiales y subcutáneas en inmunocompetentes; en inmunodeprimidos pueden causar sinusitis, fungemia e infección invasora que afecta pulmón y sistema nervioso central. El diagnóstico se hace por observación de las hifas con pigmento; los agentes más frecuentes, como causantes de infecciones invasoras en pacientes inmunodeprimidos, son Exophiala jeanselmei, Bipolaris y Cladophialophora.

Zigomicosis

La zigomicosis también se conoce como mucormicosis. En 1988 se comunicaron 7 casos/100.000 admisiones, cifra que en 1998 aumentó a 20 casos/100.000 admisiones, es decir, ha ido en aumento, aunque es un patógeno poco frecuente. Afecta a pacientes con enfermedades hematológicas, neutropenia, hiperglicemia, trasplantados y a los que reciben corticoides y quimioterapia. La presentación rinocerebral es la más frecuente (80%); otras micosis invasoras son menos frecuentes, con 20%. Desde 1969 a 1994, la tasa de admisiones por infecciones fúngicas invasoras ha ido subiendo de manera progresiva y la zigomicosis va aumentando en paralelo.

La sobrevida en zigomicosis, si la infección es diseminada, es menor de 30%; si es invasora y afecta sólo a un órgano, la sobrevida es menor de 50%, cifra que puede llegar a 90% si está localizada en senos o si es cutánea.

Prevención

Los hongos filamentosos son ubicuos, es decir, están ampliamente distribuidos. La principal fuente es el aire, que contiene propágulos fúngicos. Por eso las normas dentro de los hospitales son rígidas: cerrar las ventanas cuando se está realizando una construcción y tener todo preparado, porque con las construcciones aumentan las aspergilosis.

Los pacientes que presentan mayor predisposición a una neutropenia grave se pueden proteger con los sistemas de filtro HEPA o de presión positiva, pero en algunos países, especialmente en Europa, Estados Unidos y también ahora en Brasil, está demostrado que esta medida no ha sido suficiente para evitar las infecciones fúngicas invasoras por hongos filamentosos, lo que ha llevado a buscar otras fuentes.

Estudios recientes han demostrado que el agua es una fuente importante de infección fúngica invasora por estos hongos filamentosos; incluso causa brotes intrahospitalarios por Fusarium, Exophiala y Aspergillus, porque el hongo está en el sistema de suministro de agua.

En dos brotes, uno en Río de Janeiro y el otro en São Paulo, un grupo de pacientes se infectó con Exophiala y otro con Fusarium, a pesar de estar protegidos con filtro HEPA. Los estudios del aire seco mostraban una excelente calidad del aire, había muy pocos hongos (y los que se detectaron no correspondieron a los que causaron la infección), pero bastó con abrir la ducha 20 minutos y después tomar las mismas muestras para encontrar un aumento exponencial en la cantidad de unidades formadoras de colonia en la misma sala, y se pesquisó el hongo que estaba causando el brote en ambos centros.

Se tomaron muestras de todas partes del hospital, del baño de esa sala, detrás de la taza del inodoro, la orilla de la ducha y del lavamanos, así como de los estanques de reserva de agua y estaban colonizados por las especies respectivas. En el primer brote de Exophiala jeanselmei, observado en Río de Janeiro, se hizo estudio molecular y se comprobó que las cepas aisladas en los pacientes eran genéticamente las mismas que estaban en el agua; el estudio molecular en São Paulo aún está pendiente.

En resumen, los artículos expuestos a humedad presentan colonización por estos hongos filamentosos; por lo tanto, en los centros en que se realizan trasplantes no basta con tener filtros HEPA y salas de presión positiva, sino que además es necesario tener cuidados con el agua.