Resumen

Introducción
Se revisará la parte superior de la vía lagrimal, que comprende los puntos lagrimales, los canalículos y el canalículo común.

Con respecto a la distribución de las obstrucciones lagrimales, en un estudio de Mullner y Bodner realizado en 132 pacientes con edades entre 8 meses y 73 años, y publicado en el Br J Ophtalmol, la endoscopía demostró que 25,8% de las obstrucciones lagrimales ocurrían a nivel del canalículo, 29,5% a nivel del saco lagrimal, y 47,7% a nivel del conducto lagrimonasal (Br J Ophthalmol 1999 Aug;83(8):949-52).

Obstrucciones del punto lagrimal
Las congénitas pueden presentarse simplemente como una membrana que lo cubre, defecto muy fácil de solucionar puesto que con el dilatador se rompe con facilidad, pero también se puede tratar de una agenesia del punto, en cuyo caso es posible que ni siquiera se encuentre el lugar donde éste debiera estar.

Las adquiridas pueden ser de causa traumática, inflamatoria, medicamentosa y de tipo involutivo.

Tratamiento de la obstrucción del punto lagrimal
La dilatación cuidadosa es lo más importante, ya que muchas veces resolverá definitivamente el problema por sí sola. Es importante evitar un tratamiento excesivo que pueda destruir el efecto de esfínter (aunque no es realmente un esfínter), ya que éste puede ser necesario más adelante. También es importante recordar que, por muy suavemente que se haga este tratamiento, siempre habrá un proceso inflamatorio secundario, por lo que es conveniente indicar después un medicamento que disminuya ese proceso, como algún colirio mixto.

La colocación de un tapón perforado se puede realizar si la dilatación falla, como ocurre a veces, en que funciona muy bien por tres días y el paciente vuelve a la semana en las mismas condiciones. Este tapón es similar a los que se usan en el ojo seco, con la diferencia de que tiene un canal que permite que la lágrima se vacíe por él para llegar al canalículo lagrimal. Es fácil de colocar, viene montado en un instalador y funciona bastante bien. Se fabrica con silicona y se trata con polivinilpirrolidona (PVP) para otorgarle más suavidad, mejorar la excreción de lágrimas y disminuir el proceso inflamatorio que pudiera producir la silicona, el que de por sí es muy pequeño.

La puntoplastía es otra posibilidad, a la que se puede recurrir si no se dispone del tapón perforado. Consiste en abrir el punto lagrimal para permitir el ingreso de lágrimas. Esto se puede hacer de varias maneras; la más fácil es hacer una dilatación del punto lagrimal y después, con una tijera muy fina, practicar una incisión en la parte interna y luego otra en la parte horizontal del canalículo, para retirar ese trozo de mucosa. Si no se dispone de la tijera adecuada, se puede hacer lo mismo con un dilatador o con una sonda puesta y un bisturí 11, que permite un corte bastante adecuado.

También es importante el tratamiento posterior, para obtener un buen resultado. Es necesario aplicar abundante ungüento e indicar al paciente que siga usándolo y que se controle durante los primeros 15 días, para asegurarse de que el punto sigue dilatado. En caso de que se vaya sellando, se debe volver a hacer una dilatación cuidadosa.

Obstrucciones de canalículo
Las congénitas pueden manifestarse como agenesia o estenosis congénitas

Las adquiridas pueden ser parciales, totales o de tipo traumático. Estas últimas no se tratarán en esta oportunidad.

Tratamiento
Obstrucciones parciales: se debe intentar, en primer lugar, la intubación con tutor de silicona, ya sea mono o bicanalicular. Estos tutores de silicona permiten expandir los canalículos lagrimales si se mantienen durante cierto tiempo dentro de ellos. Inicialmente se recomendó mantenerlo tres meses, después se aumentó a seis y actualmente se preconiza mantenerlos durante unos 12 meses por lo menos.

Obstrucciones totales: en este caso y también en caso de que el procedimiento anterior falle, la única posibilidad de solución es mediante la conjuntivodacriocistorrinostomía con un tubo de Jones o un tubo de Metaireau. En realidad, esta técnica se puede acortar a “conjuntivorrinostomía”, que también está descrita y que se realiza en forma bastante más sencilla y breve.

Técnicas para la intubación de canalículos
Se puede hacer la intubación con la sonda por todos conocida -la sonda de Crawford- en forma bicanalicular o con una sonda especial que tiene un mecanismo de fijación al punto lagrimal, de tipo monocanalicular (Monoka), la cual tiene varias ventajas.

Para disminuir el traumatismo, además de la sonda metálica tradicional, que suele tener alrededor de 0,64 mm de diámetro, se ha desarrollado el sistema de Ritleng, que consiste en un hilo de Prolene que se pasa de una manera especial que se describirá más adelante.

El mecanismo normal de uso de una sonda bicanalicular (Bica) consiste en dos sondas metálicas unidas firmemente a un tubo de silicona de un diámetro de 0,64 mm, que se pasan por el canalículo superior o inferior hacia la nariz, se anudan en ésta y se dejan ahí durante un tiempo relativamente largo.

Lo mismo se hace con la sonda de Crawford, que tiene la particularidad de tener una oliva en la punta que permite, en teoría, retirarla más fácilmente de la nariz con un gancho, ya que el gran problema que tienen los oftalmólogos con este tipo de intubación es su extracción.

La intubación se hace por el canalículo superior, en el caso de que se use sólo uno, ya que ese canalículo tiene una inclinación de alrededor de 25° con relación al canalículo inferior y permite llegar más directamente a la vía lagrimal. Sin embargo, a pesar de todas las tecnologías, la medicina sigue siendo un arte, de modo que los que están acostumbrados a hacerlo por el canalículo inferior y no tienen problemas, pueden seguir optando por esa vía.

La sonda se recupera a nivel del meato inferior de la fosa nasal, entrando con una pinza en la dirección apropiada.

Sistema de Monoka
Se usa una sonda similar a la bicanalicular con tubo de silicona, que lleva un tapón que se inserta a nivel del punto lagrimal, quedando una placa de 4 mm en la parte externa y una parte más gruesa en la parte interna, afirmada por el collarete que está en el punto lagrimal propiamente tal.

La técnica de Monoka tiene varias ventajas:

• Se usa un solo canalículo, de modo que se deja el otro sin tocar, como reserva;
• Se debe sacar un solo tutor de la nariz;
• No usa ningún punto de fijación;
• Queda bastante firme y estable, a diferencia de la bicanalicular, que se puede sacar accidentalmente con el asa que queda a nivel del ojo, especialmente en los niños, porque ellos se tocan la zona;
• Para el médico es mucho más fácil de retirar, ya que no existen nudos y no es necesario entrar a la nariz a cortarlo.

Las contraindicaciones de este sistema son la presencia de lesiones del punto, que van a impedir que el tubo de silicona se fije y harán que se salga más fácilmente o que migre, y la existencia de entropion del punto, en el cual la placa del collarete chocaría con la córnea y produciría molestias que obligarían a sacarla.

Técnica: Para colocar el Monoka se hace la dilatación del punto lagrimal suavemente, como un sondaje común. Es importante usar anestesia general, ya que se va a manipular la nariz, y poner previamente un tapón con algún vasoconstrictor para disminuir el sangrado y achicar el cornete inferior, lo que mejora las posibilidades de tomar la sonda a nivel de la nariz.

En el momento de poner la sonda, el ayudante, o el mismo cirujano debe tener colocada adentro, a nivel del meato, alguna pinza firme como una Kelly, para sentir el toque de la sonda metálica con ésta. Es preciso recordar que esto tiene sólo 35 mm, y eso es importante, ya que si el cirujano se pierde en la distancia o en la cantidad de sonda que tiene puesta, ésta puede llegar a tocar el paladar y a doblarse. Desgraciadamente, por lo general se dobla hacia atrás, lo que complica mucho el proceso de sacarla por la nariz.

En ese momento se debe tener el cuidado de abrir la pinza que se tiene adentro sólo en el momento de tocar la sonda, porque, de lo contrario, lo más probable es que se empiece a desgarrar la mucosa, que se puede sacar fácilmente, sangra mucho e impide ver el resto de la maniobra. Después se retira la sonda normalmente y se ancla el collarete a nivel del punto lagrimal inferior.

Lo ideal en estos casos es tener un buen espéculo nasal, un endoscopio nasal o un otorrinolaringólogo cerca.

Para poder realizar este tipo de procedimiento, los que trabajan en vía lagrimal deben familiarizarse al menos con la parte externa de la nariz. En una oportunidad hicimos todo el procedimiento muy bien e introdujimos la pinza Kelly, pero no encontrábamos la sonda por ninguna parte; desesperados, y después de sacar algún trozo de mucosa no deseado, llamamos al otorrinolaringólogo, quien entró con un microscopio especial y logró ver perfectamente que la sonda no salía por el meato inferior, sino que a nivel del meato medio. Después de esto fue muy fácil tomarla y retirarla, pero fueron momentos de gran sufrimiento.

El collarete queda situado a nivel del punto lagrimal, donde es muy bien tolerado; los pacientes no suelen tener mayores problemas con este elemento. Sólo una vez hemos debido retirar uno porque la paciente tenía problemas a nivel de la córnea.

En resumen, los pasos a seguir en la técnica quirúrgica de Monoka son:

• Administrar anestesia general;
• Aplicar el tapón con vasoconstrictor en la fosa nasal;
• Efectuar dilatación cuidadosa del punto, porque el collarete va a ir fijo en él;
• Realizar el sondaje, sin olvidar que se deben cubrir 35 mm con la sonda;
• Asegurar la sonda en el meato inferior;
• Retirar la sonda con pinza firme, y
• Fijar el tapón.

Sistema de Ritleng
En éste se utiliza una sonda similar a la del Monoka, pero en vez de tener un tubo metálico tiene un hilo de Prolene que se inserta hacia la nariz a través de una sonda metálica ranurada que permite introducir el hilo, sacar la sonda y recuperar el hilo a nivel de la nariz.

La sonda guía de Ritleng es una sonda acanalada, con la cual se hace un sondaje común y corriente, se atraviesa el hilo de Prolene a través de ella, se retira la sonda cuando éste ha salido a nivel del meato inferior, y por ese canal que recorre toda la sonda se puede retirar el Prolene.

Conjuntivodacriocistorrinostomía
Si con todas estas maniobras no se logra obtener permeabilidad de la vía, se debe realizar una conjuntivodacriocistorrinostomía. La parte dacriocisto de esta operación es discutible; se supone que son sacos normalmente atróficos, porque no han tenido llegada de lágrimas y no tienen procesos infecciosos; además, técnicamente es más difícil encontrar la mucosa, por lo que no parece necesario abrirlo para dejar un tubo que va a quedar instalado permanentemente.

Normalmente se hacía con tubo de Jones, pero como éste cuesta encontrarlo, de un tiempo a esta parte usamos el tubo de Metaireau, que también es un tubo de silicona, flexible, fácil de instalar, que produce poca reacción inflamatoria. Es bastante más estable que el tubo de Jones, se puede conseguir fácilmente y también está bañado con PVP para facilitar la excreción lagrimal. Tiene 40 mm de largo, 2 mm de diámetro y un collarete de 4 mm que queda en la zona de la carúncula.

Técnica de instalación del tubo de Metaireau: Se realiza normalmente con anestesia general, pero para evitar hemorragias y con la autorización previa del anestesista, se usa una ampolla de la anestesia que usan los dentistas en la zona operatoria, combinando lidocaína al 2% con un vasoconstrictor, lo que permite operar con mucho menos sangrado.

1. Se inyecta el vasoconstrictor antes de la preparación del campo quirúrgico (Figura1).
2. Después de realizar la inyección, que se hace igual que cuando se opera la vía lagrimal con anestesia local, la arsenalera prepara todo el campo.
3. Luego se hace una incisión en la piel similar a la de una dacriocistorrinostomía, a unos 10 mm del borde, tratando de evitar los vasos angulares.
4. Se sigue con disección roma hacia adentro, hasta ubicar el tendón cantal interno(Figura 2).

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Figura 1.

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Figura 2.

5. Luego se pone un tapón nasal con vasoconstrictor. La pinza va dirigida hacia arriba, porque se va a abrir el hueso a ese nivel, igual que en una dacriocistorrinostomía.
6. Luego se procede a cortar o a separar el tendón. No hay gran diferencia entre separarlo desde el periostio o cortarlo bien pegado al periostio, porque de todas maneras después se va a abrir esa zona.
7. Se hace la trepanación del hueso (osteotomía), para lo cual se puede usar un motor que permite una trepanación muy agradable en este tipo de cirugías, con bordes muy limpios y que permite trabajar sin mayores problemas, aunque también se puede usar la pinza de Kerrison (Figura 3).

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Figura 3.

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Figura 4.

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Figura 5.

8. Se visualiza la mucosa nasal a través del círculo realizado por el motor.
9. Luego se hace la apertura de la mucosa nasal.
10. Después se hace la carunculectomía: usando un separador de párpados, se toma con una pinza y se corta la carúncula, para dejarle espacio en esa zona al collarete del tubo de Metaireau (Figura 4).
11. Después de tener la carúncula limpia, se hace una tunelización desde ésta hasta la herida operatoria, en este caso con un bisturí 11. Se debe dirigir la hoja cuidadosamente, ya que estamos muy cerca del globo y sobre todo, de uno de los dos párpados, por lo que no es tan difícil seccionar con el bisturí uno de los bordes palpebrales (Figura 5).
12. Después se hace la captura del collarete para posicionar el tubo a través del túnel; con una pinza Kelly se toma la cabeza del tubo de Metaireau para retirarlo y dejarlo instalado (Figura 6a,b,c).

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Figura 6a.

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Figura 6b.

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Figura 6c.

15. Si bien este tubo es estable, de todas maneras conviene fijarlo a la conjuntiva con un punto de Vicryl seis ceros, haciendo una especie de jareta que toma la conjuntiva interna del párpado, la conjuntiva del pliegue semilunar, y vuelve por la conjuntiva del otro lado. Este punto va a estar ahí dos o tres meses sin mayores problemas, y en general es muy bien tolerado (Figura 8).
16. Se repone el tapón nasal.
17. Finalmente, se cierra la piel con puntos separados en la forma normal.
18. Se deja al paciente en reposo durante 24 horas, luego de las cuales se saca el tapón y se mantiene al paciente semisentado y con hielo en la zona operatoria para disminuir los procesos inflamatorios.
19. Posteriormente, se administra algún colirio antibiótico.

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Figura 7.

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Figura 8.

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Figura 9.

Los resultados son bastante buenos, ya que el tubo de Metaireau generalmente es bien tolerado (Figura 9).

Sin embargo, pueden presentarse algunas complicaciones, que vienen generalmente de la conjuntiva. A veces aparecen granulomas en esta zona o la conjuntiva crece violentamente, cubriéndolo. En la nariz es fácil visualizar el tubo con un espéculo nasal y, según nuestra experiencia, no es frecuente ver mayores procesos inflamatorios en la nariz.

Probablemente, el desarrollo de la cirugía lagrimal con aplicación de láser y endoláser permitirá obtener mejores resultados en el futuro.