Resumen

Introducción

En pediatría, los pacientes llegan a la insuficiencia renal crónica (IRC) y luego a diálisis peritoneal (DP), que es la modalidad que se utiliza en nuestro centro, debido a: hipoplasia o displasia renal (26%), glomerulopatías (17%), neuropatía por reflujo (15%), uropatía obstructiva (15%), vasculares (15%) y otras causas (11%), según un estudio realizado en Chile en 2002. En este estudio, en el que se incluyó a 97 pacientes, destaca el hecho de que al principio, los niños ingresaron a DP a la edad de 10 a 15 años; pero con el paso del tiempo ingresaron niños cada vez más pequeños, hasta de un mes de vida. La edad promedio de ingreso en los cuatro hospitales que participaron en dicho estudio fue de 6 a 12 años (1).

Lo anterior no es sólo una realidad chilena: en una comunicación del Estudio Colaborativo Norteamericano Pediátrico en Trasplante Renal (NAPRTCS), que reúne a todos los niños dializados en los Estados Unidos, se encontró que había 1.000 niños menores de cinco años de edad que habían ingresado a DP (2). Esto obliga a perfeccionar el procedimiento en los pacientes más pequeños, ya que a esas edades no hay alternativa: un lactante de tres meses con IRC por displasia renal se debe dializar y su única opción es la DP. Por tanto, es muy importante tener claras indicaciones y las opciones de tratamiento en los grupos etarios menores.

Para decidir el ingreso de un niño a DP se debe tomar en cuenta aspectos médicos, familiares y éticos. Entre las consideraciones médicas están las complicaciones que se pueden presentar a causa de la DP, sea en forma aguda o a mediano y largo plazo. Entre las complicaciones agudas se cuentan los trastornos hidroelectrolíticos y ácido-base y la hipertensión arterial, de la cual se derivan otras complicaciones, como insuficiencia cardiaca, edema pulmonar y hemorragia intracraneana; en pacientes que manejan relativamente bien su volemia está la uremia, que ocurre con frecuencia, debido a que el aclaramiento residual de los niños es mucho mayor que el de los adultos. Entre las complicaciones a mediano y largo plazo están: anemia, miocardiopatía, encefalopatía urémica, trastornos hormonales, osteodistrofia renal, patología cardiovascular y retraso del crecimiento, de las cuales las más frecuentes y que exigen un enfoque perentorio, son la anemia, la osteodistrofia renal y el retraso del crecimiento.

En la actualidad, la anemia prácticamente no existe, gracias a las alternativas de manejo con eritropoyetina y fierro endovenoso, por lo que ver a un niño con IRC anémica es casi excepcional; en cambio, ver a un niño con osteodistrofia no es tan excepcional y ver a un niño con retraso del crecimiento es muy frecuente.

El crecimiento en niños portadores de IRC se encuentra deteriorado en forma importante, lo que se manifiesta en una caída de la relación talla/edad por debajo de las dos desviaciones estándar (DS). Un ejemplo de esto es el caso de dos mellizas que tuvieron el mismo peso de nacimiento, pero meses después una de ellas, que nació con displasia renal, tenía menos de la mitad de la talla de su hermana, aunque se empezó a dializar precozmente (Fig. 1).

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Figura 1. Retraso del crecimiento en población de niños con insuficiencia renal crónica. El recuadro muestra dos mellizas de igual peso al nacer (véase explicación en el texto)

¿Porqué dializar?

El ingreso a un programa de DP disminuye la velocidad de la pérdida de talla. En el gráfico de la Fig. 2 se resume la evolución de un grupo de alrededor de 100 niños trasplantados renales, cuya talla al nacer era normal; cuando se hicieron urémicos, su crecimiento se detuvo, de modo que en el momento de inicio de la diálisis tenían un gran déficit de talla, con pendiente casi vertical; con el trasplante, si bien no se logró un crecimiento importante, sí disminuyó dicha pendiente y se estabilizó la pérdida de crecimiento. Por lo tanto, el ingreso a los programas de diálisis detiene la grave pérdida de talla que afecta a los niños con IRC.

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Figura 2. Crecimiento en trasplante renal pediátrico (Tx = trasplante)

En lactantes portadores de IRC, el ingreso precoz a DP se correlaciona con una mejor talla final. En un estudio de correlación de 20 lactantes que ingresaron a DP, los de mayor edad tuvieron menor talla final. En los estudios estadounidenses esto está absolutamente claro: el grupo de crecimiento efectivo es el de los niños menores de un año; luego, si la intervención está indicada, no hay que retrasarla.

La osteodistrofia es un gran problema, ya que causa deformidades óseas importantes, subluxaciones de cadera y complicaciones cardiovasculares, por lo que se la debe manejar en forma agresiva y evitar las alzas de fósforo, la hipocalcemia y el déficit de calcitriol. Cuando se tiene un niño en hemodiálisis (HD), no se debe demorar el tratamiento, ya que una de sus consecuencias a largo plazo es la invalidez, debida a la osteodistrofia.

¿Cómo dializar?

Existen dos tipos de DP, que se indican de acuerdo con el tipo de peritoneo: la diálisis manual o diálisis peritoneal ambulatoria continua (CAPD), que habitualmente se hace cada seis horas; y la diálisis automatizada o diálisis peritoneal automatizada (APD), que se hace en la modalidad de DP cíclica continua (CCPD), con cambios nocturnos cada hora o cada dos horas. En la DP automatizada se abre una cámara, se inserta una cassette, se ponen las espigas donde van las bolsas sobre una superficie que las mantiene a cierta temperatura y luego se conecta al niño para infundir o drenar, según corresponda (Fig. 3).

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Figura 3. Diálisis manual y automatizada

Los pasos a seguir cuando se inicia la DP, especialmente en niños de corta edad, tienen una secuencia estandarizada: primero, el cirujano instala el catéter de Tenchkoff; se espera dos a tres semanas para permitir la cicatrización; luego se inicia la DP con ciclos frecuentes y de pequeño volumen, con el fin de no estresar mucho una cavidad peritoneal que no está acostumbrada a distenderse: los volúmenes iniciales son de 200 a 300 ml/m2, en 12 a 14 ciclos; se aumenta progresivamente hasta llegar a 1.100 ml/m2 en 7 a 14 días y se estabiliza la DP en 1.100 ml/m2/ciclo, con 5 a 7 ciclos por día. Posteriormente se evalúa la necesidad de día húmedo al 50% de volumen y se ajusta la prescripción.

Otro aspecto que hay que considerar en la DP es el tipo de peritoneo que tiene el paciente, en cuanto a su capacidad para depurar y ultrafiltrar, propiedades que se dan simultáneamente, pero se pueden separar sin dificultad y con frecuencia funcionan separadas, es decir, puede fallar una y no la otra. La depuración es la capacidad del peritoneo para intercambiar solutos por gradientes de concentración y, en parte, por convección; para eso se utiliza el DIANEAL, solución que aporta los gradientes de concentración que el plasma necesita. La otra función que corresponde al peritoneo es la de ultrafiltrar, que significa el traspaso de agua por gradiente osmótico; en esta función no se usa la composición química del DIANEAL, sino su composición en glucosa, que puede tener tres formas: al 1,5%, al 2,5% y al 4,25%. Cuanto más alta sea la concentración de glucosa, mayor será la capacidad osmótica, mayor el transporte de agua y mayor la ultrafiltración. La composición típica de una solución de DIANEAL al 1,5%, 2,5% y 4,25% aparece en la Tabla I.

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Tabla I. Composición de la solución de diálisis peritoneal

La capacidad de depuración y ultrafiltración del peritoneo se mide mediante la prueba de equilibrio peritoneal (PET), que consiste en mantener un baño por seis horas durante la noche, que luego se drena; posteriormente se instila un baño de DIANEAL al 2,5%, 1100 ml/m2, que se deja por cuatro horas y se miden la glucosa y la creatinina en el dializado, a las 0, 2 y 4 horas; además, en la mitad de ese lapso, es decir, a la hora 2, se mide la cretininemia para realizar los cálculos y definir los tipos de depuración y ultrafiltración. Con estas pruebas se calcula la relación D/P de creatinina a las 0, 2 y 4 horas y se calcula la relación de la glucosa a las 0, 2 y 4 horas versus la glucosa al momento inicial.

La relación D/P de creatinina al comienzo es prácticamente cero, pero a las dos horas la creatinina ya ha pasado a la cavidad abdominal, de modo que la relación es de 0,5 si alcanza 5 mg en la cavidad peritoneal y hay 10 mg en el plasma. Si el peritoneo funciona bien, la relación debe subir por lo menos a 90% de lo que hay en el plasma, y el D/P puede llegar hasta 1. Así, la relación D/P de creatinina mide la capacidad de depuración del peritoneo en la curva ascendente, en el transcurso de cuatro horas.

Con la glucosa es lo contrario: no se mide, como la creatinina, en la medida en que aparece en el ultrafiltrado, sino según el grado de disminución, porque la glucosa del DIANEAL va desapareciendo en el transcurso de las horas debido a los procesos de absorción, metabolización y dilución, ya que arrastra agua. Si se divide la glucosa de una muestra del dializado por la glucosa del dializado al momento cero (D/D0), siempre se parte de 1 y se irá diluyendo. Por otra parte, cuanto más disminuya la glucosa, significa que más agua arrastró y mejor es la capacidad de ultrafiltración. Por lo tanto, a las cuatro horas de la prueba, cuanto más bajo es el D/D de glucosa, mejor es la capacidad de ultrafiltración de ese peritoneo.

De acuerdo con el punto donde queda la glucosa, los pacientes que se clasifican en el cuartil más bajo se conocen como transportadores altos, es decir, que ultrafiltran mucho y los pacientes que quedan en los dos cuartiles medios son transportadores medios altos o bajos, según si están más abajo o más arriba en el cuartil. Los pacientes que quedan en el cuartil superior son los que no transfieren mucha agua y la glucosa sigue alta: son ultrafiltradores o transportadores bajos. Con la creatinina es a la inversa, es decir, los que quedan en la parte superior son los que traspasan más creatinina, por lo que son transportadores altos o depuradores altos; en cambio, los que tienen la creatinina en la parte inferior no logran traspasarla y son depuradores bajos. Si, a las cuatro horas, un paciente está abajo en la relación D/P, se le debe considerar para iniciar HD, porque lo más probable es que no depure nada. Por el contrario, si el DP de creatinina está arriba, significa que el paciente depuró muy bien y es un depurador alto. Un niño que no ha sido sometido a cirugía abdominal, ni ha sufrido episodios asfícticos o hipovolémicos importantes, tiene su capacidad peritoneal conservada.

La ultrafiltración se puede manejar cambiando la concentración de glucosa, los tiempos del ciclo y haciendo el ajuste de acuerdo con la calidad del peritoneo. En la Fig. 4 se presenta el ultrafiltrado neto y el tiempo en horas, con DIANEAL al 1,5%. El transportador bajo va equilibrando lentamente, llega a un punto máximo de ultrafiltración y luego se comienza a invertir lentamente, porque se pierde el poder osmótico de la glucosa; por el contrario, el transportador alto llega a un punto tope mucho más rápidamente y también cae con más rapidez. Lo anterior significa que en cualquier peritoneo, desde el punto de vista de la ultrafiltración, se llega a un tope, en algún momento después de que se instala la solución, luego de lo cual se empieza a caer indefectiblemente; si no se encuentra ese punto tope, el paciente no se va a ultrafiltrar y empezará a retener líquido. En consecuencia, se debe cortar el baño en el momento de máxima ultrafiltración. De acuerdo con lo anterior, un paciente ultrafiltrador bajo debe tener baños largos y un ultrafiltrador alto, baños cortos.

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Figura 4. Ultrafiltración versus tiempo del ciclo con DIANEAL al 1,5% (B: bajo, PB: medio bajo, A: alto, PA medio alto)

En pediatría, la diálisis no depende de la depuración, que en general es relativamente buena, de modo que las diferencias entre los transportadores altos y bajos pueden ser mucho menores y no manifestarse, porque el niño no se edematiza y en lugar de tener un BUN de 42, probablemente tiene 52.

De acuerdo con el tipo de peritoneo, se elegirá cómo dializar y en qué modalidad hacerlo. La modalidad conocida como home choice, con intercambios cada hora, es bastante adecuada para niños con peritoneos altamente permeables, y la manual, cada seis horas, es muy apropiada para los peritoneos que ultrafiltran lento; por tanto, el criterio que se utilice para elegir el tipo de diálisis dependerá del PET.

¿Cuánto dializar?

Para determinar cuánto se debe dializar a un niño, hay que conocer el tipo de DP, el tipo de peritoneo y la dosis de DP. Primero se define el tipo de peritoneo, luego se elige una modalidad dialítica y luego se calcula el tiempo necesario de DP, haciendo matemáticamente los ajustes pertinentes. Para adecuar la DP se utiliza el Kt/V, la depuración de creatinina y el PNA (Protein Equivalent of Nitrogen Appearance), que evalúa el punto de vista nutricional, por medio de la suma de las pérdidas de nitrógeno ureico en orina y dializado, más las pérdidas no medidas en heces, sudor y pérdidas insensibles.

Se define como diálisis adecuada aquella que elimina los síntomas y signos urémicos y permite un crecimiento y desarrollo adecuados; cuando no cumple con dichos objetivos, la diálisis es inadecuada, lo que puede ocurrir no sólo cuando se prescribe una cantidad insuficiente de diálisis, sino también cuando se da diálisis en exceso, por falla en el cálculo del Kt/V, lo que también es malo en pediatría, a diferencia de los adultos. En la Fig. 5 se muestra una relación común y corriente entre el volumen de dializado que se indicó y la pérdida proteica diaria en el dializado; como se ve, cuanto más volumen se indica, la correlación es casi perfecta, de modo que la diálisis excesiva pasa a constituir un problema.

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Figura 5. Relación entre el volumen de dializado que se indicó y la pérdida proteica diaria en el dializado

El gran problema es definir cuánto se indica para evitar que el niño quede subdializado o sobredializado. Si se usa el Kt/V como indicador de diálisis, no sólo se va a perder albúmina, sino que además se puede afectar el crecimiento a largo plazo, ya que el Kt/V total en exceso impacta negativamente sobre el crecimiento.

El concepto clásico de depuración establece que la inulina filtrada, como no se reabsorbe, tiene que ser igual a la inulina excretada. Si se traduce la fórmula, la creatinina filtrada es igual al producto de la filtración glomerular (GFR) por la concentración de creatinina en el plasma, y este resultado debiera ser igual a la creatinina excretada, que es el producto de la concentración de creatinina en orina por el volumen urinario, y todo esto es medible:

Depuración

Inulina filtrada = Inulina excretada

Creatinina pl x GFR = Creatinina ur x volumen ur

Si se despeja la fórmula de la filtración glomerular, queda UV/P, que define el concepto de filtración glomerular (GFR): U = concentración en orina de cualquier soluto, V= volumen urinario, P = concentración del soluto en el plasma.

GFR = U x V / P

En DP, el concepto de GFR se reemplaza por K, que es el concepto de filtración glomerular aplicado en un tiempo determinado, porque hay que calcular la DP en un tiempo estándar para que los resultados sean comparables y recomendados.

K = clearence (GFR)

La cantidad de filtración glomerular en un tiempo determinado se corrige por el volumen de distribución de la urea y no de la creatinina, ya que la urea se usa para calcular el Kt/V; luego, si se traduce el K por el UP/V, queda un UP/V por 7 días. Este tiempo es clásico y si esta fórmula, que es el UP/V, la llevamos a la otra, es exactamente lo mismo:

Kt / V

UV/P x 7 / V

Kt/V = volumen ur x d/p urea / 0,6 x kg

Por lo tanto, el Kt/V, como concepto, es la filtración glomerular en un tiempo determinado y corregida por un volumen de distribución; es decir, el Kt/V define la cantidad de diálisis en un tiempo determinado y para una superficie determinada.

A su vez, el Kt/V se divide en residual y peritoneal; el Kt/V residual corresponde al UV/P multiplicado por 7 y dividido por el producto de 0,6 por el peso en kg. En cambio, en el Kt/V peritoneal se aplica la misma fórmula, pero con el volumen de dializado en litros y el nitrógeno ureico del dializado dividido por el nitrógeno ureico plasmático (Fig. 6).

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Figura 6. Kt/V residual y peritoneal

El Kt/V total recomendado en adultos es una cifra de 2 hacia arriba, porque bajo ese valor aumenta la morbimortalidad. En pediatría se desconoce el valor recomendado de Kt/V, pero se supone que, igual que en los adultos, no debe ser menos de 2.

Con los datos de peso, BUN en dializado, urinario y plasmático, volumen del dializado y volumen urinario, se puede calcular el Kt/V. Un factor a considerar es que si en los exámenes no se específica si el nitrógeno ureico es plasmático o del dializado, se debe entender que el valor más bajo corresponde al dializado, ya que el peritoneo no tiene mecanismos de secreción de nitrógeno ureico, por lo que siempre el nitrógeno ureico del dializado será inferior al plasmático y al urinario.

En el estudio CANUSA (3), en que se evaluaron diferentes subgrupos, el descenso del Kt/V tuvo una relación directa con el aumento de la mortalidad de los pacientes; de ahí viene la indicación de dializar con Kt/V sobre 2, 1,8 como mínimo. Otros estudios, como el ADEMEX (4), no demostraron grandes diferencias en el Kt/V.

En la Tabla II se muestran los resultados de la diálisis en un grupo de 28 niños con las patologías típicas, de ambos sexos, que se siguieron durante 3 años con mediciones de volumen urinario, volumen peritoneal, PET cada 3 meses, etc. Se ajustaron todas las variables confundentes que pudieran impactar sobre el crecimiento, que era el objetivo final de evaluación y se encontró que de los 28 niños, 16 tuvieron crecimiento positivo y 12 no crecieron a los 3 años; es decir, los niños en DP pueden crecer. El Z talla/edad de inicio del grupo que creció fue -2,22 y terminaron con -1,74, lo que significa que se obtuvo una ganancia durante la DP. El grupo que no creció partió con -2,15 y terminó en -2,63. El delta Z talla/edad al final del periodo de seguimiento fue de +0,5 en un grupo y de -0,5 en el otro: quedó claro que un grupo no creció.

Se aplicó un análisis estadístico para determinar las variables relacionadas con esta variación del crecimiento y se encontró que éstas eran el Kt/V residual, la ingesta proteica diaria y el balance proteico, es decir, las variables dialíticas y nutricionales influyen en el crecimiento del niño que está en DP. El Kt/V residual promedio de los niños que crecieron fue 1,88, mientras que el de los niños que no crecieron fue 1,47. La diferencia parece pequeña, pero podría tener repercusiones significativas a largo plazo, como ocurrió en el estudio descrito. El Kt/V residual se midió regularmente cada 3 meses, porque con el paso del tiempo va disminuyendo, lo que se debe detectar, para ir compensando el volumen peritoneal y así mantener un Kt/V total adecuado. El Kt/V residual empeora por sí solo, pero el médico puede contribuir a ese deterioro si, por ejemplo, trata un episodio de peritonitis con aminoglucósidos.

El otro parámetro fue la ingesta proteica diaria: los niños que recibieron 3 g/kg/día, en promedio, crecieron y los que recibieron 3,5 g/kg/día, no crecieron. El balance proteico fue el parámetro más sensible para definir el crecimiento: fue 1,7 en los niños que crecieron y 2,1 en los niños que no crecieron, de manera que los niños que reciben un exceso proteico, crecen menos. Es muy importante manejar bien los conceptos de la nutrición que se debe entregar a estos niños para permitir que crezcan.

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Tabla II. Diálisis peritoneal en pediatría, adecuación y crecimiento

En la DP en pediatría, es importante recordar que:

• El Kt/V residual siempre es importante para el pronóstico.
• El Kt/V total debe estar sobre 2.
• El PET se debe medir al menos dos veces por año, con el fin de observar los cambios que se presenten en el peritoneo.
• En pediatría la nutrición es fundamental, pero no siempre más es mejor: el exceso de aporte proteico induce catabolismo proteico, acidosis y una serie de situaciones que deterioran el crecimiento.
• Los pacientes pediátricos necesitan evaluación nutricional periódica, con balance proteico y de nitrógeno ureico cada 3 ó 4 meses.
• El crecimiento deficiente exige una evaluación médica exhaustiva.
• La anemia, la osteodistrofia y el crecimiento ameritan una evaluación fuera de horario.

Referencias

• Ángela Delucchi B., M. Angélica Contreras M., Antonia Bidegain S.,
• Ximena Quiero G., et al Diálisis peritoneal crónica pediátrica en Chile.
• Estudio multicéntrico Rev Chil Pediatr 73 (2); 116-126, 2002.
• Neu A, Ho PL, McDonald R, Warady B. Chronic dialysis in children and adolescents. The 2001 NAPRTCS Annual Report. Pediatr Nephrol 2002; 17:656-63.
• Adequacy of dialysis and nutrition in continuous peritoneal dialysis: association with clinical outcomes. Canada-USA (CANUSA) Peritoneal Dialysis Study Group J Am Soc Nephrol 1996, 7:198 – 207.
• Paniagua R, Amato D, Vonesh E, Correa-Rotter R, Ramos A, Mujais S: Effects of increased peritoneal clearances on mortality rates in peritoneal dialysis: ADEMEX, a prospective randomized, controlled trial. J Am Soc Nephro l, 13, 1307-1320, 2002.