El cáncer como problema de salud pública en Chile

El cáncer es la segunda causa de muerte en Chile; actualmente determina 22% del total de defunciones. La tasa de mortalidad por cáncer ha aumentado en 14%, en los 20 últimos años, aunque esto es muy variable. Por ejemplo, las localizaciones en las vías biliares, próstata, riñón, piel y pulmón han aumentado en más de 50%, y en otras se han mantenido o han ido disminuyendo, como el cáncer gástrico.

Hay una importante asociación entre la mortalidad por cáncer y la edad; el riesgo aumenta diez veces en las dos décadas siguientes a los 40 años, vuelve a aumentar cinco veces en la próxima década y vuelve a aumentar en la década siguiente, de modo que el riesgo en una persona de 75 años llega a ser 100 veces mayor que en un adulto joven . Todo análisis que se haga respecto al tema debe considerar la edad, tal como lo señaló la Dra. Simopoulos, al hablar de las tasas afectadas por la edad. Lo que ella mostró en relación con Europa ocurre también en América Latina, donde la mortalidad por cáncer gástrico tiene diferencias de diez a uno, al comparar las tasas ajustadas por edad.

Países relativamente parecidos tienen tasas muy distintas y esto se repite respecto a cualquier tipo de cáncer: de mama, de colon, etc., y también hay diversidad al interior de cada país. Por ejemplo, la mortalidad por cáncer pulmonar en la segunda región de Chile es tres veces más alta que en el resto del país, similar a lo que ocurre con la mortalidad por cáncer de vejiga, que en la segunda región es seis veces más alta que el promedio nacional.

Las diferencias ¿son genéticas o ambientales?
En el clásico estudio acerca de la situación del cáncer de estómago y de colon, en Japón y Estados Unidos. se ve que en Japón hay una tasa de mortalidad muy alta por cáncer gástrico y muy baja por cáncer de colon, y que en los Estados Unidos es al revés: hay seis veces más cáncer de colon y 80% menos de cáncer de estómago. Cuando los japoneses migran a los Estados Unidos, en la generación siguiente aumenta cuatro veces el riesgo de cáncer de colon en relación con Japón y se acerca al nivel de los Estados Unidos, y se reduce a la mitad el riesgo de cáncer gástrico, también más cerca del nivel de los Estados Unidos (Figura 1).

Esto indica claramente que los factores ambientales pesan más, probablemente, que los genéticos. Hay muchos otros estudios sobre personas que migran a distintas partes del mundo y que adoptan un perfil de cáncer similar al del lugar adonde llegan.

Muchos factores ambientales se han vinculado al riesgo de cáncer, pero aquí se tratará exclusivamente el tema de los alimentos relacionados con el riesgo de cáncer, cuya lista es bastante extensa, como se puede ver en la tabla siguiente (Tabla I).

Junto a los más conocidos, entre los factores nutricionales protectores se encuentran los alimentos ricos en almidón y el té negro y verde, que son muy buenas fuentes de flavonoides, tanto o más que nuestro buen vino. Entre los factores de riesgo están en duda el café y el mate caliente. Los contaminantes serían ciertas sustancias que pueden ingresar al organismo a través de los alimentos.

Hace varios años se publicó un análisis de la gran cantidad de estudios en que se concluyó que el consumo de verduras y frutas tenía un efecto protector contra los cánceres de origen epitelial. Eran estudios epidemiológicos, la mayor parte de casos y controles; 80% de ellos mostraron un efecto protector, y esta cifra fue aún mayor en cáncer de pulmón, estómago, esófago y cuello del útero, localizaciones en las cuales hubo un efecto protector muy claro. La magnitud fue, aproximadamente, de 50% de reducción del riesgo en la mayor parte de los estudios, en forma muy pareja. En cambio, en los cánceres de origen hormonal como el de mama, próstata y ovario, el efecto, probablemente, es menor y menos parejo (Figura 2).

Estudios de dietas y factores de riesgo del cáncer en Chile
Hay algunos datos nacionales. En uno de nuestros estudios sobre el cáncer de cuello del útero, con diseño de casos y controles, participaron 170 mujeres de Santiago con cáncer y 340 controles (el doble), y se analizó el consumo de los distintos grupos de alimentos. Se encontraron diferencias estadísticamente importantes en el consumo de frutas, verduras, carotenos, vitamina C, vitamina E y fibra. La ingesta de frutas y verduras fue 20% a 25% menor en el grupo de cáncer, en relación con el grupo control (1) (Figura 3).

Analizando el riesgo relativo (odds ratio) de cáncer, en relación con otras variables, se encontró que eran factores de riesgo el número total de embarazos (a mayor paridad, mayor cáncer de cuello del útero) y el tabaquismo. En los análisis univariados, el inicio de la actividad sexual a menor edad era un factor de protección, como también lo eran el consumo de verduras, frutas, carotenos, vitamina C y vitamina E (Figura 4).

En un análisis multivariado, realizado para determinar cuáles variables pesaban más en la ecuación, aparecía que el hábito de fumar aumentaba tres veces el riesgo de cáncer de cuello del útero, igual que el parto antes de los 18 años o la actividad sexual más precoz; en cambio, el consumo de verduras o el mayor consumo de vitamina E en forma independiente reducían en 40% el riesgo de este cáncer (Tabla II).

Recientemente se hizo un estudio similar con los cinco cánceres más frecuentes en Chile: estómago, pulmón, colon, cuello del útero y mama. Cada uno de estos cánceres tiene un factor de riesgo específico, pero se quiso determinar si la dieta actuaba como factor protector en los cánceres más habituales, en su conjunto. Se concluyó que, en general, se repetían las tendencias descritas. Se reunieron 807 casos y 1600 controles, es decir, era una muestra bastante grande y se vio que la mayor parte de los grupos de alimentos y de nutrientes que, en teoría, son protectores, como verduras, frutas, leguminosas y lácteos, tenían menos consumo en el grupo con cáncer, en relación con los controles. No hubo diferencia entre los grupos, en cuanto a lácteos, y el consumo de aceite vegetal fue menor en los casos, lo mismo que el de carotenos, vitamina C, vitamina E y fibra. Todas estas diferencias fueron importantes, salvo en los lácteos (2) (Figura 5).

Al analizar los riesgos relativos, también en un análisis univariado, el antecedente familiar de cáncer (ant. cáncer) aumentaba el riesgo notablemente; lo mismo las grasas, que incluyen mantequilla, manteca, margarina o mayonesa, y el hábito de fumar. Como factores protectores, es decir, que disminuyen el riesgo, se encontraron las verduras, frutas, leguminosas, los aceites vegetales, las vitaminas C y E y la fibra. Los carotenos no tuvieron efecto (Figura 6).

En los análisis multivariados del conjunto de cánceres, los antecedentes familiares pesaron como factor de riesgo, lo mismo que el tabaquismo, el consumo de vísceras, grasas saturadas (que aumentaban moderadamente el riesgo) y alimentos procesados; las verduras y la vitamina E aparecieron como factores protectores (Tabla II).

Las conclusiones del estudio anterior fueron las siguientes:

• El consumo diario de 106 gramos de verdura redujo en 20% el riesgo de cáncer y controló el efecto de todas las demás variables.
• El consumo diario de 10 gramos de grasa o 14 gramos de vísceras aumentó en 20% el riesgo de cáncer.
• Fumar 18 paquetes de cigarrillos por año aumentó en 60% el riesgo de los cánceres estudiados.

Alimentación en Chile

Encuestas de recordatorio de 24 horas, realizadas en los últimos cinco años, demuestran que, en la inmensa mayoría de la población, el consumo de verduras y frutas es muy bajo en relación con las recomendaciones del Ministerio de Salud: se consume sólo 50% de lo recomendado en verduras y sólo 30 a 40% en frutas (Figura 7).

En un estudio más reciente, en adolescentes y adultos de tres ciudades: Antofagasta, Santiago y Temuco, se encontró que en carnes se cumple bastante bien con la recomendación y que en cereales el consumo promedio también está próximo; pero en verduras, frutas y lácteos está bastante por debajo de lo recomendado. Al analizar la dieta y calificarla con el índice de alimentación saludable desarrollado en los Estados Unidos, se concluyó que sólo 5% de la población estudiada tenía una alimentación saludable, que 75% de la población necesitaba cambios importantes y que cerca de 20% tenía una dieta francamente inadecuada (Figura 8).

Al analizar los resultados de las encuestas, se observaron las siguientes diferencias entre la dieta chilena y la dieta mediterránea:

• En pan y cereales, el nivel de consumo es similar, tanto en cantidad como en porcentaje de las calorías totales;
• En verduras y frutas, que se recomiendan a razón de 400 a 800 gr diarios, la cifra es cerca de la mitad;
• La relación carne/pescado es muy distinta, 2:1 versus 12:1 en Chile;
• La relación aceites/grasas es de 10:1 en la dieta mediterránea versus 2:1 ó 3:1 en la chilena;
• La relación aceites/aceite de oliva también es muy distinta (1:1 versus 20:1), ya que en Chile el consumo de aceite de oliva es casi inexistente;
• Las leguminosas están muy abajo, menos de la mitad;
• El consumo de azúcares simples es muy alto en nuestra población y está creciendo a un ritmo muy veloz.

Dieta versus suplementos

Se ha intentado reducir el riesgo de enfermedades crónicas, específicamente de cáncer pulmonar, con un suplemento de los antioxidantes más importantes, según la evidencia epidemiológica disponible. En cuanto al efecto de la suplementación con antioxidantes en la incidencia de cáncer pulmonar, hay cuatro estudios publicados en la literatura en los últimos años.

Uno de ellos se hizo en Finlandia con 29.000 hombres, grandes fumadores, divididos en cuatro grupos: a uno se le administró 20 mg de beta-caroteno, a otro 50 mg de vitamina E, a otro los dos nutrientes, y el cuarto grupo recibió un placebo. En el grupo que recibió sólo beta-caroteno, la incidencia de cáncer pulmonar aumentó en 18% después de cinco años de intervención. No hay una explicación clara para este hecho, pero aparentemente no es lo mismo entregar un suplemento de beta-caroteno que consumir el antioxidante por medio de la alimentación. El grupo que recibió vitamina E no tuvo efectos positivos ni negativos.

El segundo estudio se hizo en 22.000 médicos en los Estados Unidos, que recibieron 50 mg de beta-caroteno día por medio o placebo, durante 12 años. No se observó ningún efecto en la incidencia ni en la mortalidad por cáncer pulmonar.

El tercer estudio se realizó en 18.000 personas expuestas al asbesto, que eran una población de alto riesgo, a quienes se administró 30 mg de beta-caroteno más 25 mil UI de retinol. Después de cuatro años, la incidencia de cáncer pulmonar aumentó en 28%, lo que obligó a suspender el estudio. Por lo tanto, está claro que no es lo mismo usar suplementos, por lo menos en términos de cáncer pulmonar, que usar la dieta.

El estudio realizado en China (Lin Xian) sí encontró una respuesta positiva. En él, 30.000 campesinos recibieron, durante cinco años, caroteno más vitamina E más selenio, y la incidencia de cáncer gástrico bajó en 13%. De los cuatro estudios, es el único que demuestra un efecto positivo.

En cuanto a los efectos de los suplementos de vitaminas y minerales, en la incidencia de otros cánceres, los resultados se pueden resumir de la siguiente manera:

• En cáncer de pulmón se han probado los carotenos, con respuesta muy variable.
• La vitamina E bajaría el riesgo de cáncer de colon y de boca, pero en cáncer de mama no tiene efecto y, en el de próstata, los resultados son variables (todo esto en estudios de suplementación con muestras bastante grandes y duración de varios años).
• La vitamina C no ha tenido efecto en cáncer de mama.
• Con el selenio se ha logrado un menor riesgo de cáncer de pulmón, colon y próstata, pero en el cáncer de piel parece que se produce un aumento.
• El uso de calcio no ha tenido efecto en cáncer de colon y hay indicios de que podría aumentar el riesgo de cáncer de próstata.
• Los folatos tendrían algún efecto positivo en el cáncer de colon, pero no está muy claro.

La respuesta a los suplementos no es la misma que al consumo de verduras, frutas o productos naturales que están en la dieta mediterránea, llámese aceite de oliva o lo que corresponda. Por esto, y sobre la base de los conocimientos actuales, se han elaborado las recomendaciones siguientes del Fondo Mundial de Alimentación en Cáncer:

• Seguir una dieta adecuada y variada (todos los nutritólogos la hacen);
• Mantener un índice de masa corporal entre 21 y 23;
• Mantenerse físicamente activo (caminar 1 hora diaria), la actividad física también reduce el riesgo de cáncer;
• Consumir entre 400 y 800 gr de verdura y fruta por día; éstas deben aportar, idealmente, más de 7% de la energía diaria;
• Consumir entre 45% y 50% de la energía en forma de cereales, leguminosas y tubérculos (600 a 800 gr/día);
• El alcohol no es recomendable en términos de cáncer. Si se consume, limitarlo a menos de dos vasos de vino, en hombres, y a un vaso, en mujeres, al día;
• Limitar las carnes rojas a menos de 80 gr por día (nosotros estamos al doble), o a menos de 10% de las calorías totales;
• Limitar el consumo de grasa y aceite, de modo que aporten entre 15% y 30% del total de calorías consumidas;
• Limitar el consumo de alimentos salados y de sal a menos de 6 gr/día;
• Seguir la recomendación, en cuanto al almacenamiento de los alimentos, para evitar la contaminación por hongos;
• Refrigerar los alimentos perecibles que no se consuman en forma inmediata;
• Evitar el consumo de alimentos quemados o muy chamuscados, y reducir los alimentos a la parrilla y ahumados;
• No se necesitan los suplementos alimentarios si se cumple con estas recomendaciones;
• Controlar el hábito de mascar y fumar tabaco.

El desafío es lograr que estas conductas y patrones alimentarios se mantengan por toda la vida y, como es muy difícil cambiar los patrones alimentarios en los adultos, hay que iniciar su aprendizaje en la infancia, a partir de los primeros años de la vida, para lograr hábitos que realmente se mantengan en forma permanente a lo largo del tiempo.

Cabe señalar que la dieta mediterránea está descrita en papiros egipcios de hace 4.900 años; en ese entonces ya se describía que el consumo de frutas, verduras, granos y aceite contribuía a mejorar la salud. Es interesante saber que lo que se “descubrió”, hace unos 50 años, ya estaba planteado 5.000 años atrás.

Tamaño completo

Tabla I. Factores de la dieta que se han asociado al riesgo de cáncer.

Tamaño completo

Figura 6.