Mensajes clave 

• La adición de quimioterapia perioperatoria a la resección quirúrgica del cáncer gástrico aumenta la sobrevida, probablemente en una magnitud clínicamente importante. 
• La adición de quimioterapia perioperatoria a la resección quirúrgica del cáncer gástrico probablemente no aumenta las complicaciones y podría no incrementar la mortalidad perioperatoria.
• Existe acuerdo entre las guías de práctica clínica, las revisiones sistemáticas y nuestro resumen en relación a los efectos de esta intervención y a su recomendación en la mayoría de los pacientes con cáncer gástrico resecable.

Cuál es la evidencia (véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo)

Encontramos cuatro revisiones sistemáticas[6],[7],[8],[9] , que evalúan una pregunta más amplia que la nuestra, pero que incluyen dos estudios aleatorizados que evalúan la pregunta específica: ACCORD [10] y MAGIC [11].

Los estudios incluyeron pacientes con adenocarcinoma gástrico, del tercio inferior del esófago y de la unión gastroesofágica, susceptibles de ser resecados, etapa II o más de la UICC¹, con Performance Status 0-1.
Un estudio (ACCORD) estableció un rango de edad como criterio de inclusión (18-75 años), mientras que el otro no consideró criterio etario (MAGIC).

Las intervenciones fueron:

En postoperatorio, comenzando 6-12 semanas tras cirugía, tres ciclos de quimioterapia del mismo esquema recibido en preoperatorio.

Mortalidad, sobrevida libre de enfermedad, presencia de margen quirúrgico libre de tumor, etapa del tumor en la resección, seguridad de la quimioterapia, morbilidad perioperatoria, imposibilidad de administrar terapia postoperatoria.

• Esta evidencia se aplica a pacientes con adenocarcinoma del estómago, del esófago distal o de la unión gastroesofágica, juzgado como resecable al diagnóstico, en pacientes con buen performance status (ECOG 0-1).
• Estos datos no se aplican a pacientes con neoplasias gástricas o esofágicas distintas del adenocarcinoma (por ejemplo: tumor neuroendocrino, linfoma, carcinoma escamoso), ni a pacientes con enfermedad metastásica o irresecable.

• Los desenlaces resumidos en la tabla de resumen de resultados son aquellos considerados críticos para la toma de decisión por los autores de este resumen y por las guías de práctica clínica[12],[13],[14]. Sin embargo, en casos individuales puede ser necesario examinar en mayor detalle otros desenlaces.

• Si bien se podría considerar en general que la decisión debiera  estar mayormente influida por la sobrevida a largo plazo, y no por la morbimortalidad perioperatoria, esto variará dependiendo de la aversión al riesgo de los pacientes. Pacientes con mayor aversión podrían necesitar mayor certeza de que no aumente la morbimortalidad perioperatoria.

• Uno de los inconvenientes de ambos esquemas es la necesidad de administrar 5-fluorouracilo en infusión continua, con el consiguiente aumento de los costos ya sea por necesidad de hospitalización, o bien por implementar la infusión continua ambulatoria. En ese contexto, la capecitabina, una fluoropirimidina de administración oral, se considera al menos equivalente al 5-fluorouracilo en neoplasias digestivas en general [15], y también en cáncer gástrico avanzado [16], por lo cual podría ser una alternativa a considerar.

• En Chile, el cáncer gástrico se encuentra incorporado al sistema de garantías explícitas en salud (GES). Sin embargo, la guía GES no recomienda explícitamente el uso de esta modalidad de tratamiento, por lo que no existe protección financiera para su administración [17]. En estas condiciones, actualmente la mayoría de los pacientes en el sistema público de salud chileno no la recibe.

• La quimioterapia perioperatoria es ampliamente utilizada a nivel mundial y recomendada en guías de práctica clínica sobre cáncer gástrico de distintos países y organizaciones. Los mensajes clave de nuestro resumen son concordantes con las guías de práctica clínica [12],[13],[14], y con las conclusiones de las revisiones sistemáticas individuales identificadas [6],[7],[8],[9].

• La probabilidad que la aparición de nueva evidencia cambie lo que sabemos es baja, aunque nueva evidencia podría entregarnos una estimación más precisa de la magnitud del beneficio, y especialmente de la morbimortalidad perioperatoria.
• Esta evidencia no permite comparar la efectividad de ambos esquemas de quimioterapia. De hecho, actualmente existen múltiples estudios en curso sobre tratamiento perioperatorio de pacientes con cáncer gástrico resecable, tanto con esquemas de quimioterapia citotóxica aún no utilizados rutinariamente (por ejemplo, una combinación de 5-fluoracilo, ácido folínico y oxaliplatino, conocida como FOLFOX6 ), como con adición de terapia molecularmente dirigida (por ejemplo, trastuzumab). Una búsqueda en clinicaltrials.gov permite hacerse una idea del volumen de investigación en esta área (ver resultados de búsqueda en clinicaltrials.gov).