Resúmenes Epistemonikos
← vista completaPublicado el 17 de octubre de 2014 | http://doi.org/10.5867/medwave.2014.09.6024
¿Es efectivo el uso de inmunoglobulina intravenosa en el manejo de necrólisis epidérmica tóxica y síndrome de Stevens-Johnson?
Is intravenous immunoglobulin effective in toxic epidermal necrolysis and Stevens-Johnson syndrome?
Resumen
La necrólisis epidérmica tóxica y el síndrome de Stevens-Johnson son reacciones cutáneas adversas severas a medicamentos. La inmunoglobulina intravenosa se describe como una alternativa terapéutica, sin embargo, su uso es aún controversial. Utilizando la base de datos Epistemonikos, la cual es mantenida mediante búsquedas en más de 20 bases de datos, identificamos seis revisiones sistemáticas que en conjunto incluyen 39 estudios primarios. Realizamos una síntesis mediante tablas de resumen de los resultados utilizando el método GRADE y concluimos que existe incertidumbre sobre la eficacia de la inmunoglobulina intravenosa porque la certeza de la evidencia es muy baja, probablemente se asocia a efectos adversos importantes y tiene alto costo. La inmunoglobulina intravenosa no debería utilizarse fuera del contexto de un estudio clínico o utilizarse solo en casos en que otras alternativas han fracasado y no existen limitaciones de recursos.
Problema
La necrólisis epidérmica tóxica (NET) y el síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) son reacciones cutáneas adversas severas a medicamentos, que involucran un desprendimiento epidérmico secundario a apoptosis queratinocítica generalizada. Ambas entidades se consideran dentro del espectro de una misma enfermedad, diferenciándose según el área de superficie corporal afectada [1]. El mecanismo más aceptado es que la apoptosis se debe a una mayor expresión queratinocítica de FasL, lo cual induce la muerte celular por vía Fas-FasL. El interés por el uso de inmunoglobulina intravenosa como tratamiento de NET-SSJ surgió tras demostrarse que el uso de inmunoglobulina era capaz de bloquear la unión Fas-FasL, logrando inhibir in vitro la apoptosis de queratinocitos [2].
Métodos
Utilizamos la base de datos Epistemonikos, la cual es mantenida mediante búsquedas en más de 20 bases de datos, para identificar revisiones sistemáticas y sus estudios primarios incluidos. Con esta información generamos un resumen estructurado, siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), tablas de resumen de resultados con el método GRADE, y una tabla con otras consideraciones para la toma de decisión
Mensajes clave
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Acerca del conjunto de evidencia para esta pregunta
Cuál es la evidencia (véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo). |
Encontramos 6 revisiones sistemáticas [3],[4],[5],[6],[7],[8], Ninguno de los estudios corresponde a un estudio aleatorizado, y sólo 12 son controlados [12],[15],[17],[19],[31],[32],[33],[34],[36],[39],[43],[45], todos ellos retrospectivos. |
| Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios |
Los estudios incluyeron pacientes sin distinción por sexo ni grupo etario, entre dos y 85 años. Once estudios, con 40 pacientes en total, correspondían a población pediátrica. Todos los estudios incluyeron pacientes ya sea con necrólisis epidérmica tóxica (NET), síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) y/o sobreposición SSJ-NET. En los estudios controlados se incluyeron 211 pacientes, todos ellos adultos. De éstos, seis estudios incluyeron sólo casos de NET (83 pacientes). |
| Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios |
Se usó inmunoglobulina intravenosa en diversos protocolos de administración. La dosis varió entre 0,05 y 2,0 g/kg/día en población pediátrica, y entre 0,2 y 7,4 g/kg/día en adultos. La duración del tratamiento fue entre uno y siete días, con una latencia de inicio de tratamiento descrita entre uno y nueve días. En cuanto a los estudios controlados, se usaron dosis de inmunoglobulina entre 0,4 y 7,4 g/kg/día, por intervalos de tiempo entre uno y siete días. Se utilizó terapia de soporte y/o uso de corticoides como intervenciones de control. |
| Qué tipo de desenlaces midieron |
Mortalidad, duración de la estadía hospitalaria, curación cutánea completa, velocidad de reepitelización, progresión del desprendimento cutáneo, secuelas funcionales y estéticas, morbilidad asociada, efectos adversos atribuibles al medicamento. |
1Por razones de espacio, estas referencias no se desglosaron. Se puede acceder a ellas a través del acápite de Referencias.
Resumen de los resultados
La mayor parte de la evidencia en torno a esta pregunta está basada en estudios observacionales no controlados, provenientes de cohortes de pacientes en unidades de cuidados intermedios o intensivos. No existen hasta la fecha estudios aleatorizados que evalúen la efectividad del uso de inmunoglobulina.
A continuación, se presenta un resumen basado en doce estudios controlados retrospectivos que incluyen 211 pacientes [12],[15],[17],[31],[32],[33],[34],[36],[39],[43],[45]. Los datos de tiempo de hospitalización incluyen sólo cinco estudios, con un total de 101 pacientes [12],[15],[17],[33],[43]. El reporte de efectos adversos fue extraído de dos revisiones narrativas [47],[48].
- Existe incertidumbre sobre si la inmunoglobulina modifica el tiempo de hospitalización, la mortalidad u otros desenlaces importantes en pacientes con necrólisis epidérmica tóxica (NET), síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) y/o sobreposición SSJ-NET, porque la certeza de la evidencia es muy baja.
- Se han reportado diversos efectos adversos secundarios al uso de inmunoglobulina intravenosa.
Matriz de Inmunoglobulina intravenosa en NET - SSJ
Otras consideraciones para la toma de decisión
| A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia |
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| Sobre los desenlaces incluidos en este resumen |
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| Balance riesgo/beneficio y certeza de la evidencia |
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| Qué piensan los pacientes y sus tratantes |
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| Consideraciones de recursos |
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| Diferencias entre este resumen y otras fuentes |
| ¿Puede que cambie esta información en el futuro? |
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Cómo realizamos este resumen
Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.
Matriz de evidencia.
Siga el enlace para acceder a la versión interactiva: Inmunoglobulina intravenosa en NET - SSJ
Notas
Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”. Si bien el proyecto contempla la actualización periódica de estos resúmenes, los usuarios están invitados a comentar en Medwave o contactar a los autores mediante correo electrónico si creen que hay evidencia que motive una actualización más rápida.
Luego de crear una cuenta en Epistemonikos, al guardar las matrices recibirá notificaciones automáticas cada vez que exista nueva evidencia que potencialmente responda a esta pregunta.
El detalle de los métodos para elaborar este resumen están descritos aquí http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997.
La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org).
Los resúmenes de evidencia siguen un riguroso proceso de revisión por pares interno.
Agradecimientos
Los autores agradecen a la Dra. Romina Andino, miembro del Departamento de Dermatología de la Pontificia Universidad Católica de Chile, por su colaboración en la confección de este artículo.
Declaración de conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses con la materia de este artículo.
