Resúmenes Epistemonikos
← vista completaPublicado el 4 de octubre de 2016 | http://doi.org/10.5867/medwave.2016.6564
¿Ligadura endoscópica o betabloqueadores para profilaxis primaria de hemorragia variceal?
Banding ligation or beta-blockers for primary prevention of variceal bleeding?
Resumen
La hemorragia digestiva alta variceal es una de las complicaciones más serias de la cirrosis hepática. Los betabloqueadores no selectivos y la ligadura endoscópica se consideran efectivos como estrategia de prevención primaria de hemorragia variceal, pero no hay consenso sobre cuál de las dos constituye la mejor opción. Utilizando la base de datos Epistemonikos, la cual es mantenida mediante búsquedas en 30 bases de datos, identificamos siete revisiones sistemáticas que en conjunto incluyen 21 estudios aleatorizados. Realizamos un metanálisis y tablas de resumen de los resultados utilizando el método GRADE. Concluimos que la ligadura variceal probablemente disminuye el riesgo de sangrado digestivo variceal y se asocia a menos efectos adversos al ser comparada con betabloqueadores no selectivos, aunque probablemente no existen diferencias en términos de mortalidad.
Problema
La presencia de várices gastro-esofágicas en cirrosis hepática es frecuente. En cirrosis estable la prevalencia varía entre un 30 y un 40%, mientras que en cirrosis descompensada ésta llega hasta el 60%. En pacientes con várices el riesgo anual de hemorragia se estima en 30%, con una mortalidad que va desde un 20 a un 50% en cada episodio [1]. Los betabloqueadores no selectivos son drogas de bajo costo que han demostrado ser efectivas en la prevención de hemorragia variceal [2],[3], ya que disminuyen el gradiente de presión porto-sistémico, factor determinante en la ruptura de las várices. A pesar de lo anterior, no todos los pacientes toleran la terapia, dados sus efectos adversos. Por otro lado, la profilaxis endoscópica mediante ligadura de várices de alto riesgo con bandas elásticas también ha demostrado beneficio en términos de prevención [4],[5], sin embargo, su mayor costo, la dificultad de su implementación y los riesgos asociados limitan su indicación. El objetivo de este artículo es resumir la evidencia que compara ambas alternativas profilácticas en pacientes con cirrosis hepática y alto riesgo de hemorragia digestiva alta variceal.
Métodos
Utilizamos la base de datos Epistemonikos, la cual es mantenida mediante búsquedas en 30 bases de datos, para identificar revisiones sistemáticas y sus estudios primarios incluidos. Con esta información generamos un resumen estructurado, siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metanálisis del total de los estudios, tablas de resumen de resultados con el método GRADE, y tabla de otras consideraciones para la toma de decisión.
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Mensajes clave
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Acerca del conjunto de evidencia para esta pregunta
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Cuál es la evidencia. |
Encontramos siete revisiones sistemáticas [1],[4],[5],[6], [7],[8],[9] que incluyen 21 estudios controlados aleatorizados reportados en 26 referencias [10],[11],[12], [13],[14],[15],[16],[17],[18],[19],[20],[21],[22],[23],[24], [25],[26],[27],[28],[29],[30],[31],[32],[33],[34],[35]. |
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Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios |
Todos los estudios incluyeron pacientes con cirrosis hepática y presencia de várices de alto riesgo de sangrado, ya sea por presencia de várices grandes (grado III o IV) o puntos rojos. |
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Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios |
Dieciocho estudios [10],[12],[14],[15],[16],[17],[18],[19], [20],[21],[22],[25],[29],[30],[31],[32],[33],[34], utilizaron propanolol como betabloqueador, un estudio [26] utilizó nadolol, otro [28] utilizó carvedilol y un estudio [35] no reportó el tipo de betabloqueador utilizado. Nueve estudios [12],[14],[19],[21],[25],[29],[30],[31], [34], realizaron más de tres sesiones de ligadura y cuatro estudios [16],[17],[26],[28] reportan haber realizado menos de tres sesiones. Los otros ocho estudios [10], [15],[18],[20],[22],[27],[32],[33] no reportaron el número de sesiones de ligadura. Todos los estudios realizaron un seguimiento por más de un año. |
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Qué tipo de desenlaces midieron |
Los estudios midieron múltiples desenlaces, sin embargo, los principales (es decir, aquellos metanalizados por las diferentes revisiones sistemáticas) fueron: Mortalidad general, mortalidad por hemorragia digestiva alta, hemorragia digestiva alta por cualquier causa y efectos adversos. |
Resumen de los resultados
La información sobre la comparación entre betabloqueadores no selectivos y ligadura con bandas elásticas en profilaxis primaria de hemorragia variceal está basada en 21 estudios aleatorizados que incluyen 1659 pacientes. Veinte estudios midieron mortalidad general (un estudio no reportó este desenlace [35]), 14 estudios midieron hemorragia digestiva alta por cualquier causa y 10 estudios evaluaron efectos adversos.
- La ligadura con bandas elásticas comparada con betabloqueadores no selectivos en profilaxis primaria de hemorragia variceal probablemente no disminuye la mortalidad. La certeza de la evidencia es moderada.
- El uso de ligadura variceal endoscópica comparado con el uso de betabloqueadores no selectivos en profilaxis primaria de hemorragia variceal probablemente disminuye los episodios de hemorragia digestiva alta. La certeza de la evidencia es moderada.
- El uso de ligadura variceal endoscópica comparado con el uso de betabloqueadores no selectivos en profilaxis primaria de hemorragia variceal se asocia a menos efectos adversos. La certeza de la evidencia es alta.
Otras consideraciones para la toma de decisión
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A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia |
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| Sobre los desenlaces incluidos en este resumen |
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| Balance riesgo/beneficio y certeza de la evidencia |
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| Qué piensan los pacientes y sus tratantes |
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| Consideraciones de recursos |
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| Diferencias entre este resumen y otras fuentes |
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| ¿Puede que cambie esta información en el futuro? |
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Cómo realizamos este resumen
Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.
Siga el enlace para acceder a la versión interactiva: Ligadura endoscópica versus betabloqueadores para la prevención primaria de sangrado por várices esofágicas
Notas
Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”. Si bien el proyecto contempla la actualización periódica de estos resúmenes, los usuarios están invitados a comentar en Medwave o contactar a los autores mediante correo electrónico si creen que hay evidencia que motive una actualización más rápida.
Luego de crear una cuenta en Epistemonikos, al guardar las matrices recibirá notificaciones automáticas cada vez que exista nueva evidencia que potencialmente responda a esta pregunta. El detalle de los métodos para elaborar este resumen están descritos aquí: http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997.
La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org).
Los resúmenes de evidencia siguen un riguroso proceso de revisión por pares interno.
Declaración de conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses con la materia de este artículo.
