Mensajes clave

• La restricción de sodio en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica podría aumentar la mortalidad y la readmisión hospitalaria, pero la certeza de la evidencia es baja.
• Las principales guías clínicas recomiendan ampliamente la restricción de sodio, y ni siquiera abordan la evidencia que sugiere que esta intervención pudiera ser perjudicial.

Cuál es la evidencia. 
Véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo.

Encontramos tres revisiones sistemáticas [1],[2],[3] que incorporan 13 estudios primarios en total [4],[5],[6],[7],[8],[9],[10],[11],[12],[13],[14],[15],[16], incluyendo 10 estudios controlados aleatorizados [4],[5],[6],[7],[8],[9],[10],[11],[12],[13]. Esta tabla y el resumen en general se basan en estos últimos.

Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios

La fracción de eyección fue 22,5% en un estudio [8], <35% en tres estudios [4],[5],[6], < 40% en un estudio [13] y en cinco no fue reportada [10],[12],[13],[14],[15].

La capacidad funcional de los pacientes incluidos en los estudios según la clasificación NYHA fue la siguiente:

En tres estudios fue de II, a 30 días post alta [4],[5],[6]; en uno el 72,6% II y 11,7% III [7]; en uno 17% II y 83% III [9]; en uno 48,1 % II, 51,9% III o IV [10]; en uno 90% II y 10% III [11]; en uno I-III [12]; en uno 24% II, 74% III [13]; y en un estudio no fue reportado [8].

Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios

Tres estudios compararon furosemida oral + 120 mmol Na/día versus furosemida oral + 80 mmol Na/día [4],[5],[6].

Un estudio comparó entrega de información general versus entrega de información de 2500 mg Na/día [7].

Otro estudio comparó prescripción de 2 gr/día de sodio versus prescripción de 2 gr/ día de sodio + educación por nutricionista [8].

Un estudio comparó la entrega de información general versus restricción de sodio (2-3 gramos/día y líquido 1,5 L + educación) [9].

Un estudio comparó entrega de información y cuidado general versus dieta, educación y restricción de sodio 2-3 gramos/ día [10].

Un estudio comparó 2300 mg de sodio/día versus 1500 mg de sodio al día [11].

Un estudio comparó cuidados habituales versus dieta, educación y restricción de sodio 2-3 gramos al día [12].

Qué tipo de desenlaces midieron

En las revisiones sistemáticas se midieron los siguientes desenlaces:

• Mortalidad
• Readmisión hospitalaria

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia

• Esta evidencia se aplica a pacientes con insuficiencia cardíaca crónica con fracción de eyección disminuida de manera importante (en general < 35%). La evidencia presentada en este resumen no permite establecer si existe un subgrupo que pudiera ser el que presenta un efecto deletéreo derivado de la restricción de sodio, aunque clínicamente es razonable asumir que esto ocurre principalmente en los más graves.

• Se consideraron los dos desenlaces de mayor relevancia para la toma de decisiones. Estos coinciden con los presentados en las revisiones sistemáticas.

• Si bien la certeza de la evidencia es baja, existiría un aumento de la mortalidad y readmisión hospitalaria, por lo que el balance riesgo/beneficio es desfavorable. 

• Frente a una intervención de difícil adherencia y que podría ser deletérea, la mayoría los pacientes y tratantes debiera inclinarse en contra de su utilización.
• Sin embargo, considerando que se trata de una medida ampliamente recomendada  por los tratantes y las guías clínicas, y que la certeza de la evidencia existente es baja, es probable que la decisión presente una amplia variabilidad. 

• Se trata de una intervención que no supone mayores costos, aunque si se quiere lograr una adherencia adecuada, en general se requieren medidas adicionales.
• Sin embargo, dado que podría causar daño, el balance costo/beneficio es desfavorable. 

• Una de las revisiones publicada el 2012 mostró que los desenlaces fueron mejores sin restricción de sodio. Ésta fue retractada por sus autores ya que dos de los estudios incluidos presentaban datos duplicados, lo cuales no pudieron ser verificados ya que se perdieron por falla de un computador [2]. Esta revisión mostraba información concordante con nuestro resumen. El resto de las revisiones incluidas concuerda que la evidencia es controvertida y se requieren estudios de calidad al respecto.
• Nuestro resumen discrepa de las principales guías clínicas, en las que se aconseja la restricción de sodio, ya que puede ayudar a controlar los síntomas y signos de congestión en pacientes con insuficiencia cardiaca sintomática clase III-IV [17]. La guía de la AHA 2013 también recomienda restricción de sodio en pacientes con insuficiencia cardiaca sintomática para reducir síntomas congestivos [18]. La guía de la sociedad americana de insuficiencia cardíaca recomienda restricción de sodio (2-3 gramos/día) en pacientes con síntomas de insuficiencia cardiaca. Restricciones mayores se podrían considerar en pacientes con insuficiencia cardiaca moderada a severa [19]. 

• La probabilidad de que futura evidencia cambie lo que sabemos es alta, debido a la baja certeza de la evidencia actual.
• Existen al menos tres estudios en curso de acuerdo a la International Controlled Trials Registry Platform de la Organización Mundial de la Salud [20],[21],[22].
• Una nueva revisión sistemática podría aportar información relevante, ya que todas las identificadas tienen limitaciones. Un análisis más profundo de los estudios existentes, y la incorporación de los nuevos podrían aclarar la incertidumbre existente.