Resúmenes Epistemonikos

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Publicado el 11 de julio de 2018 | http://doi.org/10.5867/medwave.2018.04.7229

¿Es seguro y efectivo tratar la apendicitis aguda no complicada con antibióticos?- Primera actualización

Are antibiotics a safe and effective treatment for acute uncomplicated appendicitis?- First update

Rubén Allende, Rodrigo Muñoz

Resumen

ACTUALIZACIÓN Este resumen Epistemonikos (Living FRISBEE: Living FRIendly Summary of the Body of Evidence using Epistemonikos) es una actualización del resumen publicado en enero de 2016.

INTRODUCCIÓN La apendicitis es una causa típica de dolor abdominal agudo y la causa más frecuente de cirugía abdominal de urgencia. En las últimas dos décadas se ha publicado creciente evidencia sobre el uso de antibióticos como tratamiento exclusivo de la apendicitis aguda.

MÉTODOS Para responder esta pregunta utilizamos Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistemáticas en salud, la cual es mantenida mediante búsquedas en múltiples fuentes de información, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas, reanalizamos los datos de los estudios primarios, realizamos un metanálisis y preparamos una tabla de resumen de los resultados utilizando el método GRADE.

RESULTADOS Y CONCLUSIONES Identificamos 23 revisiones sistemáticas que en conjunto incluyeron 28 estudios primarios, de los cuales ocho corresponden a ensayos aleatorizados. Concluimos que el uso exclusivo de antibióticos para el tratamiento de la apendicitis aguda no complicada podría ser menos efectivo que la apendicectomía y asociarse a una mayor estadía hospitalaria, pero por otro lado podría asociarse a una menor tasa de complicaciones.

Sobre la actualización

Este resumen Epistemonikos (Living FRISBEE: Living FRIendly Summary of the Body of Evidence using Epistemonikos) es una actualización del resumen publicado en enero de 2016 (doi: 10.5867/medwave.2016.6375), basado en catorce nuevas revisiones sistemáticas que incluyen dos nuevos ensayos aleatorizados no incluidos en las revisiones previas. Además, se incorpora dentro del análisis a un ensayo que había sido dejado fuera del análisis previamente y se elimina un ensayo del análisis previo dado que ha sido retractado por plagio. Por último, se ha reemplazado el desenlace de “complicaciones mayores” por “complicaciones”, dado que la mayoría de las revisiones sistemáticas identificadas consideran esta variable de resultado. La incorporación de esta nueva evidencia lleva a un cambio en la dirección del efecto sobre las complicaciones, y por lo tanto en los mensajes clave y consideraciones para la toma de decisión.

Problema

La apendicitis aguda es una causa típica de dolor abdominal agudo y la causa más frecuente de cirugía abdominal de urgencia, con una incidencia estimada durante la vida entre 7 y 14% [1],[2]. Desde la década de 1890, cuando McBurney describió la apendicectomía precoz como terapia de elección para la apendicitis aguda [3],[4], la cirugía ha continuado siendo el pilar fundamental del tratamiento de esta enfermedad, disminuyendo drásticamente su tasa de mortalidad [5].

El tratamiento de la apendicitis aguda con antibióticos como estrategia inicial, estuvo históricamente reservado para pacientes con varios días de evolución del proceso inflamatorio que presentaban un plastrón o absceso apendicular, en un intento por evitar una cirugía mayor [2]. En 1953 Harrison reportó 42 de 47 casos de apendicitis aguda tratados exitosamente sólo con antibióticos. Por su parte, Coldrey publicó en 1959 un artículo con 471 casos de apendicitis aguda tratados en forma conservadora, con sólo una muerte, 9 pacientes que requirieron drenaje del absceso y sólo 48 casos que requirieron una apendicectomía posterior [6]. En las últimas dos décadas se ha publicado creciente investigación sobre el uso de antibióticos como tratamiento exclusivo de la apendicitis aguda, por lo que vale la pena sintetizar la información existente.

Métodos

Para responder esta pregunta utilizamos Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistemáticas en salud, la cual es mantenida mediante búsquedas en múltiples fuentes de información, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas y reanalizamos los  datos de los estudios primarios. Con esta información, generamos un resumen estructurado denominado FRISBEE (Friendly Summaries of Body of Evidence using Epistemonikos), siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metanálisis del total de los estudios cuando sea posible, una tabla de resumen de resultados con el método GRADE y una sección de otras consideraciones para la toma de decisión.

Mensajes clave

  • El uso de antibióticos para el tratamiento de la apendicitis aguda no complicada podría ser menos efectivo que la apendicectomía y asociarse a una mayor estadía hospitalaria.
  • El uso de antibióticos para el tratamiento de la apendicitis aguda no complicada podría estar asociado a menos complicaciones.

Acerca del conjunto de evidencia para esta pregunta

Cuál es la evidencia
Véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo.

Encontramos 23 revisiones sistemáticas [5],[6],[7],[8],[9],[10],[11],
[12],[13],[14],[15],[16],[17],[18],[19],[20],[21],[22],[23],[24],[25],
[26],[27] que incluyeron 28 estudios primarios [28],[29],[30],[31],
[32],[33],[34],[35],[36],[37],[38],[39],[40],[41],[42],[43],[44],[45],
[46],[47],[48],[49],[50],[51],[52],[53],[54],[55], de los cuales ocho corresponden a ensayos aleatorizados [28],[29],[30],[31],[32],[33],[38],[47]. Se decidió excluir un ensayo [47] por haber sido retractado de la revista que lo publicó, por plagio. 

Esta tabla y el resumen en general se basan en siete ensayos aleatorizados [28],[29],[30],[31],[32],[33],[38], dado que los estudios observacionales no aumentaban la certeza de la evidencia existente, ni entregaban información adicional relevante.

Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios*

Todos los ensayos incluyeron a pacientes con sospecha de apendicitis aguda.

Seis ensayos [28],[29],[30],[31],[32],[33] excluyeron a pacientes pediátricos, y un estudio excluyó además a mujeres [32]. Un ensayo incluyó solo a pacientes pediátricos, entre 5 y 15 años [38].

Todos los ensayos basaron su sospecha de apendicitis aguda no complicada en criterios clínicos. Cinco ensayos descartaron complicaciones mediante imágenes, de los cuales dos [30],[33] lo hicieron mediante tomografía computarizada, dos mediante ultrasonido [28],[38] y uno tanto con ultrasonido como tomografía computarizada [31]. Un ensayo recurrió a ultrasonido o tomografía computarizada en algunos casos [29], y un ensayo no utilizó imágenes diagnósticas [32].

Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios*

Seis ensayos utilizaron antibióticos endovenosos al inicio del cuadro, de los cuales uno lo hizo por 24 horas [29], tres por 48 horas [28],[32],[38] y dos por 72 horas [31],[33]. De estos, dos ensayos usaron cefotaxima asociada a tinidazol [28,32], uno utilizó cefotaxima asociado a metronidazol [29], uno utilizó ampicilina asociado a gentamicina y metronidazol [31], uno utilizó meropenem asociado a metronidazol [38] y uno utilizó ertapenem [33].

El ensayo restante [30] utilizó amoxicilina con ácido clavulánico endovenoso sólo en caso de náuseas o vómitos y por un tiempo que no fue especificado.

Todos los ensayos continuaron el tratamiento antibiótico por vía oral. Un ensayo completó ocho días [30] y seis completaron diez días  [28],[29],[31],[32],[33],[38]. Durante la fase oral, dos ensayos utilizaron la combinación de ofloxacino con tinidazol [28],[32], dos utilizaron ciprofloxacino con metronidazol [29],[38], uno utilizó levofloxacino con metronidazol [33], uno utilizó amoxicilina con ácido clavulánico [30] y un ensayo no especificó el antibiótico usado por vía oral [31].

Todos los ensayos compararon el tratamiento antibiótico contra la cirugía. En dos ensayos la apendicectomía se realizó de forma abierta [28],[33], uno realizó solo apendicectomía laparoscópica [38] y los cuatro restantes realizaron el procedimiento de forma abierta o laparoscópica según preferencia del cirujano [29],[30],[31],[32].

Qué tipo de desenlaces midieron

Los ensayos analizaron múltiples desenlaces, que fueron agrupados por las revisiones sistemáticas de la siguiente forma:

  • Efectividad del tratamiento, definida como ausencia de síntomas dentro de dos semanas, sin complicaciones mayores ni recurrencias dentro de un año. 
  • Complicaciones, tales como perforaciones, infecciones de la herida operatoria superficiales y profundas, hernias incisionales, obstrucción intestinal, diarrea, malestar abdominal o muerte.
  • Recurrencias. 
  • Duración de la estadía hospitalaria. 
  • Tiempo necesario para la reincorporación laboral. 

Todos los ensayos siguieron a sus pacientes por 12 meses.

* La información sobre los estudios primarios es extraída desde las revisiones sistemáticas identificadas, no directamente desde los estudios, a menos que se especifique lo contrario.

Cuál es la evidencia

Véase matriz de evidencia en Epistemónikos más abajo.

Resumen de los resultados

La información sobre los efectos del tratamiento antibiótico o quirúrgico de la apendicitis aguda no complicada está basada en siete ensayos aleatorizados [28],[29],[30],[31],[32],[33],[38] que incluyen 1770 pacientes, de los cuales 858 fueron tratados inicialmente con antibióticos y 912 con apendicectomía.Todos los ensayos reportaron los desenlaces efectividad del tratamiento, complicaciones y estadía hospitalaria.

El resumen de los resultados es el siguiente:

  • El uso de antibióticos para el tratamiento de la apendicitis aguda no complicada podría ser menos efectivo que la apendicectomía, pero la certeza de la evidencia es baja.
  • El uso de antibióticos para el tratamiento de la apendicitis aguda no complicada podría estar asociado a menos complicaciones que la apendicectomía, pero la certeza de la evidencia es baja.
  • El uso de antibióticos para el tratamiento de la apendicitis aguda no complicada podría estar asociado a una mayor estadía hospitalaria que la apendicectomía, pero la certeza de la evidencia es baja.

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva de esta tabla (Interactive Summary of Findings - iSoF)

Otras consideraciones para la toma de decisión

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia
  • Las conclusiones de este resumen son aplicables a pacientes adultos con apendicitis aguda no complicada.
  • Estas conclusiones no se aplican a pacientes que presenten apendicitis aguda complicada (perforación, absceso apendicular, peritonitis, gangrena u otras), dado que éstas tienen un curso clínico e indicaciones de tratamiento diferentes a la apendicitis aguda no complicada.
  • Las conclusiones de este resumen no son aplicables a niños dado que fueron poco representados dentro de los ensayos.
Sobre los desenlaces incluidos en este resumen
  • Los desenlaces seleccionados fueron aquellos considerados como críticos para la toma de decisión según los autores de este resumen, pero en general concuerdan con los utilizado en la mayoría de las revisiones sistemáticas incluidas.
Balance riesgo/beneficio y certeza de la evidencia
  • El tratamiento antibiótico en apendicitis aguda no complicada sería una opción plausible y segura como intervención inicial, teniendo en consideración que podría asociarse a un menor riesgo de complicaciones y evitar una intervención quirúrgica al paciente. Por otro lado, esta terapia podría ser menos efectiva y asociarse a una mayor estadía hospitalaria inicial. Dado que aún existe incertidumbre frente a las ventajas de la antibioterapia, el balance riesgo/beneficio sigue inclinándose a favor de la apendicectomía como tratamiento estándar. 
  • En pacientes bien seleccionados, con ausencia de complicaciones confirmado por tomografía computarizada y un alto riesgo derivado de la cirugía, el balance riesgo/beneficio podría inclinarse a favor del tratamiento antibiótico [2],[56].
Consideraciones de recursos
  • El uso de antibióticos es de menor costo que la cirugía y no requiere personal entrenado.
  • La mayoría de los ensayos publicados y las revisiones sistemáticas incluidas no han evaluado la consideración de recursos.
  • Existe al menos un estudio que evaluó dirigidamente la costoefectividad de antibióticos versus apendicectomía [57]. Extrajo datos de efectividad y complicaciones de un metanálisis [17], ensayos [29],[30],[31],[32] y estudios observacionales [35],[37],[42],[44], y los correlacionó con costos de las intervenciones obtenidos de una base de datos estadounidense [58]. Concluyeron que en pacientes tratados con antibióticos de forma efectiva (es decir, que no presentaban recurrencia que requiriera cirugía posteriormente) los costos se reducían en más de 10.000 dólares. Al contrario, cuando la antibioterapia fallaba y se debía realizar después una apendicectomía, el costo por paciente aumentaba en más de 4.000 dólares. Basados en estos datos, los autores sugieren que la antibioterapia sería la intervención más costoefectiva si tuviese una tasa de recurrencia menor al 40%.
  • Dado que existe incertidumbre sobre la efectividad de los antibióticos comparados con apendicectomía para la apendicitis aguda no complicada, no es posible hacer un adecuado balance entre beneficios y costo. 
Qué piensan los pacientes y sus tratantes
  • Enfrentados con la evidencia presentada en este resumen, algunos pacientes y tratantes podrían preferir el tratamiento antibiótico por sobre la apendicectomía. Sin embargo, este manejo no ha permeado ampliamente en la práctica clínica habitual [59] por razones variadas, incluyendo la preferencia por una terapia definitiva, la imposibilidad de obtener tomografías computadas en todos los pacientes y el miedo de los tratantes a eventuales demandas en caso de complicaciones al usar terapia antibiótica. La apendicectomía sigue considerándose la terapia de elección frente a esta patología, y la terapia antibiótica se reserva para casos seleccionados.
  • Algunos centros clínicos están optando por un manejo pragmático en el que se trata con antibioterapia durante 24 a 48 horas, tras lo cual ésta se mantiene en caso de mejora del paciente o se opta por apendicectomía si esto no sucede [14].
Diferencias entre este resumen y otras fuentes
  • Las  conclusiones de este resumen en cuanto a efectividad y estadía hospitalaria son concordantes con las revisiones sistemáticas identificadas y con la revisión panorámica más reciente [56].
  • En cuanto a complicaciones, la mayoría de las revisiones [10],[14],[16],[17],[18] concuerdan con que la antibioterapia podría asociarse a una menor tasa de complicaciones.
  • Por otra parte, una revisión sistemática [23] que solo incluyó tres estudios encontró que el número de peritonitis y abscesos eran mayores en los intervenidos con antibióticos. Otra [26] consideró que la evidencia era de muy baja certeza, y que no habían diferencias al hacer un análisis por sensibilidad. Además, una revisión Cochrane [5] utilizó un desenlace compuesto bajo el ítem de “complicaciones mayores” y encontró que eran mayores en el grupo de antibióticos. Este desenlace incluía, además de las complicaciones reportadas por los estudios, las recurrencias y el aumento en la estadía hospitalaria. Al menos una revisión más [16] ha analizado un desenlace bajo el nombre “complicaciones mayores”, e incluyó perforaciones, infecciones profundas, hernias incisionales, obstrucción intestinal y muerte, y no encontró diferencias entre los grupos.
  • Las revisiones que evaluaron esta pregunta en población pediátrica también consideran que la antibioterapia podría ser una opción de tratamiento según las circunstancias particulares de cada paciente, pero que son necesarios más ensayos antes de dar conclusiones de mayor peso.
  • La principal guía clínica sobre el tema [60] establece que la apendicectomía sigue siendo el tratamiento de elección para la apendicitis aguda, lo cual concuerda con los resultados de este resumen en cuanto a que el uso de antibioterapia puede ser segura como intervención inicial en pacientes con apendicitis aguda no complicada, que es menos efectiva a largo plazo debido a tasas de recurrencia significativas, y que necesita la certeza de ausencia de complicaciones mediante tomografía computada.
¿Puede que cambie esta información en el futuro?
  • Debido a la baja certeza de la evidencia, la probabilidad de que futuros estudios cambien las conclusiones es alta.
  • Existen al menos dos ensayos aleatorizados que no se encuentran incluidos en ninguna de las revisiones sistemáticas identificadas [61],[62].
  • Al menos nueve ensayos aleatorizados se encuentran en curso, de los cuales seis evalúan esta pregunta en adultos [63],[64],[65],[66],[67],[68], dos en niños [69],[70] y uno en niños y adultos [71]. Además, existe un ensayo registrado cuyo estatus y resultados se desconocen [72]. Por último, al menos tres revisiones sistemáticas se encuentran en curso [73],[74],[75].

Cómo realizamos este resumen

Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva: Antibióticos versus apendicectomía para la apendicitis aguda no complicada

Notas

Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”. Si bien el proyecto contempla la actualización periódica de estos resúmenes, los usuarios están invitados a comentar en la página web de Medwave o contactar a los autores mediante correo electrónico si creen que hay evidencia que motive una actualización más precoz.

Luego de crear una cuenta en Epistemonikos, al guardar las matrices recibirá notificaciones automáticas cada vez que exista nueva evidencia que potencialmente responda a esta pregunta.

Este artículo es parte del proyecto síntesis de evidencia de Epistemonikos. Se elabora con una metodología preestablecida, siguiendo rigurosos estándares metodológicos y proceso de revisión por pares interno. Cada uno de estos artículos corresponde a un resumen, denominado FRISBEE (Friendly Summary of Body of Evidence using Epistemonikos), cuyo principal objetivo es sintetizar el conjunto de evidencia de una pregunta específica, en un formato amigable a los profesionales clínicos. Sus principales recursos se basan en la matriz de evidencia de Epistemonikos y análisis de resultados usando metodología GRADE. Mayores detalles de los métodos para elaborar este FRISBEE están descritos aquí (http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997)

La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org).

Declaración de conflictos de intereses

Los autores declaran no tener conflictos de intereses con la materia de este artículo.

Esta obra de Medwave está bajo una licencia Creative Commons Atribución-NoComercial 3.0 Unported. Esta licencia permite el uso, distribución y reproducción del artículo en cualquier medio, siempre y cuando se otorgue el crédito correspondiente al autor del artículo y al medio en que se publica, en este caso, Medwave.

Autores

Rubén Allende

Rodrigo Muñoz

rmunozc@med.puc.cl.

Centro Evidencia UC, Pontificia Universidad Católica de Chile, Diagonal Paraguay 476, Santiago, Chile

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Historial

Citación Allende R, Muñoz R. Are antibiotics a safe and effective treatment for acute uncomplicated appendicitis?- First update. Medwave 2018;18(04):e7229 doi: 10.5867/medwave.2018.04.7229

Envío 27/12/2017

Aceptación 24/04/2018

Publicación 11/07/2018

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Artículo no tiene métricas.

Notas

Origen y arbitraje

Este artículo es producto del Epistemonikos Evidence Synthesis Project de la Fundación Epistemonikos, en colaboración con Medwave para su publicación.. Con revisión por pares sin ciego por parte del equipo metodológico del Epistemonikos Evidence Synthesis Project.

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