Mensajes clave

• La exactitud de la tomografía computarizada sin contraste en el diagnóstico de hemorragia subaracnoidea no traumática probablemente es muy alta, aunque no existen estudios evaluando el impacto que tendría la incorporación de esta conducta en la clínica.

Cuál es la evidencia
Véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo.

Encontramos tres revisiones sistemáticas [1],[2],[3] que incluyeron en total 9 estudios [4], [5],[6],[7],[8],[9],[10],[11],[12], todos de diseño observacional. No se identificaron estudios evaluando el impacto clínico.

Se decidió excluir una revisión sistemática [3], ya que mezcla hemorragia subaracnoidea no traumática y perimesencefálica, que tiene un manejo y pronóstico distintos, por lo que se considera una entidad diferente. 

Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios*

Todos los estudios incluyeron pacientes mayores a 11 años, cuatro estudios incluyeron pacientes adultos sin especificar edad [5], [6], [9], [12] y cuatro estudios incluyeron pacientes sin compromiso neurológico [5], [7], [11], [12]. 

Cinco estudios separaron a los pacientes de menos de 6 horas de inicio de síntomas [6], [7], [9], [11], [12]. Un estudio separó a pacientes de menos de 12 horas de inicio de síntomas [5]. Los demás estudios no especifican el inicio de síntomas [4], [8], [10].

Un estudio [6] incluye solo a pacientes con tomografía computarizada sin contraste negativa para hemorragia subaracnoidea.

Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios*

Cinco estudios usaron tomografía computarizada de 16 cortes [6],[7],[9],[11],[12]. Los demás estudios no especifican el tipo de tomografía computarizada usada [4], [5], [8], [10]. 

El gold standard usado fue variado: seis estudios usaron punción lumbar, imágenes y seguimiento [6], [7], [8], [9], [11], [12]. Los demás estudios no presentan un criterio en específico [4], [5], [10].

Cinco estudios realizaron seguimiento a todos sus pacientes [6], [7] [8], [9], [11], tres estudios no realizaron seguimiento [4], [5], [10] y un estudio tuvo un seguimiento incompleto (86% de los pacientes) [12].

Qué tipo de desenlaces midieron

Todos los estudios primarios incluidos midieron la sensibilidad y especificidad de la tomografía computarizada sin contraste para diagnóstico de hemorragia subaracnoidea no traumática. Los distintos desenlaces de las revisiones sistemáticas analizadas son: especificidad, sensibilidad, likelihood ratio positivo (LR +), likelihood ratio negativo (LR -), verdaderos positivos, falsos negativos, falsos positivos y verdaderos negativos.

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia

• La evidencia analizada aplica, en general, a pacientes adultos, sin compromiso neurológico, con un inicio precoz del cuadro clínico que consultan a servicios de urgencia hospitalarios por cefalea intensa, evaluados por un radiólogo, con un equipo de tomografía computarizada moderno.
• Se debe tener precaución al aplicar esta evidencia a niños, adolescentes y sobre todo a pacientes con compromiso neurológico, ya que estos no están bien representados en los estudios analizados. 

• Se realizó búsqueda sobre el impacto diagnóstico del uso de tomografía computarizada sin contraste, pero no se encontraron revisiones sistemáticas que respondan la pregunta. Debido a esto, se extendió la búsqueda encontrando revisiones sistemáticas sobre la exactitud diagnóstica, las cuales reportaban sensibilidad, especificidad y likelihood ratio.

• Debido a que no existen revisiones sistemáticas del impacto diagnóstico, es difícil realizar un balance riesgo/beneficio. No obstante, infiriendo el impacto a partir de la exactitud diagnóstica del examen, este podría tener un balance favorable ya que presenta una muy alta sensibilidad y especificidad que pudiese conllevar una decisión correcta en la gran mayoría de los pacientes. Los efectos adversos son propios de la radiación del examen y de las conductas asociadas a los casos de falsos positivos y falsos negativos (falsa seguridad o acciones innecesarias).

• La menor necesidad de realizar exámenes contrastados y punción lumbar podría llevar a ahorros, en particular en escenarios en que llevar a cabo este procedimiento requiere recursos humanos no disponibles, o traslado a otros centros. 

• Con la información presentada en este resumen, la mayoría de los clínicos debiera inclinarse a favor de la conducta de basarse simplemente en la tomografía sin contraste.
• Sin embargo, debido a la falta de datos sobre el impacto de esta conducta en la práctica clínica real, es probable que persista variabilidad en la toma de decisiones.

• Las revisiones sistemáticas incluidas están de acuerdo con este resumen en relación al rendimiento de la tomografía computarizada, y el escaso beneficio de realizar una punción lumbar posterior a esta. Para cuadros de más de 6 horas de evolución concluyen que la tomografía computarizada y punción lumbar, o incluso angiografía, podrían ser necesarios.
• La guía clínica de la American Heart Association (AHA)/American Stroke Association, recomienda realizar una punción lumbar siempre que haya sospecha diagnóstica de hemorragia subaracnoidea con una tomografía computarizada negativa [14]. La guía europea recomienda realizar una punción lumbar posterior a una tomografía computarizada negativa temprana, sólo si existe alta sospecha clínica de hemorragia subaracnoidea [15].

• La probabilidad que futura evidencia cambie las conclusiones de este resumen son altas en el impacto diagnóstico y bajas en la exactitud diagnóstica.
• La American Heart Association (AHA) presenta un estudio en su guía clínica que no está incluido en ninguna revisión sistemática [16] por separar a sus pacientes en cuanto a días de evolución y no en horas.
• En PROSPERO se encuentra una revisión sistemática [17] de costo-beneficio en proceso. En la Clinical Trials Registry Platform de la Organización Mundial de la Salud, existe un estudio observacional en curso [18].