Mensajes clave

• No es posible establecer con claridad si aflibercept comparado con dexametasona se asocia a mayor nivel de mejora de la agudeza visual, debido a que la certeza de la evidencia existente ha sido evaluada como muy baja.
• No es posible establecer con claridad si aflibercept comparado con dexametasona es más seguro, ya sea por eventos adversos o pérdida de agudeza visual, debido a que la certeza de la evidencia existente ha sido evaluada como muy baja.

Cuál es la evidencia
Véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo.

Encontramos dos revisiones sistemáticas [1],[2] que incluyeron cuatro estudios primarios [3],[4],[7],[9], reportados en ocho referencias [3],[4],[5],[6],[7],[8],[9],[10]. Todos corresponden a ensayos aleatorizados.

No se encontraron estudios que comparen las intervenciones directamente, por lo que todos los análisis provienen de comparaciones indirectas obtenidas mediante la técnica de metanálisis en red.

Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios*

Todos los ensayos seleccionados incluyeron pacientes con diagnóstico de edema macular secundario a la oclusión de la vena central de la retina. Un ensayo [4] también consideró a pacientes con oclusión de ramas de la vena central de la retina, pero éstos fueron analizados por separado, por lo que no son parte de los resultados de este resumen. Dos ensayos [7],[9] especificaron que los pacientes no debían tener más de 9 meses desde el diagnóstico de la patología mencionada. 

No se especificó criterios de exclusión.

Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios*

Dos ensayos [7],[9] evaluaron inyecciones de aflibercept comparado con placebo. Otro ensayo [4] considero un implante de dexametasona contra placebo. El cuarto ensayo comparó dexametasona frente a ranibizumab [3].

Como se mencionó con anterioridad, las revisiones sistemáticas seleccionadas realizaron un metanálisis en red (network meta-analysis) para comparar indirectamente estos dos tratamientos.

Qué tipo de desenlaces midieron

Los ensayos reportaron múltiples desenlaces, los cuales fueron agrupados por las revisiones sistemáticas de la siguiente manera:

• Agudeza visual medida como proporción de pacientes que ganaron 3 líneas o más en escala Early Treatment Diabetic Retinopathy Study a los 6 y 12 meses, y como cambio promedio de la mejor agudeza visual corregida en 6 meses usando la misma escala.
• Proporción de pacientes que perdieron 3 líneas o más en escala Early Treatment Diabetic Retinopathy Study a los 6 meses.
• Eventos adversos en cada tratamiento.

El seguimiento promedio de los ensayos fue de nueve meses, con un rango que fluctuó entre seis y doce meses.

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia

• Esta evidencia se aplica a pacientes con diagnóstico de edema macular secundario a la oclusión de la vena central de la retina.

• Los desenlaces seleccionados son lo más relevantes en la toma de decisiones según la opinión de especialistas en el tema, puesto que son los que afectan directamente en la calidad de vida del paciente, ya sea por la mejora en su agudeza visual o por evitar complicaciones durante el tratamiento.

• Ambos tratamientos, aflibercept y dexametasona, poseen efectividad comprobada respecto a la ganancia de agudeza visual en pacientes con edema macular secundario a la oclusión de la vena central de la retina, sin embargo no existen estudios directos que los comparen.
• Respecto a la seguridad, tampoco hay evidencia directa que compare ambos tratamientos.
• Por lo anterior, la certeza de la evidencia es muy baja para realizar un adecuado balance entre riesgos y beneficios de un tratamiento por sobre otro.

• Las revisiones sistemáticas no evaluaron el impacto económico que tiene cada tratamiento, sin embargo, cada inyección de aflibercept tiene un precio menor que el implante de dexametasona, pero dado que la inyección debe repetirse varias veces a diferencia del implante de corticoides que dura aproximadamente seis meses, el costo directo de los fármacos anti-VEGF podría terminar siendo mayor que el de los corticoides.
• Considerando la muy baja certeza de la evidencia no es posible realizar un adecuado balance entre beneficios y costos.

• El tratamiento más utilizado a nivel mundial para esta patología por los oftalmólogos expertos en el tema, es la inyección de fármacos anti-VEGF, y dentro de estos, últimamente hay una tendencia a utilizar aflibercept por su mayor vida media, a pesar que no ha demostrado evidencia de superioridad respecto a dexametasona, la cual es otra terapia ampliamente difundida y con eficacia comprobada. 
• Los pacientes por su parte, también podrían estar a favor de los medicamentos anti-VEGF, ya que están asociados clínicamente a menor incidencia de desenlaces negativos como catarata o aumento de la presión intraocular, lo que se traduce para ellos muchas veces en deterioro de la agudeza visual.
• Con la evidencia presentada, lo más probable es que no se modifiquen las conductas actuales, ya que, según opinión de expertos, clínicamente parecen tener mejores desenlaces los anti-VEGF.

• Las conclusiones del presente resumen coinciden con las de una de las revisiones sistemáticas identificadas [1], ya que establece que no existe claridad sobre la superioridad de un tratamiento sobre el otro, considerando la muy baja certeza de la evidencia. Sin embargo, la segunda revisión [2] concluyó que aflibercept sería superior y más seguro que dexametasona como tratamiento de edema macular secundario a la oclusión de la vena central de la retina. Estas conclusiones podrían deberse a que, esta última revisión no realizó un análisis de la certeza de la evidencia, sino que simplemente limitó sus conclusiones a los resultados del análisis estadístico. 
• La guía clínica de The Royal College of Ophthalmologists del Reino Unido [11] concluye, al igual que el presente resumen, que aflibercept u otro anti-VEGF no serían superiores a dexametasona. En contraste, la guía de la Academia Americana de Oftalmología de Los Estados Unidos [12] recomienda los fármacos anti-VEGF por sobre los corticoides, sin superioridad clara de aflibercept u otro en específico.

• Es muy probable que la información entregada en éste resumen de la evidencia cambie en el futuro, debido a que la certeza de la evidencia disponible es muy baja.
• Se realizó una búsqueda en PROSPERO y en la plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos de la Organización Mundial de la Salud, sin encontrarse revisiones ni ensayos en curso que respondan la pregunta investigada.