Mensajes clave

• El uso de anticoagulantes orales de acción directa probablemente aumenta el desenlace hemorragia mayor y probablemente aumenta levemente el desenlace de enfermedad tromboembólica.
• No se encontraron estudios que evaluaran el desenlace calidad de vida ni de mortalidad. 
• En consecuencia, los posibles beneficios de la administración de anticoagulantes orales de acción directa no parecen superar los riesgos, de acuerdo con la evidencia disponible.

Cuál es la evidencia
Véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo.

Identificamos cuatro revisiones sistemáticas [5],[6],[7],[8], que en conjunto incluyeron dos estudios primarios, que corresponden a ensayos aleatorizados [6],[7].

Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios*

Un total de 3798 pacientes con cáncer fueron incluidos en los ensayos [9],[10].

En un ensayo la edad promedio fue de 71 años [9] mientras que en el otro ensayo fue de 67 años [10].

La distribución por sexo fue similar entre hombres y mujeres, con una razón de 1,07 a 1 respectivamente [9],[10].

En un ensayo se reporta 21,5% de pacientes con velocidad de filtración glomerular inferior a 50 mililitros por minuto [9].

En un ensayo se reporta un peso promedio de 77,5 kilogramos, con un índice de masa corporal promedio de 28,2 [9].

Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios*

Un ensayo evaluó el uso de rivaroxaban 10 miligramos una vez al día vía oral [9] y el otro ensayo evaluó apixaban 2,5 miligramos dos veces al día vía oral [10]. 

Todos los ensayos compararon contra enoxaparina 40 miligramos diaria vía subcutánea [9],[10].

Qué tipo de desenlaces midieron

Los ensayos reportaron múltiples desenlaces, los cuales fueron agrupados por las revisiones sistemáticas de la siguiente manera:

• Hemorragia mayor 
• Tromboembolismo venoso  

El tiempo de seguimiento promedio de los ensayos fue de tres meses [9],[10].

• La información presentada en este resumen es aplicable a pacientes oncológicos adultos hospitalizados por patología médica aguda.
• No aplica a pacientes oncológicos que requieren tratamiento para enfermedad tromboembólica activa o prevención secundaria.
• En pacientes con factores de riesgo de sangrado tales como presencia de insuficiencia renal o hepática, uso de agentes antiplaquetarios, trombocitopenia o antecedentes de hemorragia gastrointestinal, se deben ocupar con precaución evaluando individualmente al paciente [4].
• La posibilidad de generalizar estos resultados a todos los pacientes oncológicos hospitalizados no está clara. Los estudios incluidos en este resumen no diferencian a los pacientes según el tipo de cáncer que padecen, lo que podría ser una variable de evaluación del riesgo de tromboembolismo y del uso apropiado de tromboprofilaxis [4].

La evidencia presentada en este resumen no debería extrapolarse a población pediátrica ni a embarazadas, considerando que los requerimientos y potenciales riesgos en estos grupos varían.

• Los desenlaces presentados en la tabla de resumen de resultados corresponden a aquellos críticos para la toma de decisión de acuerdo a la opinión de los autores de este resumen.
• Estos desenlaces concuerdan parcialmente con los presentados por las revisiones identificadas, ya que los desenlaces mortalidad y calidad de vida fueron considerados relevantes. Sin embargo, estos no fueron medidos por las revisiones sistemáticas.

• Probablemente la intervención con anticoagulantes orales de acción directa aumenta levemente el riesgo de enfermedad tromboembólica y se asocia a un leve aumento de la hemorragia mayor, por lo que posiblemente no constituye una alternativa con mejor balance beneficio/riesgo que la heparina de bajo peso molecular. Cabe destacar que la certeza de la evidencia es moderada.
• No hubo revisiones que evaluaran el desenlace mortalidad y calidad de vida, lo cual consideramos que es crítico para realizar un adecuado balance entre riesgos y beneficios.

• Se ha demostrado que rivaroxabán y edoxabán ahorra costos con una disminución no significativa de los “años de vida ajustados por calidad” en comparación con dalteparina para tratamiento de la enfermedad tromboembólica asociada a cáncer [11]. Cabe destacar que no se identificaron estudios que evalúen la costo-efectividad de los anticoagulantes de acción directa versus heparina en tromboprofilaxis primaria.
• Debido al riesgo de complicaciones, así como la no identificación de estudios que evalúen los desenlaces de mortalidad y calidad de vida en profilaxis primaria, es razonable llevar a cabo una evaluación económica formal una vez se compruebe su beneficio.

• Probablemente existe variabilidad en las preferencias de los pacientes al optar por una u otra terapia profiláctica. A modo de ejemplo, mientras algunos pacientes pueden preferir la terapia con anticoagulantes orales de acción directa al ser menos invasiva, otros pacientes pueden inclinarse por la opción con heparina, dado que es la terapia que ha probado mayor seguridad y eficacia. 
• Basados en la evidencia presentada en este resumen, los clínicos pueden variar su preferencia dependiendo de las condiciones clínicas del paciente.

• Las conclusiones de este resumen no coinciden con las de nuestras revisiones sistemáticas. En una revisión sistemática [6] se establece que los anticoagulantes orales de acción directa tienen un efecto favorable en la reducción de tromboembolismo venoso y un riesgo no significativamente mayor de hemorragia mayor en comparación con heparina de bajo peso molecular y anticoagulantes antagonistas de vitamina K. En la segunda revisión [7] se concluyó que los anticoagulantes orales de acción directa podrían ser igualmente eficaces y seguros en pacientes con cáncer en comparación contra heparina de bajo peso molecular, anticoagulantes antagonistas de vitamina K y placebo. Estas diferencias podrían deberse a que las revisiones incluyeron ensayos que además evaluaron la tromboprofilaxis secundaria y se realizó una síntesis de todos los datos en los resultados. Además los datos recopilados no permitieron explorar más a fondo la diferencia de subgrupos estratificada por etapa de cáncer, disfunción renal, u otros factores que podrían cambiar la respuesta terapéutica.
• En las principales guías clínicas, como la American Society of Clinical Oncology 2020 [4] y European Society for Medical Oncology 2011 [12] recomienda realizar tromboprofilaxis farmacológica con heparina de bajo peso molecular o heparina no fraccionada en pacientes oncológicos y enfermedad médica aguda en ausencia de sangrado u otras contraindicaciones. Por lo tanto, nuestra revisión concuerda con las recomendaciones realizadas por la guía clínica.

• De acuerdo a los registros de la International Controlled Trials Registry Platform de la Organización Mundial de la Salud, existe al menos un estudio que ya está publicado [13] que compara apixabán versus enoxaparina para tromboprofilaxis en mujeres con cáncer pélvico, que podría aportar información relevante. No identificamos revisiones sistemáticas en curso en la base de datos PROSPERO (International prospective register of systematic reviews) que podría entregar nueva información. 
• Dada la certeza de la evidencia actual, las conclusiones presentadas en este resumen podrían cambiar.