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Uso de dieta muy baja en proteínas con keto análogos comparado con dieta baja en proteínas en pacientes con enfermedad renal crónica pre diálisis

Very low protein diet supplemented with keto analogues compared to low protein diet in pre-dialysis chronic kidney disease patients

Resumen

INTRODUCCIÓN Se ha planteado que el uso de dieta muy baja en proteínas suplementado con keto análogos en pacientes enfermos renales crónicos pre diálisis podría enlentecer el avance hacia una enfermedad terminal e inicio de diálisis sin riesgo de desnutrición. Sin embargo, su uso habitual aún no ha sido implementado dada la incertidumbre que existe frente a su efectividad y seguridad.

MÉTODOS Realizamos una búsqueda en Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistemáticas en salud, la cual es mantenida mediante el cribado de múltiples fuentes de información, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas, analizamos los datos de los estudios primarios, realizamos un metanálisis y preparamos una tabla de resumen de los resultados utilizando el método GRADE.

RESULTADOS Y CONCLUSIONES Identificamos ocho revisiones sistemáticas que en conjunto incluyeron 14 estudios primarios, de los cuales, 12 corresponden a ensayos aleatorizados. Concluímos que una dieta muy baja en proteínas suplementada con keto análogos disminuye la progresión a enfermedad renal crónica terminal, probablemente disminuye la caída o deterioro de la función renal, podría disminuir mortalidad por cualquier causa y resultar en poca o nula diferencia en riesgo de desnutrición, siendo la certeza de la evidencia baja en estos dos últimos puntos.

Problema

La enfermedad renal crónica se define como la presencia de daño renal o una filtración glomerular <60 mL/min/1,73m2 durante tres meses o más con independencia de la causa [1]. La enfermedad renal crónica es un problema de salud pública mundial, ya que posee una alta prevalencia que va en aumento, implica altos costos en salud y presenta un mal pronóstico. Dentro de las complicaciones más importantes, están el desarrollo de falla renal aguda, enfermedad renal crónica terminal, enfermedad cardiovascular y mayor mortalidad.

Debido a las graves implicancias que presenta la enfermedad renal crónica se han buscado estrategias terapéuticas que permitan enlentecer la progresión de esta enfermedad y disminuir los síntomas. Como en la enfermedad renal crónica se acumulan productos relacionados a las proteínas (elementos nitrogenados, ácidos, fósforo, entre otros), y más aún, un exceso de proteínas a nivel renal que genera daño parenquimatoso; se ha propuesto la restricción proteica como una alternativa terapéutica [2].

Una dieta con 0.6 - 0.8 g/kg/día de proteínas en enfermedad renal crónica podría ser beneficiosa para evitar la progresión a enfermedad renal crónica terminal [3]. Se ha establecido que una mayor restricción de proteínas (0,3 g/kg al día) incrementa el beneficio mientras se respete la cantidad de calorías que debe recibir un paciente [4]. Esto último se puede lograr mediante la administración de keto análogos, los cuales corresponden a nutrientes similares a los aminoácidos pero libres de la porción nitrogenada. Se ha propuesto que el uso de una dieta muy baja en proteínas con keto análogos podría disminuir la ingesta de nitrógeno, aportar calorías y evitar los efectos deletéreos del exceso de proteínas en la enfermedad renal crónica.

Métodos

Realizamos una búsqueda en Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistemáticas en salud, la cual es mantenida mediante búsquedas en múltiples fuentes de información, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas y analizamos los datos de los estudios primarios. Con esta información, generamos un resumen estructurado denominado FRISBEE (Friendly Summaries of Body of Evidence using Epistemonikos), siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metanálisis del total de los estudios cuando sea posible, una tabla de resumen de resultados con el método GRADE y una sección de otras consideraciones para la toma de decisión..

Mensajes clave

  • La dieta muy baja en proteínas suplementada con keto análogos en enfermedad renal crónica pre diálisis disminuye la progresión a enfermedad renal crónica terminal.
  • La dieta muy baja en proteínas suplementada con keto análogos podría disminuir la mortalidad por cualquier causa (certeza de la evidencia baja).
  • La dieta muy baja en proteínas suplementada con keto análogos probablemente disminuye la caída o deterioro de la función renal.
  • La dieta muy baja en proteínas suplementada con keto análogos podría resultar en poca o nula diferencia en desnutrición (certeza de la evidencia baja).

Acerca del conjunto de evidencia para esta pregunta

Cuál es la evidencia
Véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo.

Encontramos ocho revisiones sistemáticas [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12] que incluyeron 14 estudios primarios en 29 referencias [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41] de los cuales 12 corresponden a ensayos aleatorizados reportados en 26 referencias [14], [15], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41]. 

Tres de los ensayos identificados [17], [20], [28] también reportaron los resultados de ensayos que no evaluaron el uso de keto análogos. Si bien éstos se ven reflejados en la matriz de evidencia, no fueron incluidos en este resumen. 

Esta tabla y el resumen en general se basan en los 12 ensayos aleatorizados [14], [15], [17], [19], [20], [28], [30], [31], [33], [35], [36], [37], dado que los estudios observacionales no aumentaban la certeza de la evidencia existente, ni entregaban información adicional relevante.

Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios*

Todos los ensayos fueron realizados en pacientes adultos mayores de 18 años con diagnóstico de enfermedad renal crónica en etapa pre diálisis.

Once ensayos describen la etapa de enfermedad renal crónica [14], [15], [17], [19], [20], [28], [30], [31], [33], [35], [37]. Diez de ellos incluyeron pacientes con nivel de filtración glomerular estimada de 30 mL/min/1,73m2 o menor [14], [15], [17], [19], [20], [28], [30], [31], [33], [37] y uno con nivel entre 20 y 50 ml/min/1,73m2 [35]. Un ensayo no describe la etapa de enfermedad renal crónica de sus pacientes [36].

Diez ensayos excluyeron pacientes con comorbilidades como cáncer, enfermedades sistémicas, hipertensión mal controlada o diabetes insulino-requirente [14], [15], [19], [20], [28], [31], [33], [35], [36], [37]..

Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios*

Todos los ensayos evaluaron dieta muy baja en proteínas (0,3 gr/kg al día) suplementado con keto análogos con/sin aminoácidos esenciales.

Todos los ensayos compararon contra dieta baja en proteínas (LPD) (0,6 gr/kg al día). Solo un ensayo agregó placebo junto a la dieta baja en proteínas [35] y solo un ensayo agregó suplemento con calcio en la dieta del grupo control [30].

Qué tipo de desenlaces midieron

Los ensayos reportaron múltiples desenlaces, los cuales fueron agrupados por las revisiones sistemáticas de la siguiente manera:

  • Mortalidad: muerte por cualquier causa, muerte por causa renal
  • Progresión a enfermedad renal crónica terminal
  • Caída de filtración glomerular estimada
  • Pérdida de energía proteica
  • Niveles sanguíneos de: nitrógeno ureico, albúmina, creatinina, calcio, fósforo, parathormona, colesterol, triglicéridos, hemoglobina
  • Parámetros nutricionales como: índice de masa corporal, peso final, masa magra, circunferencia muscular de brazo
  • Otros: proteinuria, presión arterial sistólica y diastólica.

El seguimiento promedio de los ensayos fue de 17 meses con un rango que fluctúa entre 2 y 50 meses.

*La información sobre los estudios primarios es extraída desde las revisiones sistemáticas identificadas, no directamente desde los estudios, a menos que se especifique lo contrario.

Resumen de los resultados

La información sobre los efectos de una dieta muy baja en proteínas suplementada con keto análogos está basada en 12 ensayos aleatorizados que incluyeron 1064 pacientes.

Cinco ensayos midieron el desenlace mortalidad por cualquier causa (584 pacientes) [14], [20], [28], [31], [33]; ocho ensayos midieron el desenlace progresión a enfermedad renal crónica terminal (849 pacientes) [14], [15], [17], [20], [28], [31], [33], [37]; cuatro ensayos midieron el desenlace caída o deterioro de la función renal (535 pacientes) [15], [20], [28], [33] y siete ensayos midieron el desenlace desnutrición a través de los niveles de albúmina (477 pacientes) [15], [19], [20], [28], [31], [33], [35]. Ninguna revisión analizó el desenlace hospitalizaciones ni mortalidad por causa cardiovascular. 

El resumen de los resultados es el siguiente:

  • El uso de una dieta muy baja en proteínas suplementada con keto análogos comparado con dieta baja en proteínas en enfermedad renal crónica pre diálisis podría disminuir la mortalidad por cualquier causa (certeza de la evidencia baja).
  • El uso de dieta muy baja en proteínas suplementada con keto análogos comparado con dieta baja en proteínas en enfermedad renal crónica pre diálisis disminuye la progresión a enfermedad renal crónica terminal.
  • El uso de dieta muy baja en proteínas suplementada con keto análogos comparado con dieta baja en proteínas en enfermedad renal crónica pre diálisis probablemente disminuye la caída o deterioro de la función renal.
  • El uso de dieta muy baja en proteínas suplementada con keto análogos comparado con dieta baja en proteínas en enfermedad renal crónica pre diálisis podría resultar en poca o nula diferencia en desnutrición (certeza de la evidencia baja).
  • No se encontró evidencia que evaluara mortalidad por causa cardiovascular.
  • No se encontró evidencia que evaluara hospitalizaciones.

 Siga el enlace para acceder a la versión interactiva de esta tabla (Interactive Summary of Findings - iSoF)

Otras consideraciones para la toma de decisión

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia
  • Estos resultados se aplican en pacientes adultos capaces de seguir una dieta estricta, con enfermedad renal crónica que aún no entran a diálisis y tienen una filtración glomerular estimada ≤30 mL/min/1,73m2.
  • Pese a que esta intervención no ha sido evaluada en pacientes con enfermedad renal crónica y filtración glomerular estimada >30 mL/min/1,73m2, es esperable que estos resultados sean aplicables a esta población. Estos resultados no aplican en pacientes con comorbilidades importantes como enfermedades sistémicas, cáncer, hipertensión mal controlada o diabetes insulino-requirente.
Sobre los desenlaces incluidos en este resumen
  • Los desenlaces incluidos en la tabla de resumen de resultados son, según los autores, aquellos clínicamente críticos para la toma de decisión. Esto en general coincide con lo reportado por las revisiones sistemáticas, exceptuando el número de hospitalizaciones y mortalidad por causa cardiovascular que no fueron reportados en ninguna revisión sistemática.
  • Debido a que el desenlace desnutrición no fue medido de manera directa, se decidió utilizar niveles de albúmina plasmática como estimador indirecto del estado nutricional, ya que existe una correlación entre niveles de albúmina y mortalidad en enfermedad renal crónica [42].
Balance daño/beneficio y certeza de la evidencia
  • En cuanto a los beneficios del uso de dieta muy baja en proteínas suplementada con keto análogos, esta disminuye la progresión a enfermedad renal crónica terminal (certeza de la evidencia alta). Además, su uso podría disminuir la mortalidad por cualquier causa, pero la certeza de la evidencia ha sido evaluada como baja. 
  • Por otro lado, el uso de dieta muy baja en proteínas suplementada con keto análogos comparado con dieta baja en proteínas en enfermedad renal crónica pre diálisis podría resultar en poca o nula diferencia en desnutrición y probablemente disminuye en la caída o deterioro de la función renal.
  • Considerando los efectos observados, el balance riesgo/beneficio probablemente se encuentra a favor del uso la dieta muy baja en proteínas suplementada con keto análogos por sobre el uso de dieta baja en proteínas.
Consideraciones de recursos
  • Ninguna de las revisiones sistemáticas identificadas realizó un análisis de las diferencias en los costos entre las intervenciones. Sin embargo, la dieta muy baja en proteína con ketoanálogos representa un costo adicional para el paciente ya que incluye un medicamento nuevo, evaluaciones nutricionales adicionales y evaluaciones con especialistas.
Qué piensan los pacientes y sus tratantes
  • Los pacientes que logran costear esta intervención están, en general, muy conformes con ella ya que es relativamente simple y les da una oportunidad de retrasar el inicio de la terapia de reemplazo renal y lo que ello implica.La experiencia para los tratantes ha sido positiva en general, logrando tratar a sus pacientes con keto análogos con buena adherencia de su parte. El principal problema que comentan es el precio de la terapia que debe ser asumida por el paciente.
Diferencias entre este resumen y otras fuentes
  • Las conclusiones de esta síntesis de evidencia concuerdan con las de las principales revisiones sistemáticas publicadas, en donde se explicita un claro beneficio de la intervención en pacientes pre-diálisis [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12].
  • Este resumen va en la misma dirección que las principales guías de manejo de enfermedad renal crónica, donde existe beneficio de la restricción proteica en cuanto a progresión a enfermedad renal crónica terminal [43], [44], [45].
¿Puede que cambie esta información en el futuro?
  • El desenlace mortalidad por cualquier causa y desnutrición podrían cambiar frente a nueva evidencia, dada la baja certeza de la evidencia existente.
  • El desenlace caída o deterioro en filtración glomerular podría no cambiar frente a nueva evidencia, dado que presenta certeza de evidencia moderada.
  • Es poco probable que las conclusiones de progresión a enfermedad renal crónica terminal cambien debido al alto nivel de certeza existente.
  • Se identificó una revisión sistemática en curso [46] en PROSPERO y tres ensayos aleatorizados en curso International Clinical Trials Registry Platform de la Organización Mundial de la Salud [47], [48], [49] cuyos resultados aún no han sido publicados, los cuales podrían aportar nuevas luces en relación a los desenlaces..

 

Cómo realizamos este resumen

Recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia mediante métodos automatizados y colaborativos.

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva:  Keto Análogos y Dieta Muy Baja en Proteínas en Enfermedad Renal Crónica Pre Diálisis

Notas

Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”. Si bien el proyecto contempla la actualización periódica de estos resúmenes, los usuarios están invitados a comentar en la página web de Medwave o contactar a los autores mediante correo electrónico si creen que hay evidencia que motive una actualización más precoz.

Luego de crear una cuenta en Epistemonikos, al guardar las matrices recibirá notificaciones automáticas cada vez que exista nueva evidencia que potencialmente responda a esta pregunta.

Este artículo es parte del proyecto síntesis de evidencia de Epistemonikos. Se elabora con una metodología preestablecida, siguiendo rigurosos estándares metodológicos y proceso de revisión por pares interno. Cada uno de estos artículos corresponde a un resumen, denominado FRISBEE (Friendly Summary of Body of Evidence using Epistemonikos), cuyo principal objetivo es sintetizar el conjunto de evidencia de una pregunta específica, en un formato amigable a los profesionales clínicos. Sus principales recursos se basan en la matriz de evidencia de Epistemonikos y análisis de resultados usando metodología GRADE. Mayores detalles de los métodos para elaborar este FRISBEE están descritos aquí.

La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos.