Introducción

La introducción del grupo de fármacos inhibidores de la actividad de la renina, entre los cuales se cuenta aliskiren, marcó el inicio de una nueva era en el enfoque terapéutico de la hipertensión arterial (HTA), en forma similar a lo que ocurrió en su época con captopril y losartán; por tanto, es importante conocer el efecto de este nuevo medicamento sobre los parámetros clínicos elementales, así como sus efectos independientes de la hemodinamia, es decir, sus posibles efectos pleiotrópicos. La renina es una proteína de acción proteolítica que actúa sobre el angiotensinógeno y lo transforma en angiotensina I (Ang I), iniciando así la cascada del eje renina- angiotensina. Aliskiren se une a un sitio de unión de la molécula de renina y bloquea la descomposición del angiotensinógeno en Ang I, con lo que inhibe directamente la producción de ésta (1).

La búsqueda del inhibidor de renina, el elemento más alto en el eje renina-angiotensina-aldosterona, se inició con el descubrimiento de dicho sistema en 1956. La relevancia de este nuevo fármaco radica en que, si bien aliskiren aumenta la concentración de renina plasmática, del mismo modo que los inhibidores de la enzima convertidora y los inhibidores del receptor de angiotensina II (Ang II), este hecho no se traduce en un aumento compensatorio de la actividad de renina plasmática (ARP), pues ésta se encuentra inhibida; es decir, se pierde el circuito de autorregulación (Fig. 1).

;;;;Figura 1. A diferencia de los IECA y ARA II, aliskiren no induce elevaciones compensatorias de la actividad de renina plasmática.

;;;;Figura 1. A diferencia de los IECA y ARA II, aliskiren no induce elevaciones compensatorias de la actividad de renina plasmática.

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Los estudios dirigidos a evaluar la efectividad clínica de aliskiren, siguiendo las recomendaciones de la Food and Drug Administration (FDA) y las normas europeas, han tenido como objetivo primario la medición, en la consulta, de la presión arterial diastólica mediante esfigmomanómetro, o registro ambulatorio de 24 horas de la presión arterial; y como objetivos secundarios y medidas exploratorias: presión arterial sistólica (PAS), índice de pacientes que responden al tratamiento, tasa de control de la enfermedad; actividad de la renina plasmática (ARP), renina, aldosterona; distensibilidad arterial; hiperemia en el antebrazo; proteína C reactiva de alta sensibilidad (hsCRP), marcadores inflamatorios y biomarcadores de trombosis y coagulación.

Los resultados de los estudios de hipertensión se pueden evaluar desde distintos puntos de vista. Esta exposición se centrará en los aspectos relacionados con la eficacia y seguridad de aliskiren, como sigue:

• Eficacia en monoterapia: a) estudios de respuesta a dosis; b) subgrupos de pacientes (análisis conjunto)
• Eficacia en estudios comparativos y en combinación
• Control de la PA durante 24 horas
• Eficacia a largo plazo y persistencia del efecto
• Seguridad
• Efectos sobre los componentes del sistema de la renina

Eficacia de aliskiren en monoterapia

La eficacia de aliskiren en monoterapia se ha evaluado mediante estudios de respuesta a dosis y estudios de subgrupos de pacientes, con miras a determinar las dosis idóneas para uso clínico. Un estudio de respuesta a dosis que se diseñó con el fin de evaluar la eficacia antihipertensora de aliskiren, multicéntrico, aleatorio, controlado con placebo, doble ciego, con un principio activo como referencia y en grupos paralelos, abarcó a 652 pacientes con hipertensión entre leve y moderada, definida por presión arterial diastólica en sedestación igual a 95 o mayor, y menor de 110 mm Hg. Los pacientes se asignaron en forma aleatoria a recibir una dosis diaria de aliskiren de 150 mg (n = 127), 300 mg (n = 130), 600 mg (n = 130) o una dosis del antagonista del receptor de Ang II irbesartán, de 150 mg (n = 134) o placebo (n=131), durante 8 semanas, tras un período de 2 a 4 semanas previo al estudio, con placebo. Aliskiren, en dosis de 150, 300 y 600 mg, redujo la media de presión arterial diastólica, en comparación con placebo, en -2,94 (p = 0,004), –5,43 y –5,16 mm Hg (ambos p < 0,0001), respectivamente. Irbesartán 150 mg también causó una reducción significativa de la presión arterial diastólica en comparación con placebo, de -2,54 mm Hg (p = 0,013) tras el tratamiento de 8 semanas. En cuanto a la presión arterial sistólica, aliskiren 150, 300 y 600 mg la redujo, en comparación con placebo, en –6,07 (p = 0,0004), –10,47 y –10,44 mm Hg (ambos p < 0,0001), respectivamente. Irbesartán 150 mg también tuvo efecto sobre este parámetro, con -7,21 mm Hg (p < 0,0001) (2). Los resultados plantean que la dosis de 600 mg no aumenta el efecto antihipertensor y se asocia con mayor incidencia de efectos adversos, por lo que se concluyó que las dosis de 150 y 300 mg son las apropiadas para el uso clínico (Fig. 2).

;;;;Figura 2. Aliskiren en monoterapia causa reducciones, según dosis, de la presión arterial sistólica y diastólica (2).

;;;;Figura 2. Aliskiren en monoterapia causa reducciones, según dosis, de la presión arterial sistólica y diastólica (2).

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En relación con la edad, otro estudio demostró que la efectividad de aliskiren es similar en pacientes menores y mayores de 65 años, en cuanto al control de la presión tanto diastólica como sistólica (3).

Eficacia de aliskiren en estudios comparativos y en combinación

El estudio de este nuevo fármaco en combinación con otros antihipertensivos es de gran importancia, ya que es frecuente que el control óptimo de la presión arterial se logre con la administración de dos o más fàrmacos. En un estudio doble ciego, aleatorio, en el que se hizo seguimiento durante 26 semanas a un grupo de pacientes con hipertensión leve a moderada, se comparó la eficacia antihipertensiva de aliskiren y ramipril en dosis equipotentes, ajustadas mediante aumento de dosis, y de la asociación con hidroclorotiazida (HCTZ) hasta obtener el control óptimo de la presión arterial, todo después de una fase previa de 4 semanas con placebo. Aliskiren, en monoterapia o asociado con HCTZ, en las mismas condiciones de uso, fue más efectivo que ramipril en el control de la presión arterial diastólica y aún más en el control de la presión arterial sistólica: a las 26 semanas de seguimiento se logró un control óptimo de los pacientes con este fármaco, definido por el logro de cifras inferiores a 140/90 mmHg, en 61,4% de los pacientes tratados con aliskiren, versus 53% de los pacientes tratados con ramipril (p < 0,05) (Fig. 3).

;;;;Figura 3. Aliskiren, en monoterapia o asociado con HCTZ, obtiene mayores reducciones de presión que ramipril en las mismas condiciones de uso (4).

;;;;Figura 3. Aliskiren, en monoterapia o asociado con HCTZ, obtiene mayores reducciones de presión que ramipril en las mismas condiciones de uso (4).

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El control aislado de la presión arteria| sistólica, que es de gran relevancia en adultos mayores, se logró en 72,5% de los pacientes de la rama de aliskiren (bajo 140 mmHg), versus 64,1% de los pacientes tratados con ramipril (p < 0,05) (4).

En otro estudio de diseño doble ciego se tomó a un grupo de 837 pacientes con hipertensión y diabetes; luego de un período previo destinado a “lavado” del tratamiento anterior y placebo, con el fin de determinar la presión arterial basal y la idoneidad de los pacientes, se les asignó en forma aleatoria a tres grupos: aliskiren 150 mg; ramipril 5 mg; o una combinación de aliskiren 150 mg más ramipril 5 mg. Tras cuatro semanas de tratamiento se ajustó la dosis al máximo y recibieron dosis elevadas de sus tratamientos respectivos (aliskiren 300 mg; ramipril 10 mg; o aliskiren 300 mg más ramipril 10 mg, todos en una dosis diaria), durante cuatro semanas más. El cambio con respecto a la situación basal de la PA diastólica fue el criterio principal de valoración. Se observó que tanto la presión arterial diastólica como la sistólica descendieron, en comparación con la situación basal, y que este descenso fue significativamente mayor con aliskiren (-11,3/-14,7 mmHg) y con la combinación aliskiren y ramipril (-12,8/-16,6 mmHg) que con la terapia con ramipril (-10,7/-12 mmHg) (p < 0,05) (Fig. 4).

;;;;Figura 4. La asociación aliskiren/ramipril obtiene reducciones de la PA significativamente mayores que la monoterapia con los mismos fármacos (5).

;;;;Figura 4. La asociación aliskiren/ramipril obtiene reducciones de la PA significativamente mayores que la monoterapia con los mismos fármacos (5).

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El análisis aislado del subgrupo de pacientes con hipertensión moderada mostró la misma tendencia, también con una diferencia significativa (5).

Dado el uso frecuente de HCTZ en la población de hipertensos, un estudio evaluó los efectos del uso de aliskiren en combinación con aquel fármaco, en comparación con placebo y con sus efectos en monoterapia. Las combinaciones de aliskiren 75 mg/HCTZ 6,25 mg, aliskiren 150 mg/HCTZ 12,5 mg y aliskiren 300 mg/HCTZ 25 mg se asociaron con reducciones significativas de la PAD en comparación con placebo (p<0,0001) y en comparación con cada fármaco en monoterapia (p<0,05), demostrando un potente efecto sinérgico (Fig. 5).

;;;;Figura 5. Aliskiren provoca un descenso adicional de la PAD al asociarse con HCTZ (6).

;;;;Figura 5. Aliskiren provoca un descenso adicional de la PAD al asociarse con HCTZ (6).

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Igual situación se observó al analizar los efectos sobre la presión arterial sistólica, tanto en el total de la muestra como en el subgrupo de portadores de hipertensión moderada. Luego, la asociación aliskiren y HCTZ en una dosis diaria, además de la ventaja al evaluar adhesión al tratamiento, ejerce un efecto potente y sinérgico sobre el control de la presión arterial (6).

Con respecto a los bloqueadores de los canales de calcio, en un estudio efectuado en sujetos hipertensos, se sometió a los pacientes a un período previo de 4 semanas, seguido de otro similar de monoterapia con amlodipino, en dosis de 5 mg. A los pacientes cuya presión arterial no se redujo a menos de 140/90 mmHg, con esta pauta de monoterapia (n = 545), se les asignó en forma aleatoria para recibir: aliskiren en dosis inicial de 150 mg; o continuar con monoterapia de amlodipino 5 mg; o continuar con monoterapia de este fármaco, en dosis de 10 mg, por un período de 6 semanas. El análisis reveló un descenso significativo de la presión arterial diastólica (-8,46 mmHg) y de la presión arterial sistólica (-10,98 mmHg) con la terapia combinada, en comparación con la monoterapia con amlodipino 5 mg (p=0,0005 y p<0,0001, respectivamente) (Fig.6).

;;;;Figura 6. Aliskiren mejora significativamente el control de la PA cuando se asocia con 5 mg de amlodipino (7).

;;;;Figura 6. Aliskiren mejora significativamente el control de la PA cuando se asocia con 5 mg de amlodipino (7).

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Las reducciones de presión obtenidas con la terapia combinada fueron superiores a las reducciones debidas al incremento de la dosis de amlodipino, pero no significativas (p=0,6167 y p=0,6373). Aún no se ha evaluado el efecto de terapia combinada de aliskiren más amlodipino en dosis mayores que las mencionadas. Se observó, además, mayor frecuencia de casos de edema en los pacientes que recibieron 10 mg de amlodipino que en los del grupo que recibió asociación de aliskiren con 5 mg de amlodipino (11,2% versus 2,1%). Se concluyó que la inclusión de aliskiren en la pauta terapéutica es una alternativa bien tolerada frente al aumento de la dosis del antagonista del calcio, en pacientes cuya respuesta a dosis bajas de este tipo de fármacos no es suficiente (7).

Estudios de control de presión durante 24 horas

Este aspecto es muy importante, a pesar de lo cual se han publicado pocos estudios en los que se haya evaluado la presión arterial con monitorización de 24 horas. En un estudio realizado en 2005 se comprobó que, tras ocho semanas de tratamiento, con aliskiren se logró reducir la presión arterial sistólica manteniendo el perfil circadiano, que es uno de los efectos que se busca con los fármacos antihipertensivos (Fig. 7).

;;;;Figura 7. Reducción significativa en la elevación matutina de la PAS (8).

;;;;Figura 7. Reducción significativa en la elevación matutina de la PAS (8).

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Eficacia a largo plazo y persistencia del efecto

La eficacia y tolerabilidad a largo plazo de aliskiren, con la inclusión optativa de HCTZ en el tratamiento, se evaluó en un estudio de 12 meses de duración, abierto, aleatorio y controlado con placebo, al que se añadió un período de retirada del fármaco para los pacientes que siguieron con la monoterapia a los 11 meses. Los pacientes con la media de presión arterial diastólica en sedestación entre 90 y 109 mmHg se dividieron en grupos para recibir, en forma aleatoria, aliskiren 150 mg (n=1178) ó 300 mg (n=773) una vez al día, tras un período de “lavado” y un período sin fármacos de 2 a 4 semanas. Se permitió ajustar la terapia, aliskiren 150 mg ajustado a 300 mg o la asociación HCTZ 12,5 mg a 25 mg, si era necesario, tras el segundo mes. En el mes 11 se dividió a un subgrupo de pacientes, que se mantenían con monoterapia con aliskiren, para seguir con este fármaco (n=132) o para recibir placebo (n=129), durante una fase de retirada doble ciego de cuatro semanas (Fig. 8). A continuación se muestra la eficacia a largo plazo de aliskiren, tanto en monoterapia como en asociación con HCTZ; ensayo clínico de 12 meses de duración, abierto y aleatorio, con un período de retirada opcional para los pacientes que siguen con la monoterapia a los 11 meses (9).

;;;;Figura 8. Diseño del estudio.

;;;;Figura 8. Diseño del estudio.

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Al mes 11, la presión arterial media (PAS/PAD) se redujo con respecto a la situación basal en 17,5/12,4 y 18,8/13,3 mmHg, en los grupos que inicialmente se habían asignado a aliskiren 150 y 300 mg, respectivamente. En 45% de los pacientes se necesitó asociar HCTZ; las reducciones de presión arterial en ellos, al final del estudio, fueron comparables respecto a quienes respondieron suficientemente a la monoterapia con aliskiren (18,7/12,1 mmHg). Estos resultados confirman que aliskiren es eficaz como tratamiento a largo plazo de la hipertensión, tanto en monoterapia como en asociación con hidroclorotiazida (Fig. 9).

;;;;Figura 9. Aliskiren es eficaz como tratamiento a largo plazo de la hipertensión, tanto en monoterapia como en asociación con HCTZ.

;;;;Figura 9. Aliskiren es eficaz como tratamiento a largo plazo de la hipertensión, tanto en monoterapia como en asociación con HCTZ.

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En el período de retirada, los pacientes que tomaron placebo experimentaron un aumento gradual de la presión arterial; en cambio, en los pacientes del grupo que tomó aliskiren las reducciones se mantuvieron constantes, y al final del período de retirada se observó una diferencia estadísticamente significativa entre los dos grupos (5,99/3,87 mmHg; p<0,0001) (9).

Con el interés de evaluar los efectos del olvido de una dosis de antihipertensivo en un grupo de pacientes hipertensos, tras 7 semanas de tratamiento con aliskiren 300mg, ramipril 10 mg e irbesartan 300 mg, se aleatorizó la dosis olvidada por 48 horas y se evaluó mediante monitorización la presión arterial de 24 horas. Con aliskiren se comprobó mayor persistencia del efecto antihipertensivo que con ramipril e irbesartan luego de la discontinuación: hubo persistencia del efecto en 90,8% de los pacientes de la rama de aliskiren, versus 77,2% y 65,4% de los pacientes en control con irbesartan y ramipril, respectivamente (Fig. 10) (10).

;;;;Figura 10. Aliskiren ofrece mayor persistencia del efecto antihipertensivo, comparado con ramipril e irbesartan, luego de la discontinuación (10).

;;;;Figura 10. Aliskiren ofrece mayor persistencia del efecto antihipertensivo, comparado con ramipril e irbesartan, luego de la discontinuación (10).

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Aliskiren es un fármaco eficaz en el control de la presión arterial, similar o con una discreta ventaja en potencia frente a los antihipertensivos conocidos. En consecuencia, difícilmente va a destituir por completo a éstos, debido a la compleja etiología multifactorial, que todavía no está totalmente dilucidada, de la hipertensión esencial, cuyo tratamiento siempre debe ser individual.

Estudios de seguridad

Con respecto a la incidencia de efectos adversos, graves y no graves, no hay diferencias estadísticamente significativas entre placebo y dosis terapéuticas de aliskiren; sólo con dosis de 600 mg del fármaco se observó un aumento del número de pacientes que informaron diarrea. Es importante destacar que, en el grupo de pacientes bajo regímenes de aliskiren de 150 mg y 300 mg, disminuyó la incidencia de cefalea en comparación con placebo (3).

Por otra parte, en un estudio en que se comparó a tres grupos de pacientes, quienes recibieron monoterapia con ramipril, monoterapia con aliskiren o la combinación de ambos fármacos, se observó la aparición de acontecimientos adversos en un tercio de los pacientes, aproximadamente, en los tres grupos de tratamiento. Los pacientes del grupo ramipril experimentaron tos con mayor frecuencia que los demás pacientes, como suele ocurrir con el tratamiento basado en inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA). Sin embargo, un hecho interesante es que la incidencia de tos fue menor en el grupo tratado con la asociación de fármacos, en el cual los efectos adversos no se presentaron en más de 3% de los pacientes. Durante el estudio no hubo ninguna muerte, raramente se presentaron acontecimientos adversos graves y, cuando ocurrieron, la incidencia se distribuyó en los tres grupos por igual (5).

Efecto sobre los componentes del sistema renina

El aliskiren, como inhibidor del sistema renina-angiotensina, y la HCTZ causan un aumento creciente de la concentración de renina plasmática, relacionado directamente con el aumento de la dosis de dichos fármacos. El uso combinado de aliskiren e HCTZ provoca un aumento sinérgico de los niveles de renina plasmática (Fig. 11).

;;;;Figura 11. Aliskiren aumenta la concentración de la renina y potencia la elevación debida a la HCTZ (11).

;;;;Figura 11. Aliskiren aumenta la concentración de la renina y potencia la elevación debida a la HCTZ (11).

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Al evaluar la actividad de renina plasmática se observa un aumento sólo con monoterapia de HCTZ, que se inhibe con el uso de aliskiren, tanto en monoterapia como en asociación con dicho diurético. Este aspecto fisiopatológico es relevante al tomar en cuenta los efectos pleiotrópicos de la renina en la inducción de crecimiento celular y fibrosis (Fig. 12).

;;;;Figura 12. Aliskiren neutraliza el aumento de la ARP que provoca la HCTZ (11).

;;;;Figura 12. Aliskiren neutraliza el aumento de la ARP que provoca la HCTZ (11).

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Protección a órganos blanco: un extenso programa de desarrollo clínico

Hay un amplio programa de prevención de daño a órganos blanco denominado “Aspire Higher”, en el que se realiza seguimiento desde la aparición del factor de riesgo hasta la muerte, con acento en la pesquisa de efectos renales y cardíacos. Este programa se compone de diferentes estudios, algunos de prevención de morbimortalidad en pacientes hipertensos con diabetes mellitus tipo 2 y otros que tienden a evaluar lesiones silentes de órgano blanco, como hipertrofia ventricular y microalbuminuria. También hay estudios en portadores de infarto miocárdico, en remodelación y dilatación ventricular y en insuficiencia cardíaca.

Además, se realizó un estudio en 15 pacientes hipertensos, portadores de diabetes
mellitus tipo 2 y nefropatía incipiente o establecida, en quienes se suspendió todos los fármacos antihipertensivos por un período de cuatro semanas, y luego se inició terapia con aliskiren 300 mg. En el seguimiento de cuatro semanas se observó disminución de la excreción urinaria de albúmina: 21% en la primera semana y 44% al mes de tratamiento, lo que plantea acción eficaz y precoz de aliskiren sobre el control de la proteinuria (12).

El estudio ALOFT (ALiskiren Observation of heart Failure Treatment), doble ciego, aleatorio y controlado con placebo, se realizó en 302 pacientes portadores de hipertensión arterial, insuficiencia cardíaca en etapa estable y concentraciones de péptido natriurético tipo B superiores a 100 pg/mL. Se siguió a los pacientes durante un período de 12 semanas y a lo largo del estudio todos ellos recibieron tratamiento convencional de insuficiencia cardíaca, el que debía incluir IECA o ARA II, pero no ambos, asociado con betabloqueadores y antialdosterónicos en algunos casos. El objetivo primario del estudio fue evaluar la seguridad del fármaco, debido al riesgo que significa mantener un doble bloqueo del eje renina-angiotensina, esta vez con aliskiren; se dirigió el análisis a la disfunción renal (creatinina>3,0 mg/dL), la hipotensión sintomática y la hiperkalemia (potasio>5,5 mmol/L). El objetivo secundario fue evaluar la eficacia del tratamiento, medida por los cambios en los valores de péptido natriurético, aldosterona y parámetros ecocardiográficos, entre otros. La proporción de episodios adversos predefinidos fue similar en ambos grupos, lo que plantea que es seguro tratar con aliskiren a pacientes hipertensos con insuficiencia cardíaca en etapa estable (Fig. 13).

;;;;Figura 13. Estudio ALOFT. La proporción de eventos adversos predefinidos fue similar en ambos grupos (13).

;;;;Figura 13. Estudio ALOFT. La proporción de eventos adversos predefinidos fue similar en ambos grupos (13).

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En dicho grupo, al incluir aliskiren se comprobó también un descenso significativo de la actividad de renina plasmática (ARP), en comparación con placebo, y se observó una disminución similar, también significativa, de los niveles de péptido natriurético y pro-péptido natriurético (Fig. 14).

;;;;Figura 14. Estudio ALOFT: Aliskiren reduce el BNP en comparación con placebo. (IC=insuficiencia cardíaca; BNP=péptido natriurético cerebral).

;;;;Figura 14. Estudio ALOFT: Aliskiren reduce el BNP en comparación con placebo. (IC=insuficiencia cardíaca; BNP=péptido natriurético cerebral).

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Al comparar los efectos de aliskiren con el descenso ocasionado por la administración de otros fármacos, entre ellos valsartan, espironolactona y la combinación hidralazina e isosorbide, aliskiren obtuvo mayor descenso en los niveles del péptido, lo que puede estar relacionado con algún aspecto fisiopatológico específico de la insuficiencia cardíaca. Los estudios que van a dilucidar este punto ya están diseñados (Fig. 15).

;;;;Figura 15. Estudio ALOFT. Reducción de BNP por aliskiren y otros fármacos.

;;;;Figura 15. Estudio ALOFT. Reducción de BNP por aliskiren y otros fármacos.

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Resumen y conclusiones

Mediante su mecanismo de acción, que consiste en la inhibición directa de la renina, aliskiren (Rasilez®) ofrece potente reducción de la presión arterial que perdura por más de 24 horas, tanto en monoterapia como en terapia combinada. La asociación de aliskiren con otros fármacos antihipertensivos aumenta su eficacia. Aliskiren inhibe eficazmente la ARP, incluso en pacientes en tratamiento con betabloqueadores, y su tolerabilidad es similar a la del placebo. En pacientes con insuficiencia cardíaca, la adición de aliskiren al tratamiento con inhibidores de enzima convertidora, ARA II y antialdosterónicos es bien tolerada y presenta efectos neurohumorales favorables, con reducciones significativas del péptido natriurético y propéptido natriurético plasmáticos, en comparación con el tratamiento convencional.

El potencial papel terapéutico de aliskiren, como alternativa o asociado con el tratamiento con inhibidores de enzima convertidora y antagonistas del receptor de angiotensina, en la insuficiencia cardíaca, está actualmente en curso de investigación, ya probada su seguridad. Durante los próximos años se entregarán los resultados de un gran número de estudios en curso.

Aliskiren abre una nueva ventana en el tratamiento y control de la hipertensión arterial y de sus efectos sobre órganos blanco.