Resumen

Introducción El sistema de salud de Chile es segmentado por riesgos e ingresos, poco eficiente y con altos niveles de inequidad, con un seguro público solidario y un subsistema privado múlti-seguros dependiente de ingresos y riesgos. La literatura disponible y diversos actores sugieren considerar un seguro nacional de salud que mancomune las contribuciones sociales obligatorias en un fondo único y público para avanzar hacia la cobertura universal en salud.

Objetivos Se propone analizar experiencias internacionales seleccionadas sobre la gobernanza del financiamiento en salud que puedan servir de referencia para la implementación del fondo universal de salud en Chile, en un contexto de crisis de la ISAPRES y abierta discusión de nueva reforma sectorial.

Método Se estableció una muestra preliminar de 17 países según PIB per cápita similar o superior a Chile; envejecimiento poblacional; alta cobertura de aseguramiento obligatorio; y atención primaria de salud como base del sistema. Luego se seleccionaron 6 países mediante juicio experto: Canadá, Dinamarca, España, Eslovenia, Estonia y Francia, con los cuales se dirigió una estrategia de búsqueda mediante minería de texto analítica en Cochrane Library, MEDLINE, Embase, Web of Science y Scopus. Luego de cribar 939 registros, 121 fueron incluidos. Se realizó una síntesis narrativa por país y un análisis cualitativo comparado según funciones de financiamiento de la salud de la OMS y la clasificación de sistema de salud propuesto por Toth.

Resultados principales Todos los países seleccionados disponen de un aseguramiento público de salud de cobertura universal y mancomunación de ingresos en un fondo principal. Canadá, Dinamarca y España son financiados con impuestos generales mancomunados a nivel nacional o subnacional con mecanismos de nivelación de necesidades entre territorios administrativos. Eslovenia, Estonia y Francia, cuentan con seguro público de salud obligatorio financiado con cotizaciones sociales asociadas al empleo y administrado por instituciones públicas autónomas, los 2 últimos con aportes estatales adicionales sustantivos provenientes de impuestos marcados o generales. En todos los países, a excepción de Francia, la función de compra se concentra en un pagador público único que establece contratos con proveedores públicos y privados. Todos utilizan mecanismos de pago mixtos: en atención primaria predominan la capitación y pago por servicio en distintas proporciones, y a nivel hospitalario los presupuestos globales han cedido al pago por GRD, con introducción variable de pagos según desempeño. Los seguros privados tienen un importante rol en Eslovenia y Francia, otorgando protección financiera para utilizar los servicios incluidos en el paquete de beneficios del seguro público.

Conclusiones Los países analizados ofrecen altos niveles de cobertura y protección financiera, con mancomunación de recursos en fondos universales nacionales o subnacionales. La compra de servicios de salud la realiza principalmente un pagador público único (salvo Francia), a proveedores públicos y privados, mediante mecanismos de pago mixtos en atención primaria y hospitalaria. El análisis comparado ofrece alternativas concretas y ventajosas para que Chile transite a un fondo único de cobertura universal, con seguros privados complementarios.