Análisis crítico
← vista completaPublicado el 1 de octubre de 2012 | http://doi.org/10.5867/medwave.2012.09.5533
Comparación de ultrasonido versus placebo para evaluar disminución del dolor en pacientes con artrosis de rodilla: CAT de un metaanálisis
Ultrasound versus placebo for pain reduction in patients with knee osteoarthritis: Critical appraisal of a meta-analysis
Resumen
Este CAT (Critically Appraised Topics) respondió a: “en pacientes adultos con artrosis leve de rodilla ¿puede el ultrasonido terapéutico comparado con placebo, disminuir el dolor?”. La pregunta clínica se realizó en 4 partes: paciente, intervención, comparación y outcome. El objetivo fue comprobar validez, resultados y aplicabilidad respecto de la efectividad en la disminución del dolor en pacientes con artrosis leve de rodilla a partir del artículo “Efficacy of ultrasound therapy for the management of knee osteoarthritis: a systematic review with meta-analysis. Osteoarthritis Cartilage".
Introducción
Nos planteamos la pregunta clínica: “En pacientes adultos con artrosis leve de rodilla ¿Puede el ultrasonido terapéutico comparado con placebo, disminuir el dolor?”, y para ello analizamos en forma crítica el estudio “Efficacy of ultrasound therapy for the management of knee osteoarthritis: a systematic review with meta-analysis. Osteoarthritis Cartilage", respondiendo a su validez, resultados y aplicabilidad respecto de nuestra situación clínica.
Desarrollo
La utilización del ultrasonido terapéutico sería efectivo en disminuir el dolor y podría mejorar la funcionalidad en pacientes con artrosis leve de rodilla.
Pregunta clínica de 4 partes: paciente – intervención – comparación - outcome
Artículo analizado
Características del estudio
Se incluyó una revisión sistemática (RS) con metaanálisis de estudios clínicos randomizados (ECR), sobre la utilización del ultrasonido terapéutico (US) en pacientes con artrosis de rodilla (ARR).
La búsqueda se realizó en las siguientes base de datos: The Cochrane Central Register of Controlled Trials (2008), MEDLINE (1950-2009), MEDLINE citas no indexadas/en proceso (2009), EMBASE (1980-2009), LILACS (2009), CINAHL (2009), PEDro (2009), AMED (1985-2009), SPORT-discus (2009), REHABDATA (1956-2009), registros de ECR de la Organización Mundial de la Salud (2009), PROQUEST (tesis y presentaciones), se buscó artículos que no estuviesen publicados en páginas ISI, se contactó a los autores que han presentado trabajos en congresos y que no los han publicado.
La búsqueda electrónica identificó 23 estudios y se identificaron 1.119 referencias. Se incluyeron 6 estudios que cumplieron con los criterios de elegibilidad. Se excluyeron 17 (ECR) debido a que no incluían a personas con ARR o presentaban otras intervenciones.
Se calculó la variabilidad de los estudios con el test I2, X2, debido a la heterogeneidad esperada se utilizó el modelo de efectos aleatorios y se realizó un análisis de subgrupos de las posibles causas, las cuales fueron definidas a priori.
| Pacientes | Intervención | Comparación |
| 378 pacientes con artrosis de rodilla | Tratamiento con ultrasonido terapéutico | Tratamiento con ultrasonido terapéutico placebo (3 estudios) |
¿Es válida la evidencia obtenida de este estudio?
| Pregunta específica y focalizada | Sí |
| Búsqueda amplia y completa | Sí |
| Criterios de inclusión y exclusión claros y pertinentes a la pregunta | Sí |
| Evaluación de la validez de los estudios incluidos | Sí |
| Dos revisores independientes | Sí |
| Evaluación de la heterogeneidad | Sí |
Resultados
| Outcome | DME (IC 95%) | Dicotomización | NNT (IC 95) | Heterogeneidad |
| Dolor | -0,49 (-0,79, -0,18)
| Los autores transformaron las DME en OR (De esta forma se calculó el NNT) | 7 (**) | I2 (51%) X2 (p=0.07) |
| Efectos adversos (*) | - | - | - |
Tabla I: DME= diferencia de medias estandarizadas; IC= intervalo de confianza; OR= Odd Ratio; NNT= número necesario para tratar,
(*)= no se han reportado efectos adversos; (**)= no se calculó los IC para NNT.
Comentarios y aplicación práctica
Comentarios acerca de la validez
La revisión sistemática presenta un bajo riesgo de sesgo, debido a que responde a una pregunta específica y lógica, su búsqueda es amplia (incluye múltiples base de datos, los autores hicieron el esfuerzo por buscar información adicional “no publicada”, contactaron a expertos en el tema, realizaron búsqueda de tesis y trabajos presentados en congresos que no han sido publicados), no presenta restricción de idiomas. Los criterios de inclusión/exclusión son claros y apropiados.
Con respecto a la reproducibilidad de la búsqueda, selección y evaluación de los estudios, fue realizada por 2 investigadores de forma independiente, en caso de existir algún desacuerdo, se resolvería por consenso incluyendo a un tercer revisor.
Los ECR incluidos en la RS, fueron analizados con la herramienta propuesta en el Handbook de la Cochrane1. Según la evaluación realizada por los autores de la revisión, la mayoría de los artículos presentan “elevado riesgo de sesgo”2, 3, 4, 5, 6 y un artículo presenta “riesgo de sesgo poco claro (unclear)”7. Esto podría afectar la validez de la RS, debido a que los resultados podrían sobre-estimar o subestimar el verdadero efecto de la intervención).
Otro aspecto fundamental es la considerable heterogeneidad (I2= 51%; P= 0.07), que presentan los estudios, esto era esperado por los autores, por tal motivo metaanalizaron con el modelo de efecto aleatorio y fueron exploradas las fuentes de variabilidad mediante un análisis de subgrupo definido a priori. La heterogeneidad observada entre los estudios que analizaron el efecto del ultrasonido terapéutico sobre el dolor, se debe a la dosis utilizada, modo y la intensidad aplicada.
Comentarios acerca de los resultados
Esta revisión sistemática evidencia que la aplicación de ultrasonido terapéutico disminuye el dolor en pacientes que presentan artrosis de rodilla, DME (IC 95%) -0.49 (-0.79, -0.18), a pesar de la considerable heterogeneidad, el análisis de subgrupos arrojó resultados similares (a favor de la aplicación del US); sin embargo, se debe considerar que las diferencias estadísticamente significativas se encontraron únicamente en la aplicación del US de baja intensidad, pulsado, a una dosis <150 J/cm2 DME (IC 95%) -0.85 (-1.16, -0.54).
La RS no reporta efectos adversos (complicaciones).
Comentarios acerca de la aplicabilidad
Los pacientes incluidos en la RS, son de similares características (edad, fisiopatología y severidad de la artrosis) a la población que se atiende diariamente en centros kinésicos, por lo que los resultados perfectamente se podrían aplicar en un paciente individual.
El outcome dolor, fue valorado mediante la escala visual análoga (EVA), de muy fácil manejo y ampliamente utilizada por los clínicos tanto en el ámbito nacional como internacional. Si consideramos que este outcome es muy importante para los pacientes (la gran mayoría de las consultas kinésicas se deben a la presencia de dolor), esto aumentaría la aplicabilidad de los resultados.
La utilización del US en nuestro medio, es muy factible, debido a que tanto en los centros de atención primaria como en los centros privados, cuentan con este agente fisioterapéutico; otro punto a favor es que las modalidades de US utilizadas en los estudios: modelo, frecuencia, intensidad, dosis y tamaño del cabezal, se encuentran disponibles en nuestro país.
Finalmente, siempre es fundamental considerar los valores y preferencias de los pacientes, en este caso particular, sería útil la aplicación del US, ya que no produciría gastos económicos adicionales al paciente (está incluido dentro de las prestaciones kinésicas) y no presenta efectos adversos.
Conclusión
A pesar de las limitaciones metodológicas que presentan los ECR incluidos en la RS, parece razonable recomendar la aplicación del US en pacientes con artrosis leve de rodilla.
Notas
Declaración de conflictos de intereses
Los autores han completado el formulario de declaración de conflictos de intereses del ICMJE traducido al castellano por Medwave, y declaran no haber recibido financiamiento para la realización del artículo/investigación; no tener relaciones financieras con organizaciones que podrían tener intereses en el artículo publicado, en los últimos tres años; y no tener otras relaciones o actividades que podrían influir sobre el artículo publicado. Ambos autores también declaran que han recibido honorarios por dictar conferencias en el ámbito biomédico. El formulario puede ser solicitado contactando al autor responsable.
