Introducción

La anticoncepción de emergencia es definida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como el método anticonceptivo que se utiliza después de la relación sexual y que puede prevenir hasta más del 95% de los embarazos [1]. El sistema más efectivo y utilizado es la píldora anticonceptiva de emergencia. Esta previene el embarazo al impedir o retrasar la ovulación sin inducir el aborto [1,2]. La disponibilidad de anticoncepción de emergencia es heterogénea a nivel mundial. Se estima que de los 195 países, 147 tienen al menos una marca de píldora anticonceptiva de emergencia registrada y 47 ninguna. Destaca que 66 permiten el acceso a través de un farmacéutico, 19 tienen su compra sin receta y algunos precisan un representante legal para menores de 18 años [2]. Un importante problema de salud pública es el embarazo no deseado. Dentro de las consecuencias directas para la mujer destacan el atrasar el control prenatal, sufrir violencia física, psicológica y problemas de salud mental. Los hijos pueden presentar problemas de salud física y mental, así como dificultades en la escuela. De esta forma, tiene un impacto financiero desde la mujer afectada, familia, comunidad hasta el sistema de salud. Si bien a nivel general han disminuido las tasas de embarazo no deseado, persisten desigualdades según raza, edad, ingresos y nivel educativo, entre otros [3]. Lamentablemente por ideas erróneas respecto de su funcionamiento, la legislación de la anticoncepción de emergencia no ha significado un impacto a nivel de la población.

En Chile, el Instituto Chileno de Medicina Reproductiva inició el estudio de la temática en 1995. En 2001 se registró el primer fármaco de píldora anticonceptiva de emergencia. Luego, en el año 2007 se interpuso una demanda por inconstitucionalidad de la Norma de Regulación de la Fertilidad y, finalmente, en 2010 se promulgó la Ley N° 20 418.

En la actualidad, cada vez se reconoce más el papel del análisis de políticas en la evaluación de la salud pública [4]. Esto, dado que las intervenciones del sistema de salud tienen caminos de implementación impredecibles, y las decisiones interpretativas y dependientes del tiempo por parte de diferentes actores sustentan el proceso subsiguiente. Las políticas públicas hacen referencia a soluciones específicas para manejar asuntos públicos o situaciones socialmente problemáticas. Un equipo investigador puede, por un lado, aportar información sobre el desempeño de la política mediante la evaluación, para establecer el grado de éxito alcanzado o tomar decisiones sobre cómo realizar mejoras para lograr los resultados [5]. Por otro lado, con el análisis puede dar respuesta a interrogantes relacionadas con la elaboración [4].

Frente al análisis de políticas públicas, se plantea la necesidad de usar modelos conceptuales sólidos, destacando el triángulo de análisis de políticas de salud diseñado en 1994 por Walt y Gilson. Dicho modelo cubre las áreas generales de contenido, contexto, actores y proceso de formulación de políticas [6].

En Chile, la introducción de píldora anticonceptiva de emergencia como política pública ha generado un gran debate público y diversas tensiones judiciales para limitar su distribución y uso [7]. Los hitos que han marcado la historia de esta política pública consolidada con la promulgación de la Ley 20 418, que estableció la obligación de proveer la píldora anticonceptiva de emergencia a todas las mujeres, son posibles de analizar mediante el triángulo de análisis de políticas de salud de Walt y Gilson. Esto, pues representa un marco de análisis de políticas de salud que enfatiza la necesidad de tener en cuenta quién (actores) y cómo (proceso) se toman las decisiones, qué decisiones (contenido) se toman y bajo qué condiciones (contexto) [8].

Mirado así, la presente investigación tiene por objetivo analizar la política pública chilena de acceso a la píldora anticonceptiva de emergencia, desde la perspectiva del triángulo de análisis de políticas de salud de Walt y Gilson, con el propósito de generar evidencia sobre actores relevantes, dinámicas de implementación, actividades realizadas y decisiones tomadas a lo largo del tiempo respecto de esta política pública.

Métodos

Tipo de estudio y estrategia de búsqueda

Este trabajo es un análisis de caso retrospectivo, con enfoque analítico cualitativo, apoyado con métodos de revisión de literatura, informes en línea de fuentes oficiales y análisis de documentos relevantes [9,10] para la identificación de la política pública de acceso a la píldora anticonceptiva de emergencia, mediante el marco del triángulo de análisis de políticas de salud de Walt y Gilson [6]. Las áreas generales estudiadas fueron contenido, contexto, actores y proceso de formulación de políticas. El contenido incluye objetivos de políticas, políticas operativas, etc. Los actores se refieren a individuos y organizaciones que actúan e influyen. El contexto alude a las condiciones sociales, económicas, políticas, culturales y ambientales que pueden tener un efecto en políticas públicas. El proceso señala a la forma en que se inician, desarrollan o formulan, negocian, comunican, implementan y evalúan las políticas desde el establecimiento de la agenda, formulación, implementación y evaluación [4,8]. El triángulo de análisis de políticas de salud de Walt y Gilson conecta estas variables mostrando cómo influyen e interactúan entre sí, ubicando a los actores en el centro de este triángulo [11].

Como criterios de inclusión se integraron sitios web oficiales e informes ministeriales. Como criterio de exclusión se consideraron solamente documentos en línea no disponibles.

Entendiendo que la política pública en sí misma es una determinante para el uso de la anticoncepción de emergencia [12], los componentes del triángulo de análisis de políticas de salud de Walt y Gilson se distribuyeron siguiendo una estructura histórica relacionada con cuatro períodos de tiempo que caracterizaron el proceso político de instauración del acceso a la píldora anticonceptiva de emergencia en Chile.

Estrategia de recolección de los datos

El período de búsqueda de la información se realizó entre diciembre de 2022 y marzo de 2023. Se elaboró una estrategia de búsqueda con los términos clave píldora del día después, política pública y política de salud con el operador booleano “AND” en las bases de datos OVID, MEDLINE/PubMed, Clinical Key, LILACS y SciELO. Se usaron los filtros de años de publicación (2000 a 2022), área de investigación (política), tipo de documento (artículo, análisis crítico, estudio de caso), idiomas (inglés, español o portugués) y disponibilidad de texto (resumen y texto completo). En adición, se revisaron documentos varios, mediante el método de búsqueda manual de bola de nieve.

Estrategia de análisis y tratamiento de los datos

Se revisaron resúmenes de cada estudio seleccionado, aplicando los criterios de elegibilidad y relación con objeto de estudio. Con los datos emergidos se generó un análisis cualitativo descriptivo conforme a los antecedentes históricos, hitos de implementación y actores relevantes. Así, los datos de los diferentes estudios fueron resumidos mediante una síntesis de tipo narrativa-cualitativa, considerando una línea de tiempo, construida como estructura de análisis principal. No se requirió comité de ética.

Análisis

En una primera búsqueda se encontraron 30 documentos. Después de un análisis crítico conforme al objetivo del estudio, se seleccionaron 19 documentos: diez artículos científicos, siete documentos ministeriales y dos documentos de un organismo internacional. En conjunto, los textos de carácter multidisciplinar permitieron estructurar el análisis de la política de acceso a la píldora anticonceptiva de emergencia según los componentes en el triángulo de análisis de políticas de salud de Walt y Gilson: actores, contenido, contexto y proceso [8].

Sobre la base del análisis de la estructura histórica se dividió el proceso en cuatro periodos de tiempo conforme a los hitos políticos desarrollados, los que se presentan en la Tabla 1.

Etapa 1 manifestaciones del eje conservador-liberal 1995 a 2000

La “píldora del día después” en Chile ha sido objeto de controversias políticas y judiciales [13], que se han materializado a través de diversos remedios judiciales desde marzo de 2001; caso similar a lo sucedido a nivel mundial, dificultando el avance legislativo.

Si bien en el mundo la historia de la anticoncepción de emergencia comenzó en la década de 1960 [2], en Chile las tensiones políticas en torno a la introducción del uso de este método en el sistema de salud público se remontan a 1995, cuando el Instituto Chileno de Medicina Reproductiva inició su estudio [14]. La primera de las acciones en el plano judicial consistió en la presentación de recursos de protección ante la Corte de Apelaciones de Santiago para la autorización del primer producto, Postinal. Estas acciones fueron patrocinadas por organizaciones transversales de la sociedad civil como una manifestación del eje conservador-liberal [13]. Hubo una serie de campañas políticas, comunicacionales y judiciales contra distribuidores de anticoncepción de emergencia y público en general, entre 1995 y 2000.

Etapa 2 campaña de hostigamiento y desabastecimiento 2001 a 2006

Entre 2001 y 2006, se comenzó a desarrollar una campaña de hostigamiento y desabastecimiento del fármaco, mediante una serie de acciones judiciales por parte de actores políticos conservadores. Se demostró que la percepción de las personas impacta en las políticas públicas, especialmente en entornos políticos inestables [15].

Etapa 3 litigio judicial en torno a las normas nacionales de regulación de la fecundidad (2006 a 2009)

Luego de que la anticoncepción de emergencia fuera incluida en la lista de medicamentos esenciales del Ministerio de Salud, un nuevo proceso judicial abrió paso a una oleada de intensos cuestionamientos a la anticoncepción de emergencia. En este contexto se logra aplicar el triángulo de análisis de políticas de salud de Walt y Gilson para analizarla a cabalidad.

Etapa 4 promulgación Ley N° 20 418 y avances normativos siguientes 2010 a 2021

Luego de los hitos históricos vividos en los períodos anteriores, nuevos procesos políticos liderados por nuevos actores sociales surgen en esta etapa, para culminar en la Ley 20 418, firmada por la Presidenta Michelle Bachelet en enero de 2010, además de nuevas mejoras normativas que delinean derechos reproductivos. Desde la OMS se planteó que todas las mujeres y niñas tienen derecho a anticoncepción de emergencia frente a un embarazo no deseado, y los programas nacionales de planificación familiar deben disponibilizarlo [1].

En el proceso histórico de elaboración e implementación de la política de acceso a la píldora anticonceptiva de emergencia, se destaca una resistencia al cambio originado principalmente por grupos conservadores, tanto dentro como fuera del gobierno, e integrantes de la sociedad civil. Sin embargo, también se releva un fuerte apoyo político de parte de la ciudadanía y agrupaciones afines que pueden ser considerados como stakeholders (grupos de interés), según la literatura política. Si bien puede ser tentador considerar que la resistencia de los actores al proceso, el contexto y el contenido de esta política pública está impulsada por el deseo de proteger la vida; se desconoce la trascendencia de la autonomía reproductiva de mujeres como titulares de derechos [16].

Finalmente, impresiona cómo los formuladores de políticas lograron encontrar una ventana de oportunidad para asegurar mecanismos de aprobación y promulgación de la Ley 20 418, avanzando en materia de respeto a los derechos reproductivos de las mujeres como determinante de su salud [17].

Frente al impacto de la política pública implementada, cabe destacar que el embarazo no planificado en Chile ha disminuido a través de los años. Incluso el embarazo no planificado sin uso de métodos anticonceptivos decreció a un 22% en 2018 desde un 42% en el año 2006 [18].

Mediante la revisión documental y bibliográfica planteada en este estudio, se logró desarrollar un análisis de los factores planteados por Walt y Gilson; además de relevar hitos históricos vinculados con la píldora anticonceptiva de emergencia chilena. En ello los autores destacan a los actores, como individuos y miembros de grupos u organizaciones, en el lugar central del modelo. A continuación se discuten características remarcadas en la literatura, siguiendo una estructura histórica de cuatro etapas que caracterizaron el proceso político estudiado. En la Tabla 2 se desarrollan los elementos del triángulo de análisis de políticas de salud de Walt y Gilson de cada una.

Respecto a las limitaciones, si bien la literatura clarifica que los estudios de casos no representan a una muestra de una población o de un universo concreto, sino de un fenómeno en particular analizado desde múltiples fuentes de información; los hallazgos no pueden ser generalizables estadísticamente. Más bien, estos pueden ser considerados para explicar proposiciones teóricas relacionadas con los procesos decisionales enmarcados en la formulación e implementación de esta política pública. Ello, pues el objetivo de las investigadoras fue esencialmente una generalización analítica-interpretativa de la política sanitaria sobre el acceso a la píldora anticonceptiva de emergencia.

Conclusiones

El análisis documental y bibliográfico de la política de salud para acceder a la píldora anticonceptiva de emergencia incorporó los factores que Walt y Gilson consideran que están en juego al elaborar políticas de salud: actor político, contexto, contenido y proceso. Todos ellos representan componentes centrales en el modelo del triángulo de análisis de políticas de salud de dichos autores aplicado a esta política pública.

La aplicación del modelo en el análisis sobre el acceso a la píldora anticonceptiva de emergencia permitió resaltar los procesos sinérgicos involucrados, y hacer una reconstrucción cronológica del proceso de elaboración e implementación de la política para usar la píldora anticonceptiva de emergencia. A este marco se suma el rol de la evidencia científica multidisciplinar, los actores externos y los medios de comunicación, que sin duda impactan en las discusiones políticas y en el proceso decisional asociado a ella. Estos actores gravitantes no son nuevos ni exclusivos de este proceso político en particular. Además, representan focos de atención permanentes, resultantes de una interacción que refleja una lucha por el poder y de fuerzas en conflicto.

En consecuencia, es esencial fomentar un diálogo constante entre los formuladores de políticas públicas, profesionales de la salud y comunidad para que aquellas involucradas con anticoncepción de emergencia sean efectivas y sostenibles.

Por consiguiente, la evaluación de la anticoncepción de emergencia en Chile desde la perspectiva del triángulo de análisis de políticas de salud de Walt y Gilson revela que, aunque existen políticas en su lugar, la efectividad de estas se ve comprometida por la falta de conocimiento y la resistencia cultural. Es esencial implementar estrategias educativas y de sensibilización que fortalezcan el acceso y la aceptación de la anticoncepción de emergencia, garantizando así que las mujeres tengan las herramientas necesarias para tomar decisiones informadas sobre su salud reproductiva.