Artículo de revisión

Debriefing psicológico en eventos traumáticos agudos: síntesis de la evidencia secundaria

Volver al artículo
[37], como tampoco lo hace la guía de la American Psychological Association [38]. Por su parte, en su guía para el tratamiento de las condiciones relacionadas al estrés de 2013 [13], la OMS comenta que no existe beneficio demostrado de que el debriefing psicológico, en sesiones únicas o múltiples, en adultos o en niños, niñas y adolescentes, prevenga el trastorno de estrés postraumático al ser aplicado inmediatamente después del evento potencialmente traumático. Además, sugiere que la primera ayuda psicológica constituye una alternativa factible. La guía para la prevención y el tratamiento del trastorno de estrés postraumático de la International Society for Traumatic Stress Studies [11], indica que no existe suficiente evidencia para recomendar el debriefing psicológico en adultos. De igual forma, señala que en niños, niñas y adolescentes no lo recomienda, puesto que la intervención tiene evidencia de aumentar, de manera clínicamente relevante, el riesgo de sufrir síntomas postraumáticos. Asimismo, la guía clínica para el manejo del trastorno de estrés postraumático publicada por el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) de Reino Unido (2018) [12], promueve no realizar debriefing psicológico en adultos, a la luz de beneficios clínicamente irrelevantes, así como su potencial perjudicial sobre la sintomatología postraumática. Esta recomendación es también apoyada por la Guía Australiana para el Tratamiento del Trastorno de Estrés Agudo y Postraumático [39]. La guía estadounidense del Departamento de Veteranos y del Departamento de Defensa para el manejo del trastorno de estrés agudo y postraumático [40], indica que el debriefing psicológico no es beneficioso y puede ser dañino en personas asintomáticas, y que no es una forma viable de reducir la sintomatología de estrés agudo ni de prevenir la progresión a trastorno de estrés postraumático. Lo mismo es señalado por la guía de la American Psychiatric Association [41] para el tratamiento del trastorno de estrés agudo y postraumático, en donde no se recomienda el debriefing psicológico o las técnicas similares que involucran una única sesión, ya que parecen no tener eficacia y pueden incrementar la sintomatología. Esto es consistente con la guía de práctica clínica canadiense para el manejo de los trastornos de ansiedad, de estrés postraumático y obsesivo-compulsivo [42].

Discusión

En este artículo se analizó la efectividad del debriefing psicológico como intervención para el trauma agudo, a partir de la evidencia provista por revisiones sistemáticas y guías de práctica clínica al respecto. Se consideraron nueve revisiones sistemáticas y ocho guías clínicas. Solo una revisión encontró efectividad de la intervención [17], pero la revisión contempló estudios primarios con diseños metodológicos distintos, incluso observacionales y cuasi experimentales, por lo que las conclusiones son discutibles y controvertidas. Ninguna guía recomendó el debriefing psicológico.

Algunos autores preconizan que la intervención puede tener un rol positivo en el tratamiento que no se ha reflejado en los resultados de los estudios. Existen múltiples formas de debriefing psicológico, más o menos cercanas al Critical Incident Stress Debriefing, que se desvían del protocolo original, lo que complejiza la evaluación sistemática de su eficacia desde distintas dimensiones: la calificación técnica de quienes la aplican, la forma de seleccionar el grupo a intervenir, la estructura de la intervención, su temporalidad y su aplicación como intervención única o en un contexto de manejo mayor [22],[43]. Por lo tanto, sería esperable encontrar conclusiones diferentes respecto a su eficacia en virtud de la forma específica en que se conduce la intervención [43]. Por otra parte, las muestras estudiadas son altamente heterogéneas, en cuanto a características biodemográficas y a la naturaleza del trauma. Desde esta perspectiva, el riesgo individual de desarrollar sintomatología postraumática crónica es igualmente variable. La concepción original del Critical Incident Stress Debriefing consideraba su aplicación en profesionales con riesgo ocupacional y no en población general [19].

La investigación en intervenciones psicológicas que apuntan a prevenir la sintomatología postraumática debe contemplar consideraciones sobre la personalidad, la cultura, el género, la etnia y, por supuesto, sobre experiencias traumáticas previas que pongan a la persona en un escenario de riesgo pre traumático mayor y que, por ende, se verían más beneficiadas de intervenciones psicológicas agudas. Desde este punto de vista, autores como Hawker y colaboradores [19] argumentan que el problema fundamental de la evidencia científica para el debriefing psicológico es la generalización de evidencia de mala calidad. Los investigadores aseveran que el Critical Incident Stress Debriefing estandarizado contiene elementos similares a la bien documentada terapia cognitivo-conductual focalizada en trauma, tales como el recuerdo de la experiencia traumática, la psicoeducación, la reestructuración cognitiva y el desarrollo de estrategias de afrontamiento. Sin embargo, la terapia cognitivo-conductual suele realizarse semanas o meses después del evento traumático, por lo que constituye una forma de psicoterapia y no de intervención en crisis [24]. Esta psicoterapia ha demostrado mayor efectividad que la consejería de apoyo o que la no intervención en la disminución de la incidencia de trastorno de estrés postraumático, siendo recomendada por la guía del Ministerio de Salud de Chile para el manejo del trastorno de estrés agudo [37].

Pese a que se ha reportado que los participantes valoran el debriefing psicológico como una intervención de gran ayuda [24],[43], existe una falta de correspondencia entre la ayuda percibida, su eficacia en la disminución de la sintomatología aguda y su capacidad preventiva. La satisfacción percibida no es un indicador de la eficacia de la intervención, especialmente si se tiene en cuenta que algunas personas pueden obtener satisfacción al realizar acciones potencialmente peligrosas. Contrariamente, podría argumentarse, sobre todo en casos en donde la sintomatología no se configura como un diagnóstico clínico, que la percepción de ayuda podría ser una buena medida para la efectividad, debido a que la evaluación sintomática por parte de las personas puede ser más importante que la presencia de determinados síntomas definidos por los investigadores [43].

Debido a consideraciones bioéticas propias de la exposición traumática, la evaluación de la intervención es problemática, lo que puede estar en la base de algunas de las dificultades metodológicas observadas en los estudios que analizan el debriefing psicológico. La British Psychological Society [44] realizó un análisis del debriefing psicológico, destacando la dificultad ética en la realización de ensayos clínicos, especialmente en condiciones de desastre, lo que podría explicar el poco éxito del debriefing psicológico en la literatura científica. Por ende, recomiendan la ejecución de diseños metodológicos experimentales mixtos. Por otra parte, algunos autores argumentan que la falta de eficacia del Critical Incident Stress Debriefing se asocia con la interferencia negativa que la intervención causaría sobre el procesamiento natural del trauma [45],[46]. Esto, debido a que, de manera aguda, estas intervenciones impedirían un tiempo adecuado de habituación, lo que subsecuentemente profundizaría la sensibilización al estímulo traumático [47] en contra del proceso postraumático natural. Sobre este punto, van Emmerick y colaboradores [18] reportaron que los participantes que no recibieron intervenciones tendrían una mejoría sintomática superior a aquellos que recibieron Critical Incident Stress Debriefing, por lo tanto, la recuperación natural permitiría un mejor desenlace. No obstante, destacan que el Critical Incident Stress Debriefing fue conceptualizado para formar parte de un plan de manejo más amplio y no como sesión única.

Las dos revisiones sistemáticas que evaluaron el debriefing psicológico en sesión única no encontraron una reducción sintomática significativa ni capacidad como intervención preventiva, relevando una de ellas que dos de los ensayos clínicos incluidos señalaron un empeoramiento en los desenlaces medidos [18],[27]. Sin embargo, la intervención aislada no corresponde a la estrategia original del Critical Incident Stress Debriefing como parte del programa de intervención completo, el que también incluye técnicas cognitivo-conductuales como la inoculación del estrés pre-trauma y las consejerías de seguimiento. Sobre este supuesto, el programa de Critical Incident Stress Management solo sería practicable en poblaciones con alto riesgo de exposición, como bomberos, personal sanitario de emergencia o militares, grupos que difieren en sus características generales con respecto a los participantes en quienes se ha estudiado la intervención en los ensayos publicados [45]. En su ensayo clínico, Hobbs y colaboradores [21] evaluaron el debriefing como intervención única en episodios agudos, indicando que su falta de eficacia y potencial dañino podría relacionarse con un estado de entumecimiento o estrés emocional que imposibilita la correcta recepción de la intervención, con una interrupción de los procesos psicológicos naturales frente al trauma y con la insuficiencia de la intervención única frente a alteraciones emocionales mayores. Por ende, enfatizan la aplicación de intervenciones psicológicas no tan próximas al hecho traumático y que identifiquen a la población en riesgo de cronicidad. En efecto, se ha señalado que la promoción de la verbalización precoz y/o detallada del evento traumático puede codificar más vívidamente la memoria traumática, reforzando los sentimientos de desesperanza [19]. No obstante, Mitchell y colaboradores[ 48] enfatizan que la fase fundamental de la intervención es la Reactions phase y no la verbalización de los hechos propiamente tal (Facts phase).

El Critical Incident Stress Debriefing aumenta la consciencia de las manifestaciones postraumáticas más frecuentes y pretende normalizarlas, lo que atenuaría las señales de alarma, repercutiendo en un menor apoyo desde el entorno [18]. Por otro lado, el enfoque psicoeducativo podría incurrir en la medicalización de estas reacciones postraumáticas habituales, generando incluso una traumatización secundaria [49]. No obstante, tanto una baja percepción de apoyo social como una alta percepción de estrés psicosocial son factores de riesgo para el trastorno de estrés postraumático.

Las ventanas temporales más apropiadas para la aplicación de intervenciones que involucran la verbalización del evento traumático están poco esclarecidas. Bisson y colaboradores [20], quienes encontraron que el debriefing en sesión única empeoraría el cuadro clínico, comentan que un posible mecanismo explicativo es la exposición intensa a la imaginería traumática de manera muy próxima al evento, lo que profundizaría la traumatización al alterar el procesamiento emocional de la experiencia. Paralelamente, los autores señalan que el debriefing psicológico tiene un tiempo limitado, sobre todo si se trata de una sesión única, por lo que representaría una experiencia traumática nueva sin conseguir la habituación si es que la persona no se somete a intervenciones adicionales.

Conclusiones

Si bien los ensayos clínicos y las revisiones sistemáticas que analizan el efecto del debriefing psicológico son escasos, la evidencia actual es consistente en no avalarlo como forma de tratamiento o de prevención de la sintomatología postraumática. Incluso, algunos estudios han informado que podría empeorarla. Las principales guías clínicas para el manejo del estrés postraumático recomiendan no practicar debriefing psicológico. Estas conclusiones son relevantes, particularmente en el contexto actual de pandemia [50], el que ha facilitado vivencias potencialmente traumáticas entre las personas. Ejemplo de ello es el enfrentar la muerte de alguna persona significativa o favorecer la violencia intrafamiliar asociada a las condiciones de confinamiento.

Este artículo sintetiza y discute críticamente la evidencia secundaria y las recomendaciones de las guías clínicas en torno al debriefing psicológico, por lo que permite establecer conclusiones acerca de la intervención a partir evidencia acumulada. A la luz de estos resultados, el debriefing psicológico y las intervenciones asociadas deben evitarse en el manejo del trauma agudo. Sugerimos explorar nuevas formas de prevención y tratamiento de la sintomatología postraumática con sustento en la evidencia científica.

Notas

Autoría
Todos los autores contribuyeron en la planificación y escritura del manuscrito original, participando en la redacción de la Introducción, la síntesis de evidencia y la Discusión. MA, FL y JM desarrollaron el acápite Descripción de la intervención. MA confeccionó los Recuadros 1 y 2. AM, UR, ES y VV elaboraron las Tablas 1 y 2.

Conflictos de intereses
Los autores completaron la declaración de conflictos de interés de ICMJE y declararon que no recibieron fondos por la realización de este artículo; no tienen relaciones financieras con organizaciones que puedan tener interés en el artículo publicado en los últimos tres años y no tienen otras relaciones o actividades que puedan influenciar en la publicación del artículo. Los formularios se pueden solicitar contactando al autor responsable o al Comité Editorial de la Revista.

Financiamiento
Los autores declaran no tener fuente de financiamiento.

Aspectos éticos
Este estudio no requirió de la evaluación por un comité ético-científico, ya que trabajó sobre fuentes secundarias.

Origen y arbitraje
No solicitado. Con revisión por pares externa, por cinco árbitros a doble ciego

Idioma del envío
Español.

">