Introducción

La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) se ha convertido en los países occidentales en una enfermedad crónica gracias al tratamiento antirretroviral de gran actividad. En este contexto, actualmente el 50% de las personas que viven con VIH son mayores de 50 años y en torno al 20% de los nuevos casos de infección por VIH se dan en ese mismo grupo etario [1]. En España, según datos de la encuesta hospitalaria de pacientes con infección por VIH de 2021, los mayores de 50 años representan el 55,9% del total de pacientes [2]. El modelo predictivo de Smit con datos de la cohorte Athena predice un envejecimiento aún mayor de esta población, estimando que para el año 2030 el 39% de las personas que viven con VIH será mayor de 65 años [3].

En la población general, una persona mayor de 65 se define como adulto mayor por la asociación de esta edad cronológica con cambios laborales y sociales; en las personas que viven con VIH el envejecimiento aparece 10 años antes que en la población sin infección por VIH [4]. La infección por VIH se asocia a un envejecimiento más precoz que en la población general y a la presencia de condiciones asociadas al envejecimiento tales como una mayor comorbilidad y polifarmacia [5,6,7]. Las personas de edad avanzada tienen mayor riesgo de sufrir eventos adversos en salud que el resto de la población por lo que es importante desarrollar herramientas que permitan prevenirlos [8]. La fragilidad ha demostrado ser un buen predictor de eventos en salud en las personas mayores de 65 años sin infección por VIH [9,10]. En los últimos años, datos relativos a la fragilidad en personas que viven con VIH muestran una prevalencia mayor y más precoz que en la población general [11,12,13]. Los estudios existentes sobre fragilidad en personas que viven con VIH confirman la infección por VIH como factor de riesgo independiente para presentar fenotipo de fragilidad [14] y ponen de manifiesto la necesidad de buscar un fenotipo específico de fragilidad para las personas que viven con VIH que permita identificar a las personas en riesgo y diseñar estrategias para prevenir eventos adversos en salud [15].

El objetivo de este estudio es identificar los factores clínicos y sociodemográficos asociados a eventos adversos en salud, definidos como caídas, visitas a urgencias, ingresos hospitalarios y muerte y su frecuencia en las personas que viven con VIH mayores de 55 años.

Métodos

Diseño y población de estudio

Estudio exploratorio prospectivo con cuatro años de seguimiento. Se reclutaron participantes de dos hospitales terciaros o de alta complejidad de Madrid, cuyos servicios médicos atienden una población de aproximadamente 880 000 personas y que llevan a cabo seguimiento regular de 4589 pacientes con infección por VIH. Los criterios de inclusión fueron: tener infección por VIH confirmada, tener 55 años o más en el momento de la inclusión, estar en seguimiento habitual en la consulta de enfermedades infecciosas de dichos centros y firmar el consentimiento informado. Se excluyeron los pacientes con cualquier condición que impidiera realizar la evaluación de su situación funcional. El reclutamiento se llevó a cabo mediante muestreo de conveniencia de manera prospectiva, ofreciendo participar en el estudio a todos los pacientes que acudían a las consultas de enfermedades infecciosas de dichos hospitales para seguimiento de su infección por VIH, cumplían los criterios de inclusión y ninguno de exclusión. Dicho reclutamiento se inició el 1 de abril de 2014 y se cerró el 31 de marzo de 2015. Para el seguimiento se consultaron las historias clínicas de los participantes desde su inclusión hasta el 1 de abril de 2018. El tiempo de reclutamiento fue el que definió el número de pacientes incluidos en este estudio y no se realizó el cálculo del tamaño muestral.

Descripción de variables

En el momento de la inclusión, se recogieron las variables clínicas y sociodemográficas expuestas a continuación, con el fin de evaluar su asociación con la aparición de eventos adversos en salud en los pacientes incluidos en el estudio. Los datos sociodemográficos de los participantes incluían edad, sexo y nivel educativo. Las variables clínicas fueron: vía de adquisición de la infección, índice de masa corporal, estado inmunovirológico, coinfección con el virus de la hepatitis C, polifarmacia (seis o más fármacos), número de comorbilidades, y hábitos tóxicos (más de tres unidades de consumo de alcohol por día y tabaquismo) . También se realizó una evaluación geriátrica integral que incluyó la valoración del estado funcional, la situación cognitiva, la fragilidad, la presencia de síntomas depresivos y la valoración de la situación social de los pacientes. El estado funcional se evaluó mediante la clasificación de deambulación funcional (Functional Ambulation Classification, FAC), con seis categorías, desde cero (imposibilidad para caminar) a cinco (subir escaleras) [16]; y el índice de Barthel, un cuestionario con 10 ítems que proporciona una puntuación desde cero (totalmente dependiente) a 100 (independiente para el autocuidado) [17]. Se utilizó el Mini Mental State Examination (MMSE) para valorar la situación cognitiva de los participantes. Este test cuenta con 30 ítems divididos en siete secciones, una puntuación menor de 24 refleja deterioro cognitivo [18]. El fenotipo de fragilidad de Fried, basado en cinco criterios, pérdida de peso involuntaria, agotamiento, velocidad de la marcha, actividad física y fuerza muscular, se utilizó para determinar el estado de fragilidad clasificando a los pacientes como robustos, prefrágiles (cumplen hasta dos criterios de fragilidad) y frágiles (cumplen tres o más criterios de fragilidad) [19]. La presencia de síntomas depresivos en los pacientes fue evaluada mediante la versión española de la Short Geriatric Depression Scale (S-GDS) con 15 ítems sobre su estado de ánimo. Una puntuación mayor de seis muestra síntomas de depresión y mayor de nueve depresión [20]. Por último, también se evaluó el soporte social utilizando la escala de valoración sociofamiliar de Gijón (abreviada y modificada), con preguntas acerca de las personas con las que se convive, los contactos sociales y el uso de redes de apoyo. Una puntuación superior a 10 implica alto riesgo social [21].

Se revisaron las historias clínicas de los pacientes para monitorizar los efectos adversos en salud que se produjeron durante el tiempo del estudio: el número de caídas, el número de visitas a urgencias, el número de ingresos hospitalarios y el número y causa de las muertes ocurridas durante el periodo de estudio, desde la visita basal hasta el 31 de marzo de 2018.

Se estableció un protocolo de recuperación de participantes basado en contacto telefónico, en caso de producirse pérdida de seguimiento de los pacientes.

Análisis estadístico

Para el análisis descriptivo, las características de los participantes se han presentado como frecuencias (porcentajes) para variables categóricas y medias, con su desviación estándar, para variables cuantitativas. Se ha calculado también la incidencia de eventos adversos en salud a lo largo del tiempo de estudio y las posibles variables asociadas a dichos eventos adversos a través del cálculo de la Chi-cuadrado o el test exacto de Fisher cuando alguna de las frecuencias fue inferior a 5 en la tabla de 2 por 2. También se realizó el cálculo de los riesgos relativos (con sus intervalos de confianza) de padecer un evento adverso con y sin la categoría de referencia de la variable potencialmente asociada. Todas las variables fueron transformadas en variables dicotómicas para su análisis. Finalmente, también se ha llevado a cabo un análisis multivariado mediante un modelo de regresión logística con aquellas variables en las que se encontró asociación estadísticamente significativa (p < 0,05) en el análisis bivariado realizado previamente. Todos los análisis de este estudio se llevaron a cabo con el programa estadístico SPSS Versión 26.0.

Aspectos éticos

El presente estudio fue aprobado por los comités de ética para la investigación del Hospital General Universitario Gregorio Marañón y el del Hospital General Universitario Ramón y Cajal.

Resultados

Se incluyeron en el estudio 117 pacientes con infección por VIH y con edad igual o superior a 55 años, que cumplían los criterios de inclusión y exclusión previamente definidos. Todos los participantes incluidos acudieron de manera regular a la consulta durante el tiempo que duró el estudio y completaron el tiempo de seguimiento, excepto 3 que fallecieron a lo largo de este periodo.

Datos basales

La edad media de los participantes en el momento de inclusión en la cohorte fue de 61,4 años (desviación estándar 6,6). Del total de los participantes 95 (80,3%) eran hombres. Habían cursado estudios universitarios 27 pacientes (23,1%) y ninguno era analfabeto. En la Tabla 1 se describen los datos sociodemográficos basales de la muestra.

La vía más frecuente de adquisición de la infección por VIH fueron las relaciones sexuales sin protección con 71 (60,7%) casos; 34 (29,1%), correspondieron a prácticas heterosexuales y 37 (31,6%) a hombres que tienen sexo con hombres. En nuestro estudio 55 (47%) participantes tomaban seis o más fármacos diferentes además del tratamiento antirretroviral, 90 (76,9%) tenían al menos una comorbilidad, 26 (22,2%) ninguna y 46 (40%) presentaban anticuerpos contra el contra el virus de la hepatitis C. Todas las características clínicas, incluidas aquellas relacionadas con la infección por VIH se presentan en la Tabla 2.

( 71 (60,7) de las cuales 34 (29,1%), correspondieron a prácticas heterosexuales y 37 (31,6%) a hombres que tienen sexo con hombres. En nuestro estudio 55 (47%) participantes tomaban seis o más fármacos diferentes además del tratamiento antirretroviral, 90 (76,9%) tenían al menos una comorbilidad, 26 (22,2%) ninguna y 46 (40%) presentaban anticuerpos contra el contra el virus de la hepatitis C. Todas las características clínicas, incluidas aquellas relacionadas con la infección por VIH se presentan en la .

El estado funcional de los pacientes, definido por la clasificación de deambulación funcional y el índice de Barthel, mostró que todos los participantes podían caminar y subir escaleras sin ayuda y eran independientes para los cuidados básicos de la vida diaria con la máxima puntuación en todos los casos. Según los criterios de Fried, 18 pacientes (15,4%) fueron considerados frágiles, 61 (52,1%) prefrágiles y 38 (32,5%) robustos. En la valoración del estado cognitivo mediante el Mini Mental State Examination, 105 pacientes (89,7%) puntuaron entre 24 y 30 puntos mientras que 12 (10,3%) mostraron algún grado de deterioro cognitivo con puntuaciones inferiores a 24. En referencia al estado de ánimo, 29 participantes (24,8%) presentaban síntomas de depresión con puntuaciones por encima de seis en la escala Short Geriatric Depression Scale. En cuanto a la evaluación desde el punto de vista social, solo en dos pacientes (1,7%) se encontró riesgo social alto. Los resultados de la valoración inicial se muestran en la Tabla 3.

Seguimiento

La mediana de seguimiento fue de 47 meses (rango intercuartílico 35 a 50). Durante este tiempo nueve pacientes (7,7%) sufrieron alguna caída, 62 (53%) acudieron al menos en una ocasión a urgencias y 39 (33,3%) precisaron ingresar durante más de 24 horas en el hospital una o más veces. Tres de ellos murieron durante el seguimiento. Las causas de la muerte fueron en uno de los casos sepsis urinaria en el contexto de un proceso oncológico avanzado, miocardiopatía dilatada en otro y, por último, shock séptico tras perforación intestinal en el tercer paciente fallecido.

Análisis bivariable

Para el análisis todas las variables con más de dos categorías y las variables continuas se transformaron en variables dicotómicas como se explica a continuación.

Variables independientes: edad mayor o igual a 65 años (sí/no), educación superior (sí/no), vía de adquisición de la infección mediante la inyección de drogas por vía parenteral (sí/no), cociente de linfocitos CD4/CD8 menor de 1 (sí/no), presencia de deterioro cognitivo con resultado del Mini Mental State Examination inferior a 24 puntos (sí/no), ser frágil (sí/no), síntomas depresivos si el resultado de la Short Geriatric Depression Scale es mayor de 6 puntos (sí/no) y presencia de riesgo social cuando el resultado de la escala Gijón arroja un resultado superior a 10 puntos (sí/no).

Variables dependientes: al menos una caída durante el período estudiado (sí/no), al menos una visita a urgencias durante el período estudiado (sí/no), al menos un ingreso de más de 24 horas de duración durante el período estudiado.

Los resultados de este análisis se muestran en la Tabla 4.

Caídas

No se encontró asociación entre caídas y edad, sexo, nivel de educación, hábitos tóxicos, vía de adquisición de la infección por VIH, polifarmacia, comorbilidad, cociente de linfocitos CD4/CD8, coinfección con el virus de la hepatitis C, deterioro cognitivo, fragilidad o riesgo social. Sí se encontró asociación estadísticamente significativa entre la presencia de síntomas depresivos y sufrir alguna caída en el tiempo de seguimiento. Una puntuación superior o igual a 6 en la Short Geriatric Depression Scale multiplicaba por 3,8 el riesgo de sufrir una caída.

Visitas a urgencias

No se encontró asociación entre las visitas a urgencias y la edad, sexo, nivel de educación, hábitos tóxicos, vía de adquisición de la infección por VIH, polifarmacia, comorbilidad, cociente de linfocitos CD4/CD8, coinfección con el virus de la hepatitis C, deterioro cognitivo, fragilidad o riesgo social. Sin embargo, sí se encontró asociación estadísticamente significativa entre la presencia de síntomas depresivos y realizar una o más visitas a urgencias. Una puntuación superior o igual a 6 en la Short Geriatric Depression Scale multiplicaba por 1,5 el riesgo de realizar al menos una visita al servicio de urgencias.

Ingresos hospitalarios

No se encontró asociación entre haber estado ingresado más de 24 horas y el sexo, nivel de educación, hábitos tóxicos, polifarmacia, comorbilidad, cociente de linfocitos CD4/CD8, deterioro cognitivo o riesgo social. Sí se encontró asociación estadísticamente significativa entre la edad, la vía de adquisición de la infección y la presencia de fragilidad. El análisis bivariado de estas variables mostró que los pacientes de 65 años tenían un 42,6% menos de probabilidad de ingresar que los menores de 65 años. En los pacientes cuya vía de adquisición de la infección había sido el uso de drogas por vía parenteral se incrementaba 1, 7 veces el riesgo de ingreso y ser un paciente frágil según los criterios de Fried multiplicaba por 1,8 el riesgo de ingresar.

Muertes

No se encontró ninguna asociación entre ninguna de las variables y muerte.

Análisis multivariado

Los efectos adversos en salud “caídas” y “visitas urgencias” solo mostraron asociación estadísticamente significativa con la presencia de síntomas depresivos en la visita basal, por lo que no se pudo llevar a cabo análisis multivariado. En el caso de “ingreso hospitalario” se llevó a cabo el análisis multivariado con las variables que mostraron p < 0,05 en el análisis bivariado. Ninguna de ellas mostró significación estadística (Tabla 5).

Discusión

En nuestro estudio encontramos asociación entre tener síntomas depresivos en la visita basal y experimentar al menos una caída y realizar al menos una visita a urgencias durante el tiempo de seguimiento. También encontramos asociación entre haber tenido ingresos hospitalarios y ser menor de 65 años, ser frágil y el uso de drogas intravenosas como vía de adquisición de la infección por VIH. Sin embargo, en el análisis multivariado ninguna de estas variables mostró asociación con haber tenido ingresos hospitalarios.

El aumento de la supervivencia de las personas que viven con VIH en las últimas décadas ha hecho surgir nuevos retos para los profesionales sanitarios en lo referente al cuidado de estos pacientes, uno de los más relevantes es procurar el envejecimiento saludable de las personas que viven con VIH. En la población general, se consideran adultos mayores a las personas mayores de 65 años en relación con su retirada de la vida laboral activa. En nuestro estudio optamos por incluir adultos mayores de 55 años, por la aparición de comorbilidades asociadas al envejecimiento con diez años de antelación en personas que viven con VIH en comparación con adultos mayores sin infección por VIH [4]. En los últimos años, sin embargo, después de completar el diseño de nuestro estudio, el punto de corte para definir a los adultos mayores con infección por VIH se ha establecido en los 50 años [15,22].

Las características epidemiológicas y sociodemográficas de los sujetos incluidos en nuestro estudio fueron similares a los reflejados en la encuesta hospitalaria de pacientes con infección por VIH realizada en España en el año 2022 [2]: cuatro hombres por cada mujer, el 60% de los participantes tenía educación secundaria o superior y la vía de transmisión de la infección por VIH más frecuente fue la sexual, alrededor del 60%. A la vista de estos datos, creemos que nuestra población es representativa de los pacientes tratados en la práctica clínica diaria y que nuestros resultados pueden extrapolarse a las personas que viven con VIH mayores de 55 años que residen en España o en contextos similares.

Con una excepción, todos nuestros pacientes tuvieron la carga viral del VIH indetectable y una mediana de linfocitos CD4 de 638 células por milímetro cúbico, lo cual muestra una buena respuesta inmunovirológica al tratamiento antirretroviral. Sin embargo, el 65% tenían un cociente de linfocitos CD4/CD8 inferior a uno, lo cual indica que la función del sistema inmune no está completamente restaurada, como se describe en estudios previos [23].

El 47% de los sujetos de nuestro estudio estaba tomando seis o más fármacos diferentes. Esta alta prevalencia de polifarmacia está relacionada con la elevada frecuencia de comorbilidad en nuestros pacientes. Así el 41,9% padecía entre dos y cuatro procesos crónicos, además de la infección por VIH, haciéndoles susceptibles de una peor adherencia al tratamiento y una mayor probabilidad de interacciones y reacciones adversas a la medicación y, a largo plazo, un mayor riesgo de efectos adversos en salud [24]. Estos resultados están en consonancia con el estudio realizado por Holtzman en una cohorte de personas que viven con VIH, en la que el 74% de los sujetos mayores de 50 años tomaban cinco o más medicamentos [25]. Sin embargo, en nuestro estudio no hemos encontrado asociación entre comorbilidad, polifarmacia y eventos adversos en salud, probablemente por tratarse de una muestra pequeña y un periodo de seguimiento insuficiente.

Todos los pacientes incluidos en el estudio presentaban una situación funcional óptima, podían caminar sin ayuda y eran autónomos para las actividades de la vida diaria, a pesar de lo cual el 15,4% fueron clasificados como frágiles y el 52,1% como prefrágiles según los criterios de Fried. En comparación con otros estudios realizados en España con adultos mayores de 65 años sin infección por VIH, nuestra prevalencia de fragilidad fue sensiblemente mayor [26,27,28]. En la cohorte Fradea, también con población general, la prevalencia de fragilidad fue similar a la de nuestro estudio, pero debemos considerar que incluía sujetos mayores de 70 años de los cuales el 27,8% era dependiente para las actividades de la vida diaria [10]. Nuestros datos confirman que las personas que viven con VIH mayores de 55 años tienen más probabilidad de ser frágiles que la población general.

La fragilidad ha demostrado ser un buen predictor de efectos adversos en salud en adultos mayores sin infección por VIH [10]. En nuestro estudio la fragilidad se asoció con el ingreso hospitalario, pero no encontramos asociación con caídas, visitas a urgencias o muerte. Los pacientes mayores de 65 años tenían menos probabilidades de precisar ingreso hospitalario que los menores de 65 años, esto puede deberse al hecho de que los pacientes mayores de 65 años representan un grupo de edad que sufrió las peores consecuencias del periodo previo a la aparición de tratamientos eficaces para el VIH y sobrevivieron, por lo que probablemente son los más fuertes. La depresión es una de las comorbilidades más frecuentes en las personas que viven con VIH y esta infección aumenta el riesgo de desarrollar síntomas de depresión [29]. En nuestro estudio alrededor del 25% de los pacientes presentaban síntomas de depresión en la visita basal y fue el único factor asociado con el aumento de caídas y visitas a urgencias. En el estudio Funcfrail, se ha encontrado que los síntomas de depresión en personas que viven con VIH mayores de 50 años están asociados con deterioro funcional [30].

Una de las principales limitaciones de nuestro estudio es que, la selección de la muestra se llevó a cabo mediante muestreo de conveniencia, por motivos de accesibilidad y factibilidad. El hecho de no haber realizado el cálculo del tamaño muestral no nos permite llegar a conclusiones. Es probable que una muestra mayor y con más tiempo de seguimiento hubiera permitido encontrar más factores asociados a eventos adversos en salud y un análisis multivariado distinto. Sin duda, son necesarios estudios más amplios diseñados de manera específica para el estudio del envejecimiento en los pacientes mayores con infección por VIH.

Recomendaciones

A lo largo de los últimos años las características de los pacientes con infección por VIH han cambiado de manera drástica, motivo por el cual los profesionales debemos adaptarnos a esta nueva realidad impulsando un sistema sanitario proactivo, centrado en la persona, a través de un abordaje multidisciplinar que incluya la valoración geriátrica.

Concretamente, es importante incluir en el seguimiento habitual de los pacientes mayores con infección por VIH la valoración de las posibles complicaciones de la polifarmacia y el tamizaje de fragilidad, deterioro cognitivo y la depresión como estrategia para promover un envejecimiento saludable en esta población.