Introducción

La artrosis de rodilla es una causa importante de discapacidad a nivel mundial, afectando distintas dimensiones de la salud incluyendo dolor, disminución de la movilidad y función, limitación laboral y de las actividades de la vida diaria, alteración de la calidad del sueño, estrés emocional, trastornos de ánimo y aislamiento social [1]. La causa más frecuente es la primaria o degenerativa y afecta a personas sobre los 55 años, pero también puede ser secundaria a infecciones, trauma o enfermedades sistémicas [2]. La primera línea de tratamiento en esta patología es el tratamiento no quirúrgico, incluyendo educación, bajar de peso y actividad física. Sin embargo, un estudio realizado en Japón en pacientes con artrosis severa de rodilla muestra que la satisfacción de los pacientes con este tratamiento es leve a moderada, e inferior a los resultados en artrosis severa de cadera con tratamiento conservador [3].

La artroplastia de rodilla es un tratamiento costo efectivo para la artrosis de rodilla severa [4], que ha ido en aumento a nivel mundial, superando la incidencia de artroplastia de cadera en varios países desarrollados [5]. Este incremento en el número de procedimientos de reemplazo articular de rodilla se debe al mayor desarrollo tecnológico de los implantes, perfeccionamiento de la técnica, mayor número de cirujanos entrenados en el procedimiento, envejecimiento de la población y la mayor expectativa de salud de los pacientes [4,6].

El impacto en la calidad de vida de esta cirugía es alto, siendo el acceso a esta un indicador de salud utilizado por la Organización de Cooperación y Desarrollo Económico (OCDE) [7]. De acuerdo con el último reporte de la OCDE, Chile ocupa el penúltimo lugar en el acceso a esta cirugía [8]. Si bien Chile tiene una población más joven que los demás países pertenecientes a la OCDE, y por lo tanto menos pacientes en riesgo, sí es cierto que el acceso determina un rol importante. En Chile, los pacientes beneficiarios de seguro privado (aproximadamente 18% de la población) acceden a este procedimiento 2,5 veces más que los pacientes pertenecientes al seguro público, denominado Fondo Nacional de Salud (FONASA) [9].

Si bien los pacientes beneficiarios del Fondo Nacional de Salud han tenido un alza en el acceso a artroplastia de rodilla entre 2004 y 2019, aún existe una brecha [9]. Al revisar la lista de espera en el sistema nacional de salud, se observa que hasta 2019 la artroplastia de rodilla ocupaba el segundo lugar tras la colecistectomía, con una mediana de espera de 2,2 años desde que el paciente fue visto en la atención terciaria [9]. Esto probablemente no cambió durante la pandemia, dado que hubo una disminución por sobre el 50% en la incidencia de esta cirugía en 2020 [10].

El Fondo Nacional de Salud agrupa a sus beneficiarios según su ingreso y número de cargas, dividiéndolos en cuatro tramos: “A” sin recursos; “B” sueldo imponible menor a 400 mil pesos chilenos (439 USD); “C” sueldo imponible menor a 584 mil pesos chilenos (641 USD) y menos de tres cargas familiares; “D” con sueldo imponible mayor a 584 mil pesos chilenos (641 USD) y menos de tres cargas familiares. Históricamente los tramos C y D tenían un copago en atenciones hospitalarias del 10 y 20% respectivamente, el cual fue abolido en septiembre de 2022. Sin embargo, el efecto en el acceso a artroplastia de rodilla con esta medida está en duda, dado que no afecta a las listas de espera y no entrega coberturas para aquellos pacientes que han necesitado migrar al sistema privado para solucionar su artrosis de rodilla [11].

Los objetivos de este trabajo fueron describir la incidencia de artroplastia de rodilla en pacientes beneficiarios del Fondo Nacional de Salud por tramo entre 2004 y 2021 y establecer la proporción de estos pacientes que accedieron a la cirugía en el sistema privado en el mismo periodo de tiempo. Otro objetivo fue estimar el “gasto del bolsillo” de los pacientes del Fondo Nacional de Salud, entendiéndose por los gastos directos en salud que realiza el paciente aun disponiendo de un seguro de salud [12].

Métodos

Estudio descriptivo de corte transversal. Se analizó la base de datos abiertos del Departamento de Estadística e Información de Salud que se encontraban disponibles hasta 2020. La base de datos de 2021 se solicitó vía portal de transparencia.

Fueron identificados todos aquellos pacientes que recibieron cirugía entre 2004 y 2021, y que fueron etiquetadas con el código de artroplastia de rodilla 2104153 y 2140253. De estos pacientes se obtuvieron los siguientes datos: edad al momento de la cirugía, establecimiento donde se realizó la cirugía, previsión y género. Para comparar los años, se calculó la incidencia de la cirugía por cada 100 000 beneficiarios del Fondo Nacional de Salud y cada uno de sus tramos, según lo reportado en la cuenta pública de 2021 de esta institución [13].

Las variables cualitativas fueron reportadas en términos de frecuencias absolutas y porcentajes, las variables cuantitativas fueron reportadas como promedio y desviación estándar (DE). Para establecer si existe una asociación entre el periodo estudiado, la incidencia por 100 000 beneficiarios de cada tramo y con la proporción de pacientes que accedieron a la cirugía en instituciones privadas (variable continua), se estimó una correlación de Spearman. Se reporta el estadístico Rho interpretándose como asociación moderada por sobre 0,4 y alta cuando es mayor a 0,7. En caso de correlación positiva se interpretó como un alza en el periodo y una correlación negativa una disminución durante el periodo de estudio. La magnitud del Rho se interpreta como la magnitud de la asociación, pero no la magnitud de la tendencia.

Adicionalmente se calculó la proporción media en que cada tramo del Fondo Nacional de Salud accedió a esta cirugía entre 2004 y 2020 y se comparó con la proporción de 2021 para determinar si existió un alza significativa durante este último año usando test de proporciones.

Para estimar el “gasto del bolsillo” se calculó el porcentaje del costo de la cirugía que deberían haber asumido los pacientes. Aquellos pacientes que se operaron en instituciones públicas tuvieron un copago cero al pertenecer al tramo A y B del Fondo Nacional de Salud, mientras que los tramos C y D pagaron 10 y 20% de la cirugía, respectivamente. Para estimar el gasto del bolsillo de los pacientes que optaron por operarse en instituciones privadas, se asumieron dos escenarios:

1. Escenario “1.0”: los pacientes pagan el 100% del valor que le cuesta a una institución pública realizar el procedimiento.

2. Escenario “1.2”: los pacientes pagan el 120%, asumiendo un 20% de utilidades. Este escenario es optimista dado que el precio lo determina cada institución privada de salud y que en caso de que los pacientes tengan complicaciones durante la hospitalización, estos gastos del bolsillo aumentan.

Adicionalmente, dado la nueva Ley Copago Cero implementada en septiembre de 2022, se calculó el ahorro que se hubiese producido en caso de que esta ley hubiese estado vigente en el periodo estudiado. En las instituciones públicas el valor de la cirugía estimado por el grupo relacionado a diagnóstico (GRD) fue de $4 300 845 pesos chilenos (4717 USD, precio del dólar 905 pesos) en 2020 [10], por lo que se reporta el monto estimado en pesos chilenos del gasto del bolsillo del total de los pacientes del Fondo Nacional de Salud para los años 2019 y 2021, en los escenarios 1.0 y 1.2 descritos previamente. Nuevamente se estimó una correlación de Spearman para establecer si el gasto del bolsillo de los pacientes tuvo una tendencia al alza en el periodo estudiado. Los datos fueron procesados en el programa STATA v17.

Resultados

Fueron pesquisadas 31 526 intervenciones de artroplastia de rodilla entre 2004 y 2021, de las cuales se efectuaron 16 238 en instituciones pertenecientes a la red pública (51,49%) y 21 248 (67,38%) fueron realizadas en pacientes pertenecientes al Fondo Nacional de Salud. La edad promedio de los beneficiarios de este fondo fue de 66,8 años (desviación estándar ±10,98) (Tabla 1). Del total de pacientes del Fondo Nacional de Salud operados de artroplastia de rodilla, al tramo A pertenecían 1856 (9%), al tramo B 12 806 (60%), al tramo C 2044 (10%) y al tramo D 4421 (21%).

Los pacientes beneficiarios del Fondo Nacional de Salud presentan un alza en la incidencia de artroplastías de rodilla entre 2004 y 2019. En 2014 se realizaron 1,43 cirugías por cada 100 000 beneficiarios del seguro estatal, subiendo a 22,32 en 2019. Sin embargo, disminuyeron en 2020 y 2021 un 60 y un 51% respectivamente comparado con el número de cirugías realizadas en 2019 (Figura 1). La incidencia de artroplastia presenta una asociación directa alta con el periodo estudiado (Rho = 0,92, p < 0,0000).

Figura 1

Incidencia de artroplastia de rodilla en pacientes FONASA entre los años 2004 y 2021.

FONASA: Fondo Nacional de Salud.
Fuente: preparado por los autores a partir de los resultados del estudio.

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Al analizar por tramo se observa que B, C y D también presentan una alta correlación: Rho = 0,88 (p < 0,0000), Rho = 0,93 (p < 0,0000) y Rho = 0,93 (p < 0,0000). Sin embargo, el tramo A presenta una correlación leve y no significativa (Rho = 0,47; p = 0,77).

Al analizar la pertenencia del centro de salud en que se realizó la cirugía de artroplastia de rodilla en pacientes del Fondo Nacional de Salud, se observó que 7% de los pacientes del tramo A optaron por operarse en centros privados, en el tramo B 13%, en el tramo C 24% y en el tramo D 52%. (Tabla 2).

El tramo D del Fondo Nacional de Salud presenta una variación entre el 40 y 60% de resolución quirúrgica en sistema privado, siendo superada la barrera del 60% solo en 2021. El tramo C se mantuvo por debajo del 20% de resolución en sistema privado hasta 2009, desde entonces la proporción fluctuó entre 24 y 35%, disparándose en 2021 por sobre el 50%. El tramo B se mantiene por debajo del 10% entre 2004 y 2012, luego aumenta alcanzando su máximo en 2021. El tramo A ha fluctuado consistentemente por debajo del 20% (Figura 2). Se observa una asociación fuerte entre el periodo de tiempo estudiado y la proporción de pacientes accediendo a esta cirugía en el sistema privado en los tramos B (Rho = 0,91, p < 0,0000) y C (Rho = 0,80, p = 0,0006). No se observa una asociación significativa en los tramos A (Rho = 0,09, p = 0,99) y D (Rho = 0,26, p = 0,99).

Figura 2

Proporción de artroplastias realizadas en instituciones privadas en pacientes beneficiarios de FONASA.

FONASA: Fondo Nacional de Salud.
Fuente: preparado por los autores a partir de los resultados del estudio.

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Al comparar el año 2021 con la proporción histórica de 2004 a 2020, se observa que el tramo B, C y D tuvieron un aumento significativo alcanzando 45% (p = 0,0000), 55% (p = 0,0000) y 79% (p = 0,0000) respectivamente. Por el contrario, el tramo A no presentó un alza significativa (proporción 11%; p = 0,25)

El gasto del bolsillo entre 2004 y 2021 de los pacientes del Fondo Nacional de Salud operados tanto en instituciones privadas y públicas, se estimó entre 24 y 27% del valor de la cirugía (Tabla 3). La correlación con el periodo fue fuerte, obteniendo un Rho de 0,91 (p = 0,000), es decir ha existido consistentemente un alza del porcentaje de gasto directo de bolsillo para acceder a esta cirugía (Figura 3). Usando el valor estimado por grupo relacionado a diagnóstico, en 2019 el gasto del bolsillo estimado fue de $4 214 509 837 y $4 980 172 069 pesos chilenos (4 623 099 dólares americanos), mientras que en el 2021 se estimó $4 441 852 504 y $5 165 297 642 (4 872 482 dólares americanos). La política de copago cero hubiese reducido ese gasto entre 9,3 y 11,2% y 2,6% y 3,1% en 2019 y 2021 respectivamente (Tabla 3).

Figura 3

Evolución del gasto del bolsillo de los pacientes FONASA respecto al costo del procedimiento para acceder a artroplastia de rodilla entre 2004 y 2022.

Se asumen dos escenarios: “1.0” los pacientes pagaron a instituciones privadas el mismo costo calculado por grupo relacionado a diagnóstico y el “1.2” los pacientes pagaron un 120% del costo calculado por grupo relacionado a diagnóstico.

FONASA: Fondo Nacional de Salud.
Fuente: preparado por los autores a partir de los resultados del estudio.

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Discusión

La incidencia de artroplastia de rodilla ha ido en aumento significativo desde 2004 en pacientes beneficiarios del Fondo Nacional de Salud, solo frenado por la pandemia por COVID-19. Se observa una tendencia al alza significativa y fuerte en el acceso a artroplastia de rodilla entre 2004 y 2021 en los tramos B, C y D.

En cuanto al acceso a esta cirugía en instituciones privadas, se percibe que los tramos B y C han tenido un aumento significativo en la proporción de cirugías en instituciones privadas. El tramo D no ha presentado una tendencia al alza, sin embargo la proporción se mantiene constante por sobre el 40%. Esto se explica por el alza de las listas de espera quirúrgica que alcanza los 290 mil procedimientos a marzo de 2021, con una espera promedio de 1,5 años [14]. Dentro de esta lista, la artroplastia es la segunda cirugía con más pacientes en espera y con una espera mayor que este promedio, superando los dos años [15]. En lista de espera para artroplastia de rodilla en 2019 se encontraban 15 mil pacientes y en el mismo año, se realizaron 2963 en instituciones públicas, es decir en espera hay cinco veces la cantidad de prótesis que se implantan en un año [9]. La pandemia por COVID-19 tuvo un impacto negativo importante en la realización de esta cirugía [10], y de acuerdo a datos obtenidos por Ley de Transparencia a junio de 2022 la lista de espera en artroplastia de rodilla es de 20 316 pacientes.

Respecto al gasto del bolsillo se estima que un cuarto del costo aproximadamente ha sido asumido por los pacientes del Fondo Nacional de Salud en este periodo, con una tendencia fuerte y significativa al alza en el periodo estudiado, en especial en 2021. Probablemente tres factores influyeron el máximo de acceso a esta cirugía en el sistema privado en 2021: número alto de pacientes demandando la cirugía, disminución significativa de la realización de esta cirugía en 2020 y 2021 en centros de la red pública y la política de los retiros del 10% de los fondos de pensiones que generó liquidez para acceder al sistema privado [16].

A pesar de que consistentemente Chile presenta un progresivo aumento del gasto público en salud, incluso por sobre el promedio de los países de la OCDE, el sistema chileno de salud actual se basa en un 30% en el gasto del bolsillo y en los subsidios que realiza el Estado para proteger a determinados beneficiarios o determinadas patologías [8]. Una medida reciente fue la Ley Copago Cero, implementada en septiembre de 2022 que determina que los tramos C y D del Fondo Nacional de Salud no tendrán copago en prestaciones realizadas en instituciones públicas, como lo han hecho históricamente los tramos A y B. Con esta nueva ley, el efecto en el periodo estudiado produce solo una baja de hasta el 11% en el gasto de bolsillo realizado por los pacientes del Fondo Nacional de Salud. Por otra parte, no tiene un efecto directo en la resolución de esta patología ni en la disminución de lista de espera.

Las Garantías Explicitas en Salud (GES) han sido la reforma más importante en el presente siglo en Chile, protegiendo por ley el acceso a ciertas patologías de salud de acuerdo con criterios de priorización, alcanzando actualmente 85 patologías. Recientemente, Lenz-Alcayaga realizaron un estudio demostrando que el ingreso de esta patología a las Garantías Explicitas en Salud es costo-efectivo [17]. Actualmente esta ley sólo protege a aquellos pacientes mayores de 65 años con artrosis severa de cadera para acceder a artroplastia de cadera [18] y el tratamiento conservador (no artroplastia) en artrosis de cadera y rodilla en pacientes mayores de 55 años [2]. Si bien existe lista de espera en aquellas prestaciones incluidas en las Garantías Explicitas en Salud, el tiempo es significativamente menor y homogéneo comparado con aquellas patologías no cubiertas por la ley [19]. En este estudio se observa que la edad media de los pacientes varía entre 62 años y 68 años, esto es importante de considerar en caso de incorporar esta patología en las Garantías Explicitas en Salud, especialmente si se va a colocar un criterio edad como en el caso de cadera, donde los pacientes menores de 65 (en edad laboral) no fueron considerados.

Otra estrategia implementada para mejorar el acceso en nuestro país es el programa de Pago Asociado a Diagnóstico (PAD) del Fondo Nacional de Salud. Este programa partió en 2014 y cubre 73 patologías, 11 de especialidad en ortopedia y traumatología [11]. El Fondo Nacional de Salud estima un costo único de una prestación médica, el cual debe ser aceptado por instituciones privadas interesadas, y el costo es asumido en 50% por el Fondo Nacional de Salud y el otro 50% por el paciente (copago). Del total del copago, el paciente puede optar a un préstamo, a través del Fondo Nacional de Salud, de hasta un 85% (https://www.fonasa.cl/sites/fonasa/beneficiarios/bonos-pad). Aumentar la cobertura del programa Pago Asociado a Diagnóstico a artroplastia de rodilla, si bien es una estrategia que mantiene un alto gasto del bolsillo (50% del valor asignado al procedimiento), permite reducir el gasto del bolsillo actual de pacientes del Fondo Nacional de Salud y les permitiría acceder a esta patología a un precio fijo y sin lista de espera. Consecuentemente, esto descomprimiría la actual lista de espera para esta patología en el sistema público de salud.

Asimismo, es necesario que el sistema de salud público vuelva rápidamente a la tendencia que presentaba previo a la pandemia para ir progresivamente haciéndose cargo de la resolución de más pacientes. La pandemia por COVID-19 frenó el alza constante que tenía esta cirugía en servicios de salud público hasta 2019 [10]. Sin embargo, esto no es suficiente, dado que incluso previo a la pandemia existía una tendencia al alza de los pacientes migrando al sistema privado. La eficiencia en los pabellones, implementar un sistema de registro de resultados clínicos e implementar sistemas ambulatorios o de alta precoz es clave para mejorar la atención en el sector público [20,21,22].

Las limitaciones de este estudio son las propias de un registro nacional. Adicionalmente no es posible determinar el gasto del bolsillo exacto que realizaron los pacientes del Fondo Nacional de Salud dado que en las instituciones de salud privadas el valor de la atención es determinado por cada institución y no es homogéneo. Sin embargo, se realizó una estimación “optimista” usando el costo de la intervención determinada por el sistema público en 2020 por grupo relacionado a diagnóstico, con ello al menos, se puede estimar el piso del gasto en que incurrieron los pacientes beneficiarios del seguro público.

Conclusiones

La artroplastia de rodilla es una cirugía que presenta una alta demanda en el país, específicamente de pacientes del Fondo Nacional de Salud, que produce un elevado gasto del bolsillo y con una tendencia al alza de migración al sistema privado por parte de los pacientes beneficiarios de dicho fondo.