Introducción

Es de conocimiento público el hecho de que nuestra población está envejeciendo. Así lo ha comunicado la Organización de Naciones Unidas, entidad que estima que para el año 2050 los mayores de 60 años corresponderán al 22% de la población mundial. En relación a ello, el aumento de la expectativa de vida es el principal factor de riesgo para ciertos tipos de patologías, como las enfermedades cardiovasculares, la osteoporosis, el cáncer, la diabetes y las enfermedades neurodegenerativas [1].

Dentro de las enfermedades neurodegenerativas, una de las más prevalentes es la demencia, que se caracteriza por ser un síndrome clínico donde hay compromiso progresivo de las habilidades cognitivas y funcionales [2]. La mayor causa de demencia en la actualidad es la enfermedad de Alzheimer, la cual se considera como progresiva e incurable. En consecuencia, esta patología afecta de forma significativa, tanto al paciente como a su familia. Actualmente el tratamiento principal de esta radica en el control de síntomas, en el intento de lograr una mejor funcionalidad diaria, lo cual se ha medido en los últimos estudios a través de la calidad de vida. Sin embargo, la instalación de este concepto no ocurrió hasta finales del siglo pasado, momento en que comenzaron a realizarse estudios sobre ella [3]. Hoy, y debido al aumento de la esperanza de vida, la calidad de vida no necesariamente se ha ido mejorando, lo cual está dentro de las preocupaciones de los sistemas de salud. De este modo, la calidad de vida se ha vuelto uno de los puntos importantes a ser considerado a la hora de evaluar el desempeño de los mismos.

Dada la variedad de definiciones relacionadas con calidad de vida en salud, se utilizó en este trabajo la definición propuesta por Rebecca Logsdon [4], basada en los planteamientos de Lawton [5,6]. Esta hace referencia a la valoración subjetiva que realiza un individuo respecto de:

1. Sus habilidades o competencias para desenvolverse en lo cotidiano.

2. Su medio ambiente.

3. Su bienestar psicológico.

4. Su calidad de vida percibida.

Cada uno de estos dominios son relevantes para la valoración de la calidad de vida relacionada con la salud de los adultos de edad avanzada con compromiso cognitivo. Contar con cuestionarios que permitan dar cuenta de estos posibilitará apreciar la funcionalidad de estas personas y sus respuestas a distintos tipos de intervenciones.

Desde el punto de vista psicométrico, la escala Quality of Life in Alzheimer’s Disease (QoL-AD) es uno de los instrumentos más utilizados a nivel internacional resultando ser un instrumento válido y confiable. En su estudio, Rebecca Longsdon encontró que la QoL-AD tuvo una buena consistencia interna, con correlaciones entre los ítems y la puntuación total. Para los pacientes estas variaron entre 0,40 y 0,67; y para los cuidadores entre 0,34 y 0,63. En ambos casos, el α de Cronbach fue de 0,88 y 0,87, respectivamente [7]. Por otra parte, las puntuaciones del test correlacionaron significativamente con el minimental (r = 0,24) para pacientes; actividades de la vida diaria (r = -0,33 y r = -0,3, respectivamente); escala de depresión de Hamilton (r = -0,43 y r = -0,25); escala de depresión geriátrica (r = -0,56 y r = -0,14); y escala de eventos placenteros (r = 0,30 y r = 0,41) [7].

Cabe señalar que resultados similares se encontraron en el año 2002 en 177 pacientes, donde el α de Cronbach obtenido fue de 0,83 a 0,90. Se correlacionó de la forma esperada con actividades de la vida diaria (r = -0,31 y r = -0,37), depresión (r = -0,22 y r = -0,23), funcionamiento físico (r = 0,22 y r = 0,43), carga objetiva (r = -0,21 y r = -0,52), carga subjetiva (r = -0,19 y r = -0,53), y depresión del cuidador (r = -0,48), entre otras [4]. A su vez, esta escala ha sido adaptada y validada en diversos países, siendo estas las versiones disponibles en los distintos idiomas, encontrándose valores similares a los reportados en el estudio original. Actualmente existen versiones disponibles para Estados Unidos, Alemania, Francia, España, Italia, Portugal, Reino Unido, República Checa, Suiza, Turquía, Egipto, China, Corea, Japón y Tailandia. A nivel regional, su validación se realizó en Brasil y México [8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27].

En Chile, actualmente no existen cuestionarios validados para la medición de la calidad de vida en pacientes con enfermedad de Alzheimer. Este tipo de mediciones contribuye a complementar los procesos de atención en salud. En el caso particular de esta patología, Chile ha incorporado la enfermedad de Alzheimer dentro de las nuevas garantías de salud en el Plan Nacional deDemencia, estimando cubrir un total de 20 000 o más pacientes con enfermedad de Alzheimer u otras demencias [28]. Por lo tanto, adquiere especial relevancia abordar la medición de calidad de vida en estos pacientes como un complemento en su manejo y seguimiento.

Para proporcionar una herramienta que permita evaluar la calidad de vida en pacientes con enfermedad de Alzheimer, el objetivo de este estudio fue validar desde el punto de vista de su contenido el cuestionario QoL-AD desarrollado por Logsdon. Cabe destacar que esta es la primera etapa de un proyecto mayor que tiene como finalidad la adaptación y validación psicométrica de esta escala en población chilena.

Métodos

Tipo de estudio

El diseño de este estudio correspondió a validez de contenido de la escala.

Proceso de validación de contenido

Para la validación del contenido el proceso se estructuró en las etapas de:

1. Traducción-retraducción.

2. Validez de contenido por juicio experto, utilizando el análisis Lawshe [29].

3. Pre-test y validación semántica usando la estrategia de respondent debriefing [30] (Figura 1).

Figura 1

Etapas de la traducción y análisis de validez de contenido de la escala QoL-AD.

QoL-AD:.Quality of Life in Alzheimer’s Disease Scale.
Fuente: preparado por los autores.

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Traducción-retraducción

Para la traducción y retraducción del cuestionario se contó con la colaboración de cuatro traductoras certificadas y dos lingüistas de la Universidad de Concepción. El fin de este proceso fue traducir al español de Chile el test en sus dos formas, una para el paciente y otra para el cuidador; como también el manual de instrucciones para su aplicación. La traducción fue realizada de modo independiente por dos profesionales bilingües expertos en los idiomas español e inglés. Uno de ellos estuvo familiarizado con el instrumento (en qué consiste y sus objetivos), el otro no. Posteriormente, ambas traducciones se enviaron de forma aleatoria a otras dos traductoras quienes re tradujeron el cuestionario al idioma inglés. Del mismo modo se contó con la revisión de dos expertos en lingüística, cuyo fin fue que la primera traducción del test resultara equivalente desde el punto de vista cultural.

Validez de contenido por juicio experto: análisis Lawshe

En esta fase se llevó a cabo una validación del contenido de los ítems como indicadores del constructo de calidad de vida que representa la escala QoL-AD.

Para esto, se utilizó un método de consenso a través del juicio de expertos. La validez de contenido se refiere a la adecuación con la que una medida evalúa el dominio de interés [31]. Uno de los problemas de la conceptualización de la validez como correlación es el hecho de que hay que encontrar una medida del criterio adecuada. Esto significa que se necesitan datos del criterio que hayan sido obtenidos de una manera fiable y válida. En estos cuestionarios la puntuación obtenida es un indicador de lo que el test pretende evaluar, y no un predictor de criterios distintos del test. Desde esta perspectiva, la validez hace referencia a que los ítems que componen el cuestionario sean representativos de aquello que se pretende evaluar. A este concepto se le denomina validez de contenido. El uso de expertos para valorar tanto la relevancia como la representatividad de los ítems, tiene como finalidad evitar que el cuestionario tenga contenidos sesgados. Como se puede comprobar, un test está sesgado si no cubre adecuadamente el dominio que pretende medir o si incluye cuestiones no necesarias para valorar correctamente el dominio [31]. Como jueces participaron 15 profesionales con experiencia en el área de demencia: un médico de familia, un psiquiatra, dos médicos generales participantes del programa de demencia en centros de atención primaria, dos fonoaudiólogas y nueve neurólogos de adultos. Cada uno de ellos fue contactado por el investigador principal mediante correo electrónico donde se les envió las instrucciones para el desempeño de su rol, solicitando resguardar objetividad en la evaluación de las pruebas y confidencialidad en el manejo de la información. A cada uno de estos, se les entregó un formulario como pauta de especificación. En esta debían evaluar, por una parte, la apariencia general del cuestionario y sus instrucciones. Por otra, debían manifestar si estaban de acuerdo o en desacuerdo con el contenido y forma de los ítems. También se les solicitó que emitieran una opinión respecto de su gramática, sintaxis, redacción y sus formatos de respuestas.

Una vez obtenidos los formularios de los 15 jueces, las respuestas fueron ingresadas a una planilla excel, asignándose el valor de 1 cuando había acuerdo en que el ítem era representativo de lo que se pretendía medir y 0 cuando el ítem se consideró como no adecuado para medir la dimensión de la cual era indicador. Por cada ítem se podría obtener una puntuación que variaba entre 0 y 15 puntos.

Para el análisis de la validez de contenido, se utilizó la propuesta de Lawshe (1975) [29], en la cual se expresa que esta está determinada por el grado de solapamiento que se produce entre los contenidos del test y los contenidos de la característica que se pretende medir expresada mediante su fórmula de la razón de validez de contenido (RVC):

Resultados

Traducción – retraducción

Las versiones traducidas y retraducidas fueron comparadas entre ellas y con la versión original. Luego, el equipo de investigadores llevó a cabo un análisis llegando a un primer escrito consensuado del cuestionario. Este fue sometido a una revisión por dos expertos en lingüística e idioma español chileno. De este modo se obtuvo una primera versión que fue sometida al juicio de expertos (Tabla 1).

Validez de contenido por juicio de expertos

Participaron en el proceso 15 expertos obteniéndose respuestas y comentarios para cada uno de los 13 ítems del cuestionario. Como criterio de aceptación del ítem, se trabajó con una puntuación mínima de la razón de validez de contenido de Lawshe de 0,49 [29]. En consecuencia, todo ítem con una puntuación igual o superior a este valor se consideró como aceptable. El análisis obtenido a través de la razón de validez de contenido de Lawshe arrojó un valor mayor a 0,49 en 11 ítems. De estos, ocho obtuvieron un valor superior a 0,8 y tres entre 0,49 y 0,79 (Tabla 2).

Sólo dos ítems obtuvieron un valor de razón de validez de contenido inferior a 0,49, el ítem 4 y el ítem 13, que corresponden a los dominios de “condiciones de vida” y “vida en general”, respectivamente.

Respecto del ítem 4, alusivo a “Condiciones de vida (“¿Qué puede decir sobre sus condiciones de vida? ¿Cómo se siente respecto del lugar en el que vive actualmente? ¿Lo calificaría como malo, regular, bueno o excelente?”), las recomendaciones de los jueces versaron principalmente respecto del carácter amplio del término “condiciones de vida”, el que a su vez se contrasta con lo que finalmente se pregunta que es condiciones habitacionales del paciente. Algunos de los comentarios de los jueces que ilustran esto fueron:

1. Neurólogo; “el indicador tiene dos preguntas en una: la primera apunta a las condiciones de vida, un concepto amplio que engloba diversos aspectos (ambientales, económicos, psíquicos, etc.), incluso alguien puede interpretarlo como calidad de vida. La segunda es una pregunta específica en relación al lugar físico que orienta a la vivienda y su entorno (pregunta más concreta). Si es esto lo que se quiere evaluar, sugiero cambiar la primera pregunta por un enunciado neutro y no como pregunta respecto (o en relación a) sus condiciones de vida”.

2. Neurólogo; “condiciones de vida es algo mucho más amplio que la situación habitacional que termina preguntándose, puede confundirse con lo económico que se pregunta más adelante. Además, quizá esta pregunta queda mejor al final del cuestionario”.

3. Médico de familia; “ya que más adelante se habla sobre relaciones y situación económica, la dimensión la pondría como estado de la vivienda. Como ejemplo: respecto al lugar en el que vive, ¿siente que es adecuado para usted, le facilita moverse dentro de él y realizar sus tareas habituales? Lo catalogaría como malo, regular, bueno o muy bueno?”.

4. Fonoaudiólogo; “condiciones de vida es un indicador amplio, que le sigue uno específico como es el caso de lugar donde vive. Se pueden tener buenas condiciones de vida pero una realidad habitacional no óptima, por lo que puede resultar engañoso”.

5. Fonoaudióloga; “encuentro muy amplio 'condiciones de vida', ¿se refiere a condiciones materiales? ¿Red de apoyo? ¿Salud? Si se precisara más la pregunta de condiciones de vida, la separaría del lugar en el que vive ya que apunta a algo diferente”.

Respecto del ítem 13, alusivo a la dimensión “Vida en general” ('“¿Qué opinaría de su vida en general?, cuando piensa en su vida en su conjunto ¿Cómo se siente acerca de esta? ¿diría que es mala, regular, buena o excelente?'), los jueces manifiestan que es una pregunta que podría ser respondida por el ítem 9, de la dimensión “Usted mismo”, por lo que podría llevar a confusión. Comentarios que ilustran esto fueron:

1. Neurólogo; “difícil de diferenciar esto de la pregunta del 'usted mismo' de forma a que sean indicadores diferentes”.

2. Médico de familia;“puede ser confusa y asimilarse al ítem usted mismo. Quizás sea necesario incorporar la posibilidad de describir el ítem si la persona lo solicita: ¿cómo se siente al pensar en su vida actualmente, considerando distintos aspectos: emocionales, de desarrollo personal, familiar, etc.?”.

3. Fonoaudiólogo; “el concepto vida ya es amplio como para seguirla de la palabra general. La redactaría como: ¿Qué opina de su vida, cuando piensa en ella como un conjunto?”.

Discusión

La demencia por Alzheimer es una enfermedad neurodegenerativa altamente prevalente, cuyo abordaje terapéutico principal radica fundamentalmente en el control de síntomas y mejorar la calidad de vida de los pacientes, sus cuidadores y familias. Dado esto, es imperativo contar con instrumentos válidos que permitan medir la calidad de vida en estos pacientes y sus cuidadores, para de esta forma valorar las intervenciones terapéuticas.

El proceso de validación de contenido de una escala implica distintas etapas y desafíos, la pertinencia de detallar cada una de ellas radica en destacar que la traducción de un cuestionario no se limita a un simple desafío idiomático, sino que involucra un proceso de mayor complejidad con importantes decisiones metodológicas.

La primera versión del cuestionario, que se obtuvo a partir del proceso de traducción y retraducción, junto con el análisis lingüístico; fue la fase inicial que permitió por una parte el trabajo del juicio de expertos y por otro el trabajo con el especialista en lingüística. En esta fase se identificaron y verificaron cada uno de los ítems en cuanto a si representaban el dominio teórico de interés. Esto, sumado al proceso de respondent debriefing, otorgaron las bases y sustentos necesarios para desarrollar las modificaciones a la primera versión traducida del cuestionario. Con ello se obtuvo una segunda versión, que es la que se propone para el proceso de validación psicométrica de esta escala.

Pocos instrumentos de validación psicométrica se publican con el análisis de este proceso de validación de contenido, lo que otorga valor adicional a este estudio.

La mayoría de los ítems evaluados resultaron ser adecuados en sus pretensiones de medición. Sin embargo, encontramos términos que causaron conflicto en representar lo que querían medir. Conceptos como condiciones de vida, vida en general, energía. Conflicto que en el análisis se explica por las diferencias culturales entre el país de origen del instrumento y el nuestro, donde se asignan diferentes atribuciones a los conceptos en cuestión. Por este motivo resulta imperativo analizar desde el punto de vista cultural y de contexto, cada uno de los conceptos que resultan conflictivos en virtud de no perder el sentido de esta escala, que fue hecha para un contexto en particular. Esto llevó a que, como equipo de trabajo, consensuáramos un análisis interpretativo para evitar ideas que no se entendieran por parte de los participantes y que pudieran afectar el trabajo de validación del instrumento y complementarlo con otros de uso más común y conocimiento en nuestro medio. Destacamos que gran parte de las observaciones y modificaciones propuestas por el trabajo de expertos, son coincidentes con las observadas por los pacientes.

Dentro de las fortalezas del análisis de validez de contenido realizado, destaca el hecho de que se contó con la participación de expertos en el área, con vasta experiencia en el ámbito clínico como académico.

Este estudio, además, pone a disposición el instrumento traducido para profesionales o investigadores para ser utilizado, abriendo oportunidades de nuevas investigaciones o intervenciones que busquen mejorar la calidad de vida en estos pacientes.

Dentro de las limitaciones encontramos las propias de este tipo de diseño al adaptar este instrumento hecho para un contexto y fin.

Por último, es importante destacar que es este un proceso continuo en el que se observará al instrumento en todas las fases del proceso de validación psicométrica.

Conclusión

Los hallazgos de este estudio permiten sostener que el instrumento resulta ser válido desde el punto de vista de su contenido.