Introducción

El desarrollo de un método de criopreservación de ovocitos eficiente y reproducible ha sido de gran interés científico en las últimas décadas [1]. Cuando se desarrolló por primera vez a fines de la década de 1980, la criopreservación de ovocitos permitía a las mujeres preservar óvulos sanos frente a una posible infertilidad por una condición o tratamiento médico. En un principio los protocolos tradicionales de congelación lenta ofrecían resultados poco satisfactorios en términos de sobrevida ovocitaria, debido a la formación de cristales de hielo, lo que perjudicaba a la supervivencia celular [2,3,4]. Sin embargo, con el desarrollo de la vitrificación hubo un resurgimiento del interés en la preservación de la fertilidad [5,6]. El uso de esta técnica, ha demostrado un aumento significativo en las tasas de supervivencia y fertilización de los ovocitos congelados [7,8], con tasas similares a las con ovocitos frescos [9]. Por lo tanto, la congelación de óvulos ahora se considera una forma de preservar la fertilidad por razones médicas y "sociales" [10].

La preservación de la fertilidad por causas sociales es una práctica cada vez más frecuente, viéndose en aumento el número de mujeres que deciden posponer la maternidad [10,11]. Desde una perspectiva sociocultural, podría explicarse por esperar encontrar una pareja estable o lograr una madurez financiera, profesional o personal [12,13]. No obstante, se han planteado inquietudes con respecto a la ética de ofrecer a mujeres sanas un servicio costoso y potencialmente ineficaz [12]. Las tasas de éxito de la congelación de óvulos continúan siendo muy variables y los escasos estudios que informan sobre las tasas de embarazo con la utilización de los ovocitos congelados a menudo son centros especializados que trabajan con ovocitos de mujeres mucho más jóvenes que las que estarían buscando la congelación social [7,8,14].

Para la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva y otras sociedades científicas, la “congelación social” (más recientemente denominada “planificada” o “electiva” para preservación de la fertilidad) ha demostrado ser una estrategia segura y éticamente aceptable, aún para mujeres que no están en peligro de perder la fertilidad inmediatamente [15]. Sin embargo, en la actualidad existe poca evidencia en la literatura acerca del resultado clínico en el caso de mujeres que decidieron una criopreservación electiva, con el objeto de salvaguardar su fertilidad para el futuro. El principal motivo radica en que, pese a que el número va en aumento, esta opción se encuentra disponible desde hace muy poco tiempo y se combina con la baja tasa de utilización de ovocitos vitrificados [16,17,18,19,20]. A la fecha solo hay un estudio, de Cobo et al, que informa que solo 8,7% de las mujeres ha vuelto para hacer uso de sus ovocitos [21]. Otros estudios más recientes muestran que del 20 al 48% intentó concebir de forma natural o mediante técnicas de medicina reproductiva después de criopreservación electiva, en la mayoría de los casos sin utilizar sus ovocitos congelados [22,23,24].

Finalmente, la motivación de las mujeres que se someten a una congelación de ovocitos planificada y el impacto sociológico del procedimiento ha sido debatido en múltiples artículos científicos en el mundo, dado que hay cada vez mayor demanda. Sin embargo, en Sudamérica existe escasa evidencia sobre quién accede a la congelación social de óvulos, por qué están tomando esta opción y cuáles son sus experiencias e intenciones futuras.

Particularmente en nuestro país, la criopreservación electiva solo se puede realizar en forma privada con altos costos y sin cobertura por los seguros de salud. Por estas razones, es interesante comprender las motivaciones, experiencias y sus resultados reproductivos en mujeres que se sometieron a criopreservación en un único centro.

Es por lo anterior, que el objetivo de nuestro estudio fue conocer la motivación, experiencia y el deseo reproductivo futuro de este grupo de mujeres sometidas a esta técnica.

Métodos

Realizamos un estudio descriptivo transversal. Para ello se creó una base de datos de todas las mujeres con criopreservación de ovocitos electiva mediante vitrificación. El período estudiado fue desde enero de 2011 hasta diciembre de 2019, en la unidad de medicina reproductiva de Clínica Alemana de Santiago.

Los criterios de inclusión fueron mujeres mayores de 18 años que se sometieron a una criopreservación de ovocitos en nuestro centro (independiente de su nacionalidad o país de residencia). Se excluyó a mujeres que criopreservaron por causa oncológica, endometriosis, baja reserva ovárica o a la vitrificación de ovocitos sobrantes de una fertilización in vitro.

La cohorte de posibles candidatas para la encuesta incluyó a 342 mujeres, que se contactaron por vía telefónica. Solo se pudo acceder a 325 mujeres, obteniendo una muestra de participantes voluntarias de 193, quienes recibieron un enlace a una encuesta por correo electrónico.

La encuesta fue desarrollada por el equipo de medicina reproductiva en conjunto con el equipo de psicología y comité de ética. Incluyó 18 preguntas cerradas de opción múltiple sobre demografía, estado personal y reproductivo de las participantes. Todas las mujeres que accedieron a responder el cuestionario aceptaron firmar previamente un consentimiento informado anónimo

Las preguntas se diseñaron para relacionar las intenciones y actitudes de las mujeres con respecto a la criopreservación electiva, el nivel educativo, el estado civil, el deseo de tener hijos y su historial reproductivo. Cada participante recibió un código único para completar el cuestionario y todas las respuestas se recopilaron en una base de datos segura y se analizaron mediante estadísticas descriptivas. El software de la encuesta electrónica fue REDCAP.

La aprobación y el seguimiento basado en nuestro cuestionario fue revisado y autorizado por el comité de ética local, número de resolución UIEC 1013.

Resultados

Entre 2011 y 2019, un total de 342 mujeres se realizaron al menos un ciclo de criopreservación electiva. Se contactó a 325 mujeres, de ellas 193 aceptaron participar. Después se les envió el cuestionario por correo electrónico, previa aprobación de un consentimiento informado. En total, 98 mujeres devolvieron los cuestionarios completos, lo que arrojó una tasa de respuesta del 51%.

La edad media en el momento de la criopreservación fue de 34,4 ± 2,5 años (Figura 1).

Figura 1

Porcentaje de criopreservación de ovocitos según edad.

Fuente: preparado por los autores a partir de los resultados del estudio.

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La proporción de ciclos de mujeres que se sometieron a este procedimiento fue aumentando con el tiempo, Entre 2011 y 2013 se agrupa el 6%, entre 2014 y 2016 se concentra el 15% y de 2017 a 2019 se reúne al 79%.

En el momento de la criopreservación, el 72% de las mujeres estaban solteras. Sin embargo, al momento de contestar la encuesta había sustancialmente menos mujeres solteras (30%), como se muestra en la Tabla 1.

Con respecto a la experiencia sobre el proceso de criopreservación electiva (Tabla 2), la gran mayoría lo consideró una buena experiencia (79%), y no se arrepiente a haberlo realizado (94%). De las mujeres que se habrían arrepentido de haber realizado el procedimiento (6%) la principal razón fue la sensación de agotamiento físico y emocional (50%).

La principal causa para criopreservar fue la edad (44%) (Figura 2).

Figura 2

Causas de criopreservación de ovocitos.

Fuente: preparado por los autores a partir de los resultados del estudio.

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Ante la pregunta si hubiera criopreservado ovocitos antes si este procedimiento fuera menos costoso, 54% dijo que sí y 41% se hubiera realizado más de un ciclo. Sobre las razones para criopreservar ovocitos, 44% contestó que por su edad y 21% por no tener pareja.

Respecto a la postura de las mujeres hacia el uso de los ovocitos criopreservados (Tabla 3), el 74% cree que va a utilizar sus ovocitos en el futuro y el 11% ya los usó. Ante la pregunta sobre cuánto tiempo estimaba mantener los ovocitos congelados, el 47% los tendrá como máximo 5 años.

Sobre el deseo de embarazo posterior a la criopreservación de ovocitos, el 40% ha intentado embarazarse, 69% logró un embarazo sin usar sus ovocitos congelados, un 96% fue con su pareja y un 3% con donante de espermios. De los embarazos sin usar los ovocitos el 55% fue espontaneo, un 14% a través de inseminación y 31% a través de fertilización in vitro. Finalmente, un 11% de las mujeres intentó embarazarse con sus ovocitos congelados y 27% lo logró.

Discusión

La disminución de las tasas de fertilidad y la mayor edad de la mujer en el primer embarazo a nivel mundial son multifactoriales y estarían relacionadas con mejores oportunidades educativas y de desarrollo profesional para las mujeres. Esta nueva preferencia para retrasar la maternidad se refleja en nuestro estudio con el aumento del número de mujeres que han criopreservado. La "congelación programada de óvulos" es un tema popular en medios de comunicación, y la demanda del procedimiento ha aumentado rápidamente. En nuestro centro, en los últimos tres años aumentó tres veces al ser comparada con los primeros seis años de congelación. Esto tiene relación con las estrategias de divulgación sobre la criopreservación y edad recomendada para realizarlo. Es interesante destacar que la gran mayoría de las encuestadas obtuvo la información sobre este proceso a través de su médico (44%), lo que sorprende positivamente al comparar nuestros resultados con otros trabajos en donde la principal fuente de información sobre el programa fue a través de amigos, familiares, redes sociales y páginas web no especializadas [16,23]. Este resultado es importante y, aunque la mayoría de los ginecólogos actualmente informan a sus pacientes sobre la disminución de la fertilidad relacionada con la edad, existe aún mucho por mejorar respecto a la comunicación de los proveedores de salud al público [25].

Hay asociado a la edad de la mujer una baja progresiva de la calidad y cantidad ovocitaria expresada en una mayor incidencia de infertilidad, aumento de las tasas de aborto, baja respuesta a la estimulación ovárica y una menor recolección de ovocitos [26,27,28]. Existe literatura que demuestra la existencia de un gran número de mujeres que desconocen el efecto de la edad sobre la fertilidad [29,30], y por lo tanto pueden en cierta forma comprometer su futuro reproductivo. Esta es una consideración importante, recomendando múltiples estudios la criopreservación antes de los 35 años [26,27]. En nuestro trabajo la edad promedio de congelación fue de 34,4 años, lo que es inferior a otros estudios en donde la edad promedio fue de 38 años [8,28]. Esta edad resulta interesante, ya que probablemente se correlaciona con la información entregada oportunamente por nuestros profesionales de la salud. De todas formas, llama la atención que casi un 41%, lo realizó entre los 36 y 39 años, pese a no ser la edad más óptima para obtener buenos resultados, con menores tasa de embarazo y de recién nacido vivo [29,31]. Referente a lo mismo, un estudio reciente examinó la relación de la disminución de la fertilidad con la edad y la posibilidad de lograr el tamaño de familia deseado [32]. Esto estaría en concordancia con algunos estudios que muestran que la criopreservación de ovocitos es una estrategia más rentable de realizar antes de los 38 años que realizar una fertilización in vitro después de los 40 años [30,33]. A raíz de toda esta información, actualmente existe una tendencia en varios países hacia el desarrollo de plataformas para la concientización sobre la fertilidad y la educación sobre la fertilidad para adolescentes y adultos jóvenes [34].

En este estudio, las participantes describen como su principal motivación para criopreservar la edad (44%) y en menor medida el encontrarse sin pareja (21%). A su vez, la gran mayoría informa ser un profesional avanzado, con un postgrado (58%) y con un trabajo estable (80%) lo que probablemente le permitió tener acceso a información fácilmente a través de prestadores de salud privada. Estas respuestas son bastantes congruentes al relacionarlas con la pregunta sobre los años que desea mantener los ovocitos congelados en que la mayoría lo dejaría más de cinco años (47%), demostrando que no tienen planes de utilizar sus ovocitos a corto plazo. Esta observación respalda los hallazgos anteriores de otros estudios sobre ganar tiempo para encontrar la pareja adecuada y que la mayoría de las mujeres no tienen la intención de perseguir la maternidad a menos que haya establecido una relación estable con una pareja adecuada [35,36,37]. Las mujeres que han criopreservado tienen más tiempo para realizar su proyecto familiar y es más probable que establezcan una situación psicosocialmente compatible con la crianza de los hijos [38].

La criopreservación electiva de ovocitos responde a la demanda actual de las mujeres de obtener un mayor control de su potencial reproductivo. Al evaluar el número de mujeres que ha intentado embarazarse posterior al proceso (40%), la mayoría lo logró en forma espontánea (69%). Con respecto a la utilización de los ovocitos criopreservados, solo 11% de las mujeres lo han utilizados hasta la fecha con tasas de embarazos de 27%. Estos resultados son similares con la serie más grande sobre preservación de la fertilidad no médica, publicada por Cobo et al,, donde solo el 12,1% de las mujeres volvieron a usar sus ovocitos después de esperar 2,1 años [20], reportándose tasas de retorno en otras series aún más baja (6,5%) [39].

Es importante mencionar que la gran mayoría de las encuestadas informó el haber tenido una buena experiencia (79%) y muy pocas se arrepintieron (6%). Probablemente, la sensación de seguridad de la criopreservación y la disminución de la presión de la maternidad que se genera socialmente por la edad o por el estado civil, ha producido un alto grado de satisfacción con este procedimiento. Esto se refleja en que el 41% de las encuestadas lo realizaría en una segunda oportunidad. Sin embargo, si analizamos el grupo de mujeres que se arrepintió (6%), la mayoría refiere que fue muy cansador física y emocionalmente (50%) o por la obtención de un bajo número de ovocitos recuperados (33%). Estos resultados se asemejan a otros estudios como el de Greenwood et al., en el cual la percepción de una menor adecuación de la información y el apoyo emocional durante el proceso, se asociaron con el arrepentimiento de la decisión [38]. Estos hallazgos son extremadamente importantes en los centros de fertilidad que ofrecen la criopreservación electiva, en los que deberían existir instancias oportunas de los médicos para proporcionar información adecuada respecto de las reales posibilidades de recolección de ovocitos y de embarazo [40,41].

La fortaleza de este estudio es ser el primero de este tipo realizado en nuestro país, aportando información local a la literatura existente. Esto podría ser de ayuda para informar a mujeres sobre la vitrificación de ovocitos planificada.

Finalmente, por las características del estudio, hay algunas limitaciones que deben mencionarse. El diseño del estudio tiene el inconveniente de aportar datos de un momento único en el tiempo, por lo que no se pueden proyectar conclusiones sobre las pacientes que aún no han usado sus ovocitos. Por otra parte, la baja tasa de respuesta, las limitaciones inherentes al autoinforme, respuestas incompletas y la interpretación diversa de las preguntas, deben reconocerse como posibles fuentes de sesgo. En la misma línea, una estrategia para disminuir el sesgo de selección hubiese sido consultar a las pacientes la razón de no participación, lo que no realizamos en este trabajo.

Conclusión

La tendencia generalizada hacia el aplazamiento de la maternidad como resultado de los cambios sociales, ha aumentado la presión sobre la ventana reproductiva de las mujeres. Además, los avances en las tecnologías de laboratorio alientan a las mujeres a considerar la congelación de ovocitos. La introducción de la criopreservación electiva brinda opciones para liberar parcialmente esta presión desde un punto de vista psicológico, y para mejorar potencialmente la fertilidad en un subconjunto de mujeres.

Las tasas de retorno son bajas y contrastan fuertemente con el alto nivel de satisfacción con el procedimiento. Sin embargo, la vitrificación electiva todavía genera controversia por la falta de estudios.

Como el número de ciclos de criopreservación de ovocitos continúa en aumento, existe una necesidad real de monitorear el por qué se está haciendo y las tasas de éxito logradas, así como de educar a nuestras pacientes sobre estas técnicas.