Introducción

La progresión del cáncer de mama incluye mecanismos fisiológicos específicos como capacidad de metástasis, aumento de la angiogénesis, evasión de apoptosis, divisiones celulares ilimitadas, entre otras [1], existiendo una búsqueda continua de nuevos biomarcadores pronósticos para el manejo clínico y mejora en los resultados de la atención [2]. Si bien es indiscutible la contribución fisiológica en el pronóstico del cáncer de mama, es relevante considerar el impacto del cáncer en distintos grupos poblacionales, y en países de bajos y medianos ingresos que presentan mayores inequidades y población vulnerable [3,4]. A su vez, es importante reconocer que para mejorar los resultados en la atención de salud del paciente con cáncer, el tener acceso a un diagnóstico y tratamiento oportuno es fundamental [2].

Retrasos de diagnóstico y tratamiento en cáncer de mama se han asociado a un mayor riesgo de mortalidad [5,6,7,8,9]. Estos retrasos pueden estar relacionados con la presencia de barreras de acceso a la atención de salud [10]. Dichas barreras afectan principalmente a países de bajos o medianos ingresos [11], y a grupos poblacionales que viven en desventaja socioeconómica [12,13,14,15,16]. En la literatura no se identifica un consenso universal sobre intervalos de diagnóstico y tratamiento para un mejor pronóstico [11,17] en cáncer de mama. Sin embargo, un intervalo reportado para identificar retrasos en esta neoplasia es un tiempo de espera mayor a tres meses, entre la detección de síntomas e inicio de tratamiento [10,17,18,19,20].

El cáncer de mama es un problema de salud mundial. El año 2020 fue el cáncer más diagnosticado en el mundo con 2,2 millones de casos, según la Organización Mundial de la Salud [21]. En Latinoamérica este cáncer fue el más frecuente en mujeres [22], y en las últimas décadas se observa una tendencia de aumento en su mortalidad [23]. Chile se posiciona en el sexto lugar en Latinoamérica en incidencia de cáncer de mama [22]. Datos obtenidos del observatorio global del cáncer, muestran que el cáncer de mama es el segundo cáncer con mayor incidencia en el país, con una tasa ajustada por edad de 17, 7 por 100 000 habitantes [24] y una tasa de mortalidad de 10,2 por 100 000 habitantes [24]. Según el Departamento de Información y Estadística del Ministerio de Salud, la tasa ajustada de mortalidad de este cáncer entre 1990 y 2015 fue de 12,9 mujeres fallecidas por cada 100 000 habitantes [25].

En Chile, al analizar la mortalidad en cáncer desde un enfoque de determinantes sociales de la salud se reconocen principalmente disparidades de tipo demográfico (sexo, edad, lugar de residencia), socioeconómico (educación, ingreso del hogar) y del sistema de salud (tipo de previsión) [12,13,14,15,16]. En cáncer de mama, estudios nacionales han identificado diferencias en la mortalidad según lugar de residencia (región, urbanidad, ruralidad) [26] y nivel educacional [27]. Para abordar estas diferencias, el año 2005 el cáncer de mama fue incluido en el Plan de Garantías Explícitas en Salud, GES [28]. Una de las garantías universales de este plan en cáncer de mama, establece que el intervalo entre sospecha y diagnóstico no debe exceder los 45 días. Asimismo, el intervalo entre diagnóstico y etapificación no debe ser superior a 45 días. Además, la guía clínica de este cáncer entrega recomendaciones relacionadas con los exámenes de confirmación diagnóstica y etapificación [28]. Para la confirmación diagnóstica el examen recomendado es la biopsia percutánea mamaria. Además, en pacientes en etapa I y II asintomáticos no se recomiendan otros exámenes complementarios. Para etapificar y realizar estudios de extensión en pacientes con sospecha de compromiso sistémico, se recomienda radiografía de tórax y/o tomografía axial computarizada de tórax, ecografía de abdomen-pelvis y/o tomografía axial computarizada de abdomen-pelvis, cintigrama óseo y resonancia magnética. La gestión de horas, ejecución y obtención del resultado de estos exámenes corresponden al conjunto de acciones de la navegación del paciente en el sistema, idealmente con apoyo del equipo tratante. Estos tiempos son críticos para lograr el cumplimiento del Plan de Garantías Explícitas en Salud en cáncer de mama.

Los últimos años Chile ha presentado un aumento de los diagnósticos de cáncer de mama en estadios tempranos (In Situ, I y II), una tendencia al aumento de diagnósticos en etapa IIA [29], y una reducción en etapa IV [28]. Sin embargo, persisten diferencias entre grupos de mujeres según nivel socioeconómico, tipo de previsión y región de residencia [12,13,14,15,16].

Actualmente, en Chile no existe investigación detallada desde la experiencia de pacientes sobre el acceso a exámenes para diagnóstico y etapificación en cáncer de mama. No obstante ello, este es un proceso esencial e indispensable para el diagnóstico y elección de tratamiento, siendo un vacío a considerar. Estudiar esta problemática podría permitir identificar si existen demoras en los procesos de diagnóstico y etapificación, así como el explorar inequidades asociadas a características específicas al estratificar por determinantes clínicos (etapificación), sociodemográficos (edad, sexo, región de residencia, nivel educacional, ingreso del hogar) y del sistema de salud (tipo de previsión). Con todo lo anterior en consideración, el objetivo de esta investigación fue caracterizar el perfil de exámenes para diagnóstico y etapificación de cáncer de mama en Chile. Esto, en cuanto al tipo de exámenes solicitados, intervalos de tiempo trascurridos entre la solicitud del examen, conseguir hora para ellos y la entrega de resultados y el perfil sociodemográfico del encuestado.

Métodos

Diseño

Estudio cuantitativo de encuesta, retrospectivo, de corte transversal, anidado en un estudio multi-métodos de trayectorias terapéuticas de la experiencia del cáncer de mama en el sistema de salud chileno. Este trabajo fue realizado entre los años 2021 y 2022 [30]. De la investigación realizada en 2022 por Cabieses B, Obach A, Espinoza M y Rodríguez C se extrajeron las muestras relacionadas con cáncer de mama para este estudio, al igual que las bases de datos para las variables de interés para el objetivo planteado. Las características y resultados de este estudio están disponibles en el repositorio institucional de la Universidad del Desarrollo con acceso liberado [30].

Población y muestra

La población objetivo fueron adultos que reportaron estar viviendo o haber vivido la experiencia de un cáncer de mama al momento de contestar la encuesta. Además, debían haber realizado su atención sanitaria en centro de salud público o privados (hospitales, clínicas privadas, centros de atención primaria, etc.), del sistema de salud chileno.

A partir de la población objetivo se extrajo una muestra sobre la base de un diseño de muestreo no probabilístico (muestreo por conveniencia, el cual permite seleccionar aquellos casos accesibles que aceptan ser incluidos fundamentado en la conveniencia o proximidad). Para esto los participantes fueron reclutados mediante redes de contacto generadas a través de vínculo permanente con servicios de salud, equipos de salud públicos y privados, y grupos organizados de pacientes relacionados con el cáncer, en todas las regiones del país. Estas redes contacto informaron del estudio a las personas que tenían el perfil de la población objetivo. Para ello se entregó un afiche informativo con los datos de contacto de la coordinadora del estudio, con quien podían responder directamente el cuestionario vía telefónica o WhatsApp. También podían ingresar directamente a responder el cuestionario vía código QR. Adicionalmente, para ampliar la muestra, se crearon afiches de difusión para redes sociales, seminarios abiertos, apariciones en radio y prensa, y correos electrónicos de invitación a participar que incluían el enlace al cuestionario en línea.

Al entrar al cuestionario en la plataforma encriptada Alchemer, se encontraban las preguntas de rigor para chequear los criterios de inclusión para todos los participantes. Los criterios de inclusión fueron:

1. Haber vivido o estar viviendo la experiencia de cáncer de mama.

2. Tener 18 años o más.

3. Atenderse en el sistema público o privado de salud en Chile.

4. Tener acceso a internet (personal o a través del encuestador o coordinadora del estudio) o a una llamada telefónica para contestar la encuesta.

5. Contar con las capacidades cognitivas para entender y responder a las preguntas de la encuesta.

El proceso de reclutamiento (entre agosto de 2021 y abril de 2022, ambos meses incluidos), acorde a los tiempos del estudio.

Cuestionario y recolección de datos

El Instrumento de medición fue un cuestionario estructurado, diseñado por el equipo de investigación a partir de una revisión de alcance de literatura internacional y según lineamientos de la guía clínica de Chile. El instrumento fue piloteado previamente e incluye las siguientes dimensiones:

1. Perfil demográfico, socioeconómico y condiciones laborales.

2. Antecedentes de salud.

3. Previsión y percepción del sistema de salud.

4. Trayectoria terapéutica según flujo de atención.

5. Calidad de la atención y satisfacción general.

Terminado el periodo de reclutamiento de nueve meses (agosto de 2021 y abril de 2022, ambos meses incluidos), se accedió a descargar las respuestas de los participantes en formato Excel directamente en la plataforma Alchemer.

Según la información presente en la guía clínica [28], el cuestionario consideró para exámenes de marcadores tumorales al receptor de estrógeno, receptor de progesterona, HER2 y Ki67, para confirmación y etapificación a la biopsia. Para el estudio de extensión se contemplaron los exámenes de radiografía de tórax y/o tomografía axial computarizada de tórax, ecografía de abdomen y pelvis y/o tomografía axial computarizada de abdomen y pelvis, cintigrama óseo y resonancia.

Variables del estudio

Resultados

Se logró un tamaño muestral de 263 personas, correspondientes a hombres y mujeres entre los 29 y 83 años de edad cumplidos al momento de la encuesta

Características sociodemográficas y atención en salud

De los 263 encuestados, 260 informaron ser mujeres (98,86%) y solo un encuestado hombre (0,38%; dos no respondieron). La muestra se concentró en mayor proporción entre los 50 y 69 años (49,05%), con 13,31% (n = 35) de los encuestados en el tramo menor de 40 años, similar a datos de prevalencia de cáncer en Chile [33]. Sobre la residencia, 49,81% (n = 131) residía en la capital (Región Metropolitana), similar a la distribución nacional [34]. En concordancia con datos nacionales [35], la educación superior fue el nivel educacional más frecuente con el 55,13%, seguido de educación media (37,64%). Por otra parte, los ingresos tuvieron una media recortada al 5% de $1 125 098 CLP, con quintiles en los umbrales $400 000 CLP, $600 000 CLP, $1 000 000 CLP y $2 000 000 CLP, respectivamente. Finalmente, similar con las estadísticas del país [35], el 71,1% (n = 187) pertenecía al sistema público de salud, y el 31,94% (n = 84) reportó contar con un seguro complementario de salud (Tabla 1). El porcentaje con seguro complementario de salud en encuestados perteneciente al sistema privado fue mayor que en pertenecientes al sistema público (61,84% versus 19,79%, p < 0,05).

Exámenes solicitados

Entre los nueve exámenes consultados, los solicitados con mayor frecuencia fueron biopsia y exámenes de marcadores tumorales con 99,62% (n = 262; intervalo de confianza 95%: de 98,86% a 100%) y 80,23% (n = 211; intervalo de confianza de 95%: 75,29% a 84,79%), respectivamente. En contraparte, los exámenes solicitados en menor proporción fueron tomografía por emisión de positrones, ecografía abdomen-pelvis y radiografía de tórax (con un 24% en el primero y aproximadamente 55% en los dos últimos). A excepción de la tomografía por emisión de positrones (23,95% de solicitud). Los exámenes de imagenología fueron solicitados en más del 50% de los encuestados, siendo la tomografía axial computarizada de tórax (78,71%; intervalo de confianza 95%: de 73,76% a 83,65%) y cintigrama óseo (72,24%; intervalo de confianza 95%: de 66,54% a 77,57%) los más frecuentes.

La solicitud de biopsia fue significativamente más frecuente (p < 0,05) respecto del resto de exámenes, lo mismo se observó para la tomografía por emisión de positrones. Asimismo, exámenes de sangre y tomografía axial computarizada de tórax difirieron significativamente de ecografía abdominal, tomografía axial computarizada de abdomen-pelvis, resonancia magnética y radiografía de tórax, mientras que la ecografía abdominal difirió de cintigrama y cintigrama de resonancia magnética (p < 0,05) (Tabla 2). Para el total de encuestados, la mediana de exámenes solicitados fue de seis exámenes (Q1: 4, Q3: 8), con una media de 5,87 exámenes (desviación estándar: 2,24) (Tabla 3). Al 12,17% de los encuestados (intervalo de confianza 95%: de 8,37% a 16,35%) le fueron solicitados todos los exámenes y al 3,8% (n = 10; intervalo de confianza 95%: de 1,52% a 6,08%) solo un examen (biopsia) (Tabla 2).

Al estratificar por características sociodemográficas, acceso a salud y etapificación, no se observan diferencias estadísticamente significativas en el porcentaje a quienes se les solicita la totalidad de exámenes por grupos específicos. En términos descriptivos resalta la diferencia por etapa diagnóstica, siendo aquellos en etapa tardía (III a IV) a quienes le solicitaron todos los exámenes en mayor proporción (18,2% versus 9,6%) (Figura 1).

Figura 1

Porcentaje de encuestados a los que se les solicitó la totalidad de exámenes.

Datos consultados según características sociodemográficas y etapa de diagnóstico. Chile, 2021.
Fuente: elaboración propia a partir de los resultados del estudio.

Tamaño completo

Acorde a lo reportado, la combinación más frecuente de exámenes solicitados fue biopsia más exámenes de sangre más imágenes (concretamente, radiografía de tórax, tomografía axial computarizada de tórax, ecografía abdominal, tomografía axial computarizada abdomen-pelvis, cintigrama óseo y resonancia magnética) (Tabla 3), siendo concretamente solicitada esta combinación en el 12,17% (n = 32) de los encuestados.

Días entre hora y resultados del examen

Los días hora/resultado oscilaron entre un día y un año (365 días) para los diversos exámenes. A excepción del cintigrama óseo y la biopsia, la mediana días hora/resultado fue de 7 días para los otros exámenes, con rangos intercuartílicos entre 3 y 20 días. Específicamente, la mediana de días hora/resultado para el cintigrama óseo fue de 9,5 días (Q1: 5,5 a Q3: 20), y de 15 días (Q1: 10 a Q3: 30) para la biopsia. La mediana de días transcurrido difirió significativamente entre la biopsia y otros exámenes (Tabla 2). Al estratificar por variables secundarias, la mediana de días hora/resultado osciló entre los 17 y 27,5 días según grupos específicos: fueron personas entre los 40 y 49 años, residentes de otras regiones, quintil I de ingreso líquido mensual, educación media, del sistema público, sin seguro complementario de salud y en etapa tardía quienes presentaron mayores medianas de días hora/resultado en biopsia. En ningún caso el percentil 75% de la muestra superó los 45 días de espera (Figura 2).

Figura 2

Días entre pedir hora para realización de biopsia y entrega de resultados según características sociodemográficas y etapa de diagnóstico [29].

PET: tomografía por emisión de positrones.

TAC: tomografía axial computarizada.

Fuente: elaboración propia a partir de los resultados del estudio.

Tamaño completo

Los exámenes percibidos con mayor demora fueron biopsia en 26,62% (intervalo de confianza 95%: de 21,29 a 31,94), cintigrama óseo en un 21,29% (intervalo de confianza 95%: de 16,35 a 26,24), y resonancia magnética en 10,65% (intervalo de confianza 95%: de 7,22 a 14,45) (Tabla 2). Tras estratificar por características sociodemográficas, previsión de salud, seguro complementario de salud y etapificación, se mantienen biopsia y cintigrama en los primeros lugares (Tabla 3).

Etapificación

De forma diferenciada, se analizaron los exámenes solicitados con mayor frecuencia según etapa de diagnóstico. Las personas que reportaron diagnósticos en etapa I y II tuvieron una mediana de 6 exámenes. Por otra parte, la combinación más frecuente en estas etapas fue de 8 exámenes solicitados, específicamente: biopsia más radiografía de tórax más tomografía axial computarizada tórax más ecografía más cintigrama óseo más tomografía axial computarizada abdomen-pelvis más resonancia magnética más exámenes de sangre. Las personas en etapa III y IV tuvieron una mediana de 7 exámenes solicitados, siendo la combinación más frecuente la solicitud de todos los exámenes antes mencionados. Además, destaca que en ambos casos los exámenes consultados han sido solicitados a más del 50% de las personas en cada etapa. Para ambos casos, el examen percibido con mayor retraso en el intervalo días hora/resultado fue la biopsia (Tabla 3), siendo este el examen más solicitado en etapa I a II (100%) y III a IV (98,9%; intervalo de confianza 95%: de 96,6 a 100). En el caso de los diagnósticos en etapa III y IV, destaca una frecuencia sobre el 80% en la solicitud de tomografía axial computarizada de tórax y cintigrama óseo, situación que difiere en las etapas I y II donde se observa que, junto con la biopsia, los exámenes de sangre son los únicos realizados sobre el 80% de los encuestados (Tabla 4).

Por variables sociodemográficas, se observaron descriptivamente algunas diferencias entre el porcentaje de encuestados que afirmaban encontrarse en etapa III o IV al momento del diagnóstico del cáncer de mama. A modo de ejemplo, para la Región Metropolitana el 34,35% de los encuestados afirmaba encontrase en esta etapa, mientras que para las otras regiones este porcentaje correspondió a un 3,31% (Tabla 3).

Discusión

Esta investigación caracterizó el perfil de exámenes solicitados para el diagnóstico y etapificación de cáncer de mama en Chile, y analizó los intervalos de tiempo transcurridos entre días hora/resultado para cada examen solicitado, esto último con el fin de identificar posibles demoras. Con esto en consideración, se encontraron diferencias en estos indicadores de desempeño del sistema de salud y cumplimiento de garantías para el cáncer de mama en el Plan de Garantías Explícitas en Salud definidas por ley en Chile, según variables clínicas y determinantes sociales en salud.

Los resultados de la investigación revelaron que el examen más realizado fue la biopsia en el 99,62% (n = 262; intervalo de confianza 95%: de 98,86 a 100) de los participantes. Este resultado muestra que la biopsia en Chile es el examen de elección para la confirmación diagnóstica, conforme a recomendaciones internacionales [36] y nacionales [28]. Un hallazgo interesante fue la solicitud de cintigrama óseo en el 72,24% de los participantes. Esto, dado que, si bien la metástasis ósea en cáncer de mama es la más frecuente [37], este examen no está recomendado para la confirmación diagnóstica de pacientes en etapa I y II asintomáticos [28]. También se observó la cantidad de exámenes solicitados, con una mediana de 6 exámenes (Q1: 4, Q3: 8), y una media de 5,87 exámenes (desviación estándar 2,24).

Estos resultados dan cuenta diferencias entre los criterios establecidos en la guía clínica [28] y la solicitud de exámenes mencionada por los participantes. Esto, debido a que los exámenes de imagenología reportados por los participantes están principalmente recomendados en la guía clínica en pacientes en etapa III y IV. Además, solo el 31% (n = 64) de los participantes declaró un diagnóstico en estas etapas. Por otra parte, no se observaron diferencias significativas en la solicitud de exámenes por determinantes sociales en salud. Sin embargo, al analizar el intervalo días hora/resultado, se observó un mayor retraso para biopsia en personas entre los 40 y 49 años, residentes de regiones externas a la Metropolitana, pertenecientes al quintil I más pobre de ingreso de la muestra, con educación media, pertenecientes al sistema público, sin seguro complementario de salud y en etapa tardía de la enfermedad. Considerando las diferencias en los resultados de mortalidad presentes en el país entre grupos según lugar de residencia [26] y nivel educacional nivel [27], la solicitud de exámenes por encima de las recomendaciones y el mayor intervalo días hora/resultado de biopsia pudiesen incidir en retrasos en diagnósticos e inicio del tratamiento [5,6,7,8,9].

Esta investigación presenta fortalezas y limitaciones. Como fortaleza, este estudio inédito y exploratorio en Chile, reconoce la experiencia y voz de los pacientes con cáncer de mama como fuente primaria de información. Asimismo, es el primer estudio en Chile y Latinoamérica que analiza exámenes como parte fundamental de los procesos de diagnóstico y etapificación. Este conocimiento es útil para mejorar tiempos de diagnóstico, etapificación y tratamiento, junto con el desempeño del sistema [3,4]. Este estudio inédito en el país, que utiliza variables cualitativas y cuantitativas, reconoce que presenta limitaciones asociadas a la posibilidad de hacer inferencias a la población dentro de la naturaleza cuantitativa del estudio. Específicamente, la muestra no probabilística generada puede introducir sesgos y limitaciones de validez de las pruebas de hipótesis, así como no ser representativa de la población adulta con cáncer de mama en Chile. Dada la amplitud de la población objetivo, confidencialidad y forma de convocatoria de los participantes, no fue posible contar con un listado de personas a partir del cual se pudiese hacer una selección de participantes. En consecuencia, tampoco se podría construir un marco muestral. Para compensar esta falencia se procuró describir en detalle el proceso de reclutamiento de los participantes. Con ello en consideración, el diseño del estudio permite la generación de hipótesis para futuras investigaciones.

Asimismo, los intervalos de confianza y comparaciones fueron realizadas con métodos de remuestreos [32], pudiendo proporcionar un enfoque más adecuados para la inferencia en muestras no probabilísticas. Esta técnica ayuda a estimar intervalos de confianza y distribuciones empíricas de estadísticas sin requerir asunciones sobre la distribución subyacente de los datos. Por otra parte, se reconoce que el diseño del estudio, la naturaleza transversal de los datos obtenidos a través de una encuesta que recolecta la experiencia y percepción de los encuestados, no permite establecer relaciones causales. Además, existe riesgo de sesgo del cuestionario auto-aplicado el cuál no cuenta con análisis de validez y confiabilidad. Finalmente, se reconoce como limitación del estudio que el periodo de pandemia puede haber influido en la información obtenida de algunos participantes, aumentando los tiempos de acceso a exámenes e influyendo en la no consulta incluso frente a la necesidad.

Asimismo, futuras investigaciones podrían abordar la problemática a través de fichas médicas para evitar los sesgos de autorreporte y exclusión de ciertos grupos poblacionales (como aquellos sin las posibilidades de responder una encuesta). Otras alternativas son efectuar un estudio a mayor escala y presupuesto que permita el uso de muestras probabilísticas o seccionar la investigación para abordar esta temática en grupos poblacionales específicos. Estos grupos específicos pueden ser con características más específicas de condiciones de salud o características socioculturales de uno o más países. Estos estudios pueden ser ampliados a otros países de Latinoamérica, donde se han observado aumentos en las prevalencias de cáncer de mama.

Conclusión

Esta investigación pretende aportar con nuevo conocimiento en cáncer de mama sobre retrasos en el diagnóstico de esta neoplasia a nivel local e internacional, específicamente en el ámbito de exámenes de diagnóstico y etapificación para el inicio oportuno del tratamiento. Esto incluso, tras analizar los resultados obtenidos con las limitantes explicitadas, desde el contexto descrito y con los alcances correspondientes.

Abordar el problema del retraso en el diagnóstico de cáncer de mama es una responsabilidad ética y legal, pues permite visibilizar diferencias prevenibles y modificables en la obtención de exámenes necesarios para el cumplimiento del manejo efectivo y equitativo de esta patología en Chile.

Por otra parte, esta investigación puede contribuir al entendimiento de estas inequidades en el acceso a exámenes de diagnóstico y etapificación en cáncer de mama en Chile, según determinantes. Este es un paso clave para acortar el proceso de diagnóstico y así lograr tratamientos oportunos [38].