Introducción

Los factores de riesgo psicosociales son determinantes en la salud en el contexto laboral, porque pueden afectar tanto al bienestar físico como al bienestar psíquico y social del trabajador [1,2,3,4]. Por lo tanto, la intervención de estos riesgos y de sus consecuencias promueve una cultura de seguridad psicosocial en el trabajo [5,6,7,8].

La violencia psicológica se entiende como el comportamiento intencional en la que los trabajadores son agredidos verbalmente, amenazados y/o humillados durante su jornada de trabajo [9,10,11]. Esta violencia a menudo está relacionada con los conflictos interpersonales y las demandas motivacionales [3,12,13].

En el sector sanitario, el agente que ejerce la violencia psicológica interprofesional [14], materia del presente estudio, es un superior o un subordinado. Dichos sujetos, lo hacen por falta de expectativas, luchas de intereses, problemas de comunicación o percepciones de inequidad y desequilibrio en el lugar de trabajo [3,5,6,7]. Las consecuencias negativas de la violencia psicológica interprofesional en el sector sanitario, además del agotamiento y estrés emocional [15], son la disminución de la calidad de atención y la satisfacción laboral [5,6,16], en consecuencia del compromiso organizacional [17]. Estas condiciones constituyen un fenómeno estresante en la vida laboral y un problema de salud pública ocupacional [1,3,6,7].

Marco de referencia

El modelo tridimensional demanda-control-apoyo del entorno laboral psicosocial de Karasek [18,19], permite explicar la violencia psicológica en el trabajo de los profesionales del sector sanitario. Además, identifica las áreas de mejora en la gestión de cargas de trabajo y la promoción de un entorno laboral saludable [18,19]. Este modelo establece los vínculos entre los perfiles latentes y la tensión interpersonal en la salud ocupacional. Asimismo, postula a que el bienestar y el estrés laboral dependen de la interacción entre las demandas del trabajo y el control que los profesionales de la salud tienen sobre sus tareas [18,19]. En el contexto de la salud, las demandas suelen ser altas debido a la presión del tiempo, alta carga de trabajo y a las expectativas rigurosas de los usuarios. Mientras que un bajo control, se manifiesta en una autonomía limitada para la toma de decisiones y procedimientos altamente estandarizados que restringen la capacidad de respuesta personalizada. Por ello, en un entorno donde las demandas superan el control disponible, la violencia psicológica puede incrementarse deteriorando la estabilidad emocional [18,19].

Estudios actuales sobre violencia psicosocial interprofesional

Los estudios recientes sobre caracterización psicosocial de la violencia entre profesionales y personal administrativo del sector sanitario en países desarrollados como Italia, Estados Unidos, Israel, Reino Unido, India, Australia, China y España; están relacionados con la agresión verbal, generalmente debida a conflicto de roles seguido del hostigamiento y del control excesivo por parte de los superiores.

Las características particulares de la violencia entre médicos y enfermeras por país y grupo interprofesional, son la desacreditación personal y profesional, ignorar o aislar al colega, sancionar al profesional por errores mínimos y asignar tareas excesivas para ser cumplidas en corto tiempo [14,18,20,21,22] [23,24,25]. En países de economía media y baja como Irán, Turquía y Nepal, la característica predominante es también la agresión verbal seguida de la humillación y del hostigamiento al colega. Esto muchas veces ocasiona renuncia o desplazamiento del puesto [26,27]. Entre enfermeras, la principal característica es la humillación y las sanciones por errores insignificantes [28] (Anexo 1a).

Estos riesgos psicosociales, por ser causa de la violencia interprofesional, pueden ser más frecuentes en situaciones en las que el equipo profesional no está cohesionado, no dispone del apoyo social y cuando la rotación del personal es alta [14,23,29,30].

En Estados Unidos una encuesta de autorreporte con entrevistas semiestructuradas señaló que el 67,1% (51/76 enfermeras) de dos hospitales norteamericanos, había experimentado en el último mes violencia en forma de humillación y desprecio; y el 23,7% (18/76) lo había experimentado en toda su carrera [24]. La violencia psicológica evaluada mediante entrevistas semiestructuradas, biogramas y autoinformes en profesionales de la salud en Chile fue del 39,1% [31,32].

En Perú, un país de economía media formado por 24 departamentos y una provincia constitucional ubicadas en tres regiones geográficas: Costa, con clima árido-templado, Sierra (lluvioso-frío) y Selva (lluvioso-cálido), y que cuenta con tres sistemas sanitarios: público, privado y de la seguridad social [33]; se estima que la violencia psicológica interprofesional afecta a un 36,2% (673 603/ 271 923 trabajadores de la salud) [33].

En el sector salud de países desarrollados, algunas intervenciones psicosociales para reducir la violencia psicológica dentro de contextos específicos han sido estudiadas en revisiones sistemáticas [14,21,29,31,34,35,36]. El único estudio mediante caracterización de consenso Delphi sobre seguridad y salud psicosocial es de Mohd et al. [37]. Igualmente, los estudios sobre caracterización de la violencia psicológica en grupos de atención interprofesional, incluyendo al personal asistencial y administrativo, tanto en América Latina como en Perú, son también limitados [15,31,34].

La necesidad de jerarquizar según la frecuencia de ocurrencia de los factores de riesgo psicosociales en la violencia psicológica interprofesional mediante un consenso de expertos, es importante para definir los alcances y la extensión del problema. Ello, puesto que los datos sobre incidencias y prevalencias obtenidas mediante encuestas transversales no son suficientes para desarrollar intervenciones preventivas eficaces [21].

Tras el análisis de estos factores de riesgo, se podrán aplicar intervenciones psicosociales adecuadas en las instituciones de salud del país, promover la integración interprofesional, y proponer políticas de prevención de la salud y seguridad psicosocial en el trabajo [38].

Debido a la necesidad de consensuar los factores involucrados en la violencia psicológica interprofesional, varios autores [39,40,41] señalan la necesidad de obtener la opinión de expertos para identificar el patrón de factores de riesgo psicosociales involucrados, sabiendo que el conocimiento sobre estos factores orientará cómo se pueden prevenir [23]. Además, tales estudios contribuirán a diseñar intervenciones más efectivas para reducir la violencia psicológica interprofesional en el trabajo, acordes a las diferencias en los contextos socioculturales de los grupos involucrados [42,43].

Por lo tanto, caracterizar de la mejor manera posible el patrón psicosocial es esencial para contribuir con una respuesta coherente, eficaz y contextualizada frente a la violencia interprofesional en el sector sanitario. Ello contribuye tanto al bienestar del personal como a la calidad del servicio que se brinda.

El objetivo de este estudio es consensuar el patrón psicosocial de la violencia interprofesional en el trabajo sanitario para cada región geográfica de Perú (Costa, Sierra y Selva).

Métodos

Estudio cualitativo basado en el método de consenso Delphi mixto. Se aplicó este método por sus ventajas en términos de anonimato, su retroalimentación controlada, y porque facilita reunir participantes de diferentes áreas geográficas [39]. En nuestro caso, se reunieron profesionales con experiencia y conocimiento común sobre los factores de violencia psicológica interprofesional, que facilitaron el consenso en el sector salud de las tres regiones geográficas peruanas.

El proceso Delphi desarrollado en tres etapas (Figura 1) siguió el protocolo ACCORD (Acurate Consensus Reporting Document) de la Red Enhancingthe QUAlity and Transparency Of health Research Network (EQUATOR) [44]. El estudio se ejecutó entre mayo de 2023 y junio de 2024.

La recogida de datos en la primera etapa fue presencial, mientras que en la segunda y tercera etapa fue en línea. En la segunda etapa de análisis se desarrollaron tres rondas de consulta Delphi. En la tercera etapa, tras organizar las jerarquías en una matriz de datos, se integraron los consensos a nivel de grupo de análisis Delphi y luego por región geográfica (Figura 1).

Figura 1

Diagrama de flujo ACCORD.

ACCORD: Acurate Consensus Reporting Document de la Red EQUATOR [43].
Fuente: elaborado por los autores a partir de los resultados del estudio.

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Participantes y procedimientos según etapas de consenso Delphi

Resultados

Descripción de los participantes

Según la Tabla 1, el 70,5% (313/444) de los participantes fueron mujeres y trabajaban en los servicios de enfermería y de emergencias. El 73,3% (137/313) de los participantes habían rotado de sus puestos de una a dos veces por año. La edad promedio de los varones es de 39,9 años y de las mujeres de 38,1 años; el 35,4% (157/444) de los expertos tenían entre 27 y 30 años; y el 3,4% (15/444) tenían 61 años a más. Hasta la etapa final “de integración" participaron 444 expertos de 32 grupos de análisis Delphi de las tres regiones geográficas de Perú. El 48,9% (217/444) procede de 12 grupos de análisis de 6 departamentos de la Región Selva. En la Región Costa, en 8 grupos de análisis (29,7% de participantes; 132/444) se desarrollaron en el departamento de Lima. El 18% (80/444) de expertos integraron 9 grupos de análisis de 7 departamentos de la Región Sierra (Tabla 2).

Consenso sobre el patrón psicosocial de la violencia interprofesional

Los seis factores psicosociales de la violencia interprofesional jerarquizados según el número de redes y el coeficiente (EC: eigenvector centrality), son el factor desvalorización al trabajo experimentado por el participante (F7: 190 redes; EC = 0,999), en primer lugar. En segundo, la desvalorización al trabajo experimentado por el resto de colegas del establecimiento de salud (F8: 174 redes; EC = 998). En tercer lugar, el hostigamiento del superior hacia los subalternos que inducen a cambiarse de puesto o a renunciar (F3: 150 redes; EC = 0,560). En cuarto, el control excesivo por colegas o superiores (F1: 156 redes; EC = 0,878). En quinto lugar, etiquetar como trabajador negligente (por ejemplo, adjudicar todo lo que sale mal a un colega; F9: 96 redes; EC = 0,461). En sexto lugar, la discrepancia de roles entre colegas (F4: 90 redes; EC = 0,409).

Hubo consenso en que el principal factor psicosocial de la violencia interprofesional en la Región Costa es la desvalorización del trabajo experimentado por el participante y por el resto de colegas del establecimiento de salud (F7; F8), seguido por el hostigamiento del superior hacia los subalternos que induce a cambiar de puesto o a renunciar (F3). Según la consulta, los factores psicosociales ubicados en la tercera y cuarta jerarquía para la violencia interprofesional implican el control excesivo por superiores o colegas (F1), con la subsiguiente humillación y agresión verbal (Tabla 3, Figura 2). Otros factores de violencia considerados importantes fueron la actitud de ignorar al trabajador en la toma de decisiones (F6). La octava y novena jerarquías se refieren a “calificar al trabajador como negligente“ y la obstaculización laboral-profesional (Tabla 3). Los principales factores en discrepancia fueron la desacreditación personal, la intimidación y las contradicciones de roles (Figura 2).

Figura 2

Red de factores psicosociales de violencia interprofesional, Región Costa.

F1-F12: factores psicosociales de violencia interprofesional.
Fuente: preparado por los autores a partir de los resultados del estudio.

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Tabla 3

Jerarquía de consenso sobre factores psicosociales de violencia interprofesional.

Ver tabla

Según los expertos consultados en la Región Sierra, los factores psicosociales predominantes de consenso son el control excesivo ejercido por superiores o colegas (F1) y el hostigamiento del superior hacia los subalternos que inducen a cambiarse de puesto o a renunciar (F3) (Tabla 3). Después están la discrepancia de roles (F4) y la desvalorización al trabajo del personal (F8). Los factores en la quinta y sexta jerarquías involucran calificar al trabajador como negligente (F9) y una consecutiva intimidación (F2). Los factores psicosociales ubicados en la séptima, octava y novena jerarquías de la violencia interprofesional son la desvalorización al trabajo de los colegas, la obstaculización o limitación de oportunidades de desarrollo profesional y la humillación con agresión verbal (Tabla 3).

Por otro lado, el conjunto de 1354 redes a nivel nacional está clasificado en 17 conglomerados (evaluados mediante el coeficiente modularity class) que mide el grado de sofisticación de redes. Del total de conglomerados, 9 son diferentes y 8 tienen igual número de redes.

Hubo consenso en que la “desvalorización al trabajo“, experimentado tanto por el participante de la consulta como por el resto de colegas del establecimiento de salud, es el principal factor psicosocial de la violencia interprofesional en la región. Los siguientes factores psicosociales son control excesivo por colegas o superiores y el hostigamiento del superior hacia los subalternos que inducen a cambiarse de puesto o a renunciar (Tabla 3). Los factores psicosociales de consenso en la quinta y sexta jerarquías son calificar al trabajador como negligente e ignorar al trabajador en la toma de decisiones. Otros factores están relacionados con las contradicciones de roles, la desacreditación personal y la humillación con agresión verbal al trabajador. Los principales factores en discrepancia fueron la obstaculización laboral-profesional y la intimidación.

Discusión

En este estudio se logró elaborar una lista jerarquizada de 6 factores psicosociales de violencia interprofesional para el nivel nacional y 9 factores para cada región geográfica. En ellas se evidencian el consenso de expertos sobre el patrón más frecuente de violencia interprofesional en el sector sanitario peruano. Del listado nacional encontramos que, “la desvalorización del trabajo de los profesionales de la salud", es el factor más relevante en la violencia interprofesional alcanzando el 26,8% (368/1371) del total de redes identificadas para cada factor psicosocial. Luego siguen los “factores de hostigamiento del superior hacia los subalternos", el “control excesivo por colegas o superiores", “etiquetar como trabajador/a negligente", y la “discrepancia de roles entre colegas".

Sobre la base de las respuestas de los expertos, podemos inferir para el nivel nacional que el factor precipitante de la violencia interprofesional [16,20] fue la discrepancia de roles y el hostigamiento para enfermeras, coincidiendo en varios estudios [3,5,6,7,14,40].

Este consenso de expertos delimitados por región geográfica, podría responder a causas geográficas (rural versus urbana) y organizacionales. Los grupos de análisis del área rural (Selva y Sierra con climas contrapuestos), tienen mayores limitaciones en recursos humanos y financieros frente a la Región Costa.

El consenso, además de contribuir tanto al bienestar del personal como a la calidad del servicio que se brinda, es importante para asegurar respuestas coherentes y contextualizadas frente a la violencia interprofesional en el sector sanitario, en tanto no existe una única directriz que sea adecuada para todos los entornos [30]. Además, proporciona una base de evidencias para proponer políticas y protocolos de intervención sostenibles para reducir la violencia interprofesional.

Las consecuencias de violencia interprofesional en el sector sanitario son amplias. Entre ellas están el agotamiento y estrés emocional [5,6,15,16,17]. Este ambiente hostil puede reducir la eficacia en la atención, de la satisfacción laboral [5,6,16] y del compromiso organizacional del personal [1,3,6,7,17,20].

Este hallazgo de consenso de expertos que determina el patrón nacional de violencia interprofesional hasta la tercera jerarquía de factores, converge con varios estudios de Italia, Estados Unidos, Israel, Reino Unido, India, Australia, China y España [14,18,20,21,22,23,24,25,29]. En estos trabajos, el factor más relevante en la violencia interprofesional es la “desvalorización del trabajo con discrepancia de roles entre colegas", seguido del "hostigamiento del superior hacia los subalternos" y del "control excesivo por colegas o superiores" (excepto entre médicos y enfermeras). En este último grupo, el factor común de violencia interprofesional es el "hostigamiento del superior hacia los subalternos" y se extiende a países de economía media y baja como Irán, Turquía y Nepal [26,27]. El último factor “etiquetar como trabajador/a negligente" (sexta jerarquía) es propio de Perú, porque en los antecedentes internacionales no figuraban hasta esta jerarquía.

Los factores que difieren en las jerarquías de otros estudios son “ignorar o aislar al colega y sancionar al profesional por errores mínimos"; “asignar tareas excesivas para ser cumplidas en corto tiempo" y la “agresión verbal con humillación", que ocurría únicamente entre médicos y enfermeras de diferentes países [14,18,20,21,22,23,24,25,26,27,29].

Una de las razones de diferencia de jerarquías es que en algunos estudios participaron, por ejemplo, solo médicos y enfermeras [20], mientras que en otros solo enfermeras [20,28]. En cambio, en este estudio se incluyó tanto al personal asistencial como administrativo del sector sanitario.

Particularmente, en centros hospitalarios de distintos países desarrollados [10,15,39,40,41] el factor psicosocial de violencia interprofesional más prevalente fue el “hostigamiento con discrepancia de roles”.

Las diferencias entre nuestro estudio y los de otros países reflejan que el fenómeno de la violencia interprofesional es muy específico y contextual [13], y ponen en evidencia que la jerarquización de factores por región geográfica de Perú es pertinente. Ello, puesto que involucra a centros sanitarios con diferentes características.

Específicamente, la segunda y tercera jerarquía de factores para la Región Sierra, el “hostigamiento seguido de discrepancia de roles", se corresponden con factores de mayor riesgo en centros de salud chinos [17] e instituciones sanitarias estadounidenses [10,13].

Perspectiva teórica

Desde una perspectiva teórica los resultados sobre el consenso del patrón de factores psicosociales para la violencia interprofesional están circunscritos en el modelo demanda-control-apoyo del entorno laboral psicosocial de Karasek [18,19]. Esta adherencia teórica para entornos laborales de diferentes tipos de servicio sanitario y delimitado por región geográfica, tiene correspondencia con el siguiente presupuesto teórico: altos niveles de estrés y bajo bienestar laboral, donde existen altas demandas laborales con bajo control de los factores psicosociales, junto con bajo apoyo socioemocional y organizacional.

La dimensionalidad de nuestros resultados está fundamentada en cinco presupuestos teóricos (Anexo 1c). En síntesis, el consenso del patrón de violencia interprofesional fundamentado en el modelo de Karasek [18,19] explica que la interacción entre las demandas laborales, el control sobre el propio trabajo y el apoyo social, son esenciales para entender la violencia interprofesional en el sector salud.

Estos factores predicen un entorno psicosocial que favorece la aparición de conflictos interpersonales, especialmente cuando las demandas laborales son elevadas, el control es bajo y el apoyo social entre colegas o desde los superiores es insuficiente. Asimismo, se alinea a un contexto de alta demanda laboral caracterizado por alta presión de tiempo, carga de trabajo intensa y alta expectativa por parte de los superiores. Además, está en consonancia con escasa autonomía para la toma de decisiones y poca participación de los subalternos.

Frente a la naturaleza compleja de los conflictos interpersonales [10,24] y la dinámica de la jerarquización de los factores de violencia interprofesional según el grupo ocupacional, se intensifica un entorno de bajo soporte socioemocional y organizacional, y se subestiman las denuncias. Por ejemplo, en estos casos no se considera la denuncia por temor a represalias de colegas o superiores [24], por estigma y por falta de sanciones efectivas para los perpetradores [20].

Sugerimos como ajuste teórico identificar los elementos comunes de variabilidad y estabilidad de los factores de violencia interprofesional, de acuerdo a diferencias culturales y geográficas. Como implicancia de los hallazgos, se sugiere explorar la interacción entre las variables contextuales como la cultura organizacional y los factores individuales [29].

La principal fortaleza de nuestro estudio es su amplia participación de expertos de diferentes tipos de establecimientos de salud de las tres regiones geográficas peruanas, que tienen diferentes entornos sanitarios y laborales. Estos patrones jerarquizados son importantes para el desarrollo de programas de intervención [30], para reducir la violencia interprofesional de forma coherente y contextualizada en las instituciones sanitarias del país. Hasta donde sabemos, este es el primer estudio de consenso donde se logró determinar una lista jerarquizada de nueve factores psicosociales de violencia interprofesional según regiones geográficas.

Limitaciones

La consigna orientada a jerarquizar los factores duplicados o triplicados en la tercera ronda Delphi podría confundir como factor “más importante”. Por ello, para afianzar a la consigna base de “más frecuente”, estas se repitieron antes (dos veces) y después de dicha ronda. Además, el número de participantes por grupo de análisis pertenecen a un mismo nivel de atención del establecimiento de salud, y estuvo distribuido en las tres regiones geográficas del país incluyendo a centros sanitarios rurales. Sin embargo, durante las intervenciones deben abordarse tomando en cuenta la jerarquía de factores a nivel del grupo de análisis.

El tamaño de muestra estudiado (32 grupos/444 expertos) ha superado al mínimo establecido de tres grupos y cuatro expertos por grupo de análisis Delphi) [39,41], lo que garantiza buenos resultados frente a los autoinformes que presentan sesgos de respuesta [21]. En total hubo pérdida del 17,3% (93/537) de participantes, debido al desgaste de interés por un estudio de tres rondas de consulta espaciadas durante nueve meses.

Conclusiones

Nuestros hallazgos contribuyen a una mayor caracterización de la violencia interprofesional, crean la base para la generación de políticas de evaluación, intervención y seguimiento de la salud psicosocial en el trabajo sanitario; junto con constituir el fundamento para generar diseños coherentes y contextualizados de protocolos de intervención. Estos protocolos deben involucrar a profesionales locales y ser diferenciados por región geográfica y características laborales.

Específicamente, para prevenir la violencia interprofesional de hostigamiento, se sugiere en primera instancia realizar intervenciones basadas en la sensibilización para denunciar, complementando el acompañamiento legal con apoyo emocional y solidaridad entre el equipo interprofesional. Sumado a ello, es muy importante efectuar la gestión de conflictos interpersonales sumarios con intervención de terceros.

Finalmente, sugerimos desarrollar estudios Delphi comparativos con departamentos excluidos y otros sectores laborales.