Introducción

El cáncer es un problema de salud pública global que impacta negativamente a las personas, familias, equipos y sistemas de salud, dejando devastadoras secuelas en la sociedad. En Chile, esta enfermedad es la primera causa de muerte [1], y se espera que la cantidad de personas que fallecen continúe aumentando en 10% [2]. El acceso a diagnóstico de cáncer está dentro de los problemas de salud con mayor retraso [3]. Desde el ámbito de costos, esta enfermedad representa 8,9% de la totalidad de gastos en salud, estando el 67% de estos asociados solo a cinco tipos de cánceres [4].

Como respuesta, Chile ha avanzado en términos de políticas y programas de salud orientados a las personas con cáncer. En la actualidad existe la Ley N° 21 258 (Ley Nacional del Cáncer), el Plan Nacional de Cáncer 2018-2028, el Marco General del Plan Nacional de Cáncer 2022-2027, y la Ley 19 966 de Garantías Explícitas en Salud. Todos estos instrumentos establecen un marco normativo con lineamientos estratégicos y de organización de la respuesta asistencial, desde una perspectiva de red integrada de servicios, para la atención oncológica en el país. Por ejemplo, el Plan Nacional de Cáncer 2018-2028 considera en sus líneas estratégicas la provisión de servicios asistenciales, destacando la necesidad de mejorar la oferta para garantizar una atención integral en todos los niveles. Estos instrumentos normativos convergen en la práctica clínica con compromisos de gestión, metas sanitarias, e incentivos financieros a los prestadores y equipos de salud, repercutiendo significativamente en la productividad del sistema y los resultados en salud.

Para la elaboración de políticas efectivas se debe considerar la relación de los tres elementos clave de la atención de salud: necesidad, demanda y oferta [5]. La definición de necesidad es compleja, pues está determinada por la perspectiva desde la cual se haga. Ya en 1972, Bradshaw planteaba cuatro tipos de necesidad: necesidades normativas (definidas por expertos); necesidades comparativas (comparación de un grupo de personas con otro); necesidades expresadas (necesidades manifestadas mediante una acción, por ejemplo ir al médico); y necesidades percibidas (las necesidades que la gente dice tener) [6]. Si bien la necesidad por salud subyace en la necesidad de atención de salud, no determina completamente a esta última. En efecto, la necesidad de atención de salud comúnmente se mide como demanda, que es un subconjunto de la necesidad, y suele ser inducida por la oferta en una importante proporción [7]. El definir más operacionalmente necesidad como la capacidad de beneficiarse de la atención de salud representa un importante avance [8]. Esta definición de necesidad, formulada por el sistema de salud británico, descansa en la dimensión de morbilidad y en la efectividad de la atención [9]. Además, permite abordar la evaluación de servicios específicos [8]. La capacidad de beneficiarse es dinámica y varía con el avance del conocimiento, así como los determinantes éticos y culturales de la sociedad [9].

Por otra parte, el concepto de oferta de atención de salud incluye los servicios y tratamientos curativos y preventivos que entrega el sistema de salud, excluyendo los cuidados informales y la asistencia social [10]. La atención de salud implica tratamiento, prevención y cuidados de apoyo que, ya sea solos o siendo parte de un esquema terapéutico amplio, son efectivos para mejorar, mantener o atenuar el deterioro de la salud en el momento actual, en el futuro o en ambos momentos [10]. La demanda por atención de salud será, entonces, el resultado de las necesidades percibidas y expresadas por los usuarios (demanda). Por su parte, las necesidades normativas serán determinadas por profesionales de salud de acuerdo con recomendaciones y guías clínicas que estimulan al agente principal (proveedor de salud) a inducir una determinada demanda, y la utilización efectiva de servicios sanitarios. Este último aspecto es el que llamaremos demanda efectiva (o lograda).

En Chile, el régimen de Garantías Explícitas en Salud es una política pública establecida en la Ley 19 966 desde el año 2004 [11], que determina para el sistema público y privado de salud: acceso (a un listado especifico de prestaciones), oportunidad (el tiempo comprometido para el acceso prestaciones de la intervención sanitaria), calidad (acreditación de los prestadores) y protección financiera (topes máximos de copagos) para un conjunto de 87 problemas de salud, dentro de los cuales 17 son cánceres. Estos se priorizan y definen cada tres años mediante un decreto conjunto del Ministerio de Salud y Ministerio de Hacienda. En cada problema de salud se establecen las condiciones específicas de acceso, oportunidad, calidad y protección financiera. En la operación estas se expresan en un conjunto de prestaciones a entregar en tiempos determinados, en instituciones acreditadas, de manera gratuita en el sistema público y con copagos en el sistema privado (Figura 1). Para el sistema público la utilización de prestaciones de cada intervención sanitaria de cada etapa del cáncer se encuentra registrada en un sistema informático nacional, denominado Sistema de Información y Gestión de Garantías Explícitas de Salud (SIGGES) del Fondo Nacional de Salud, que representa al 82% de la población [12]. Este sistema exige el registro sistemático y estandarizado de datos clínicos y administrativos, lo que permite monitorear el cumplimiento de los plazos y evaluar el desempeño del sistema de salud. Así, esta información, entre otros aspectos, es utilizada para la estimación de la demanda efectiva, ya que representa necesidades de salud de una población en los niveles de atención primaria, secundaria o terciaria.

Figura 1

Flujograma general de ruta de problemas de salud del régimen de Garantías Explícitas en Salud.

GO: garantía de oportunidad (el tiempo comprometido para el acceso a la intervención sanitaria desde el momento de identificación de cumplimiento de criterios de inclusión). Intervención Sanitaria: conjunto de prestaciones específicas.

Fuente: elaboración propia.

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En el área de la oncología, el conocimiento detallado de la demanda efectiva por servicios de salud provee información crucial de las brechas existentes entre territorios. Esto es útil para la planificación sanitaria que se realiza anualmente en el país. El objetivo de nuestro estudio es describir la demanda expresada y la demanda efectiva de las intervenciones sanitarias asociadas a algunos cánceres priorizados en el sistema público de salud chileno entre los años 2018 y 2022, y comparar patrones según sexo y problema de salud. Este trabajo está inserto en un proyecto más amplio, cuyo propósito es la conformación de un centro de investigación interuniversitario denominado Centro de Prevención y Control del Cáncer (CECAN).

Métodos

Se realizó un estudio descriptivo comparativo, basado en los datos anonimizados del Sistema de Información y Gestión de Garantías Explícitas en Salud, obtenidos de bases de datos de acceso público desde el Fondo Nacional de Salud, perteneciente al sistema público, para el periodo entre 2018 y 2022.

Se estudiaron ocho problemas de salud incluidos en el régimen de Garantías Explícitas de Salud: cáncer cervicouterino, alivio del dolor y cuidados paliativos, cáncer de mama, colecistectomía preventiva, cáncer gástrico, cáncer de próstata, cáncer colorrectal y cáncer de pulmón. La selección se basó en los tipos incluidos en el Centro de Prevención y Control del Cáncer, priorizados de acuerdo con su prevalencia, impacto en la mortalidad, y a las inequidades sociales y territoriales asociadas.

Registro de Garantías Explícitas de Salud

El acceso y oportunidad de los 87 problemas de salud incluidos en la Ley 19 966 se registra en el Sistema de Información y Gestión de Garantías Explícitas de Salud [13]. En este se registran y activan, entre otros aspectos: casos nuevos, garantía de oportunidad cumplida y garantía de oportunidad retrasada (Tabla 1). En este estudio se utilizaron los casos nuevos creados en el período de estudio y sus garantías de oportunidad totales, garantías de oportunidad cumplidas y retrasadas. Es importante señalar que un caso nuevo puede hacer uso de más de una garantía de oportunidad (acceso oportuno a intervenciones sanitarias), por lo que puede haber menos casos que garantías de oportunidades en un año.

Para cada problema de salud las intervenciones sanitarias son distintas. Por ejemplo, para alivio del dolor y cuidados paliativos solo incorpora intervención sanitaria de tratamiento, mientras que en cáncer cervicouterino se incluye tamizaje, confirmación diagnóstica, etapificación, tratamiento de cáncer pre-invasor, tratamiento primario o adyuvante, seguimiento pre-invasor y seguimiento invasor. Dada esta variabilidad, se seleccionó una intervención sanitaria trazadora, correspondiente al tratamiento primario de cada problema de salud, de manera de permitir la comparación entre distintos problemas (Tabla 2). En el caso de cáncer de mama se sumaron las garantías de oportunidad de tratamiento primario de mama derecha e izquierda.

Recolección de datos

Los datos recolectados provienen de reportes nacionales de garantías del Sistema de Información y Gestión de Garantías Explícitas en Salud para los años 2018 a 2022 respecto de casos nuevos, garantías de oportunidad cumplidas según intervención sanitaria y garantías de oportunidad retrasadas. La información recolectada representa a la totalidad de garantías generadas a nivel país, incluyendo sus 29 servicios de salud y 16 regiones. Los registros de garantías de oportunidad se recibieron agrupados por problema de salud, desglosados por sexo.

Análisis de datos

Se analizaron casos nuevos y garantías de oportunidad cumplidas a nivel nacional por problemas de salud según sexo. Se calcularon tasas por cada 1000 personas, utilizando como denominador la población beneficiaria del Fondo Nacional de Salud para cada año, de acuerdo con la garantía explícita de salud de acceso de los cánceres mencionados. En el caso de alivio del dolor, cuidados paliativos y cáncer gástrico, el denominador fue la población total del Fondo Nacional de Salud. En cáncer de mama, cáncer colorrectal y cáncer de pulmón se analizó a las personas mayores de 15 años de ambos sexos. En cáncer cervicouterino se consideró a personas mayores de 15 años de sexo femenino. En cáncer de próstata se revisó a personas mayores de 15 años de sexo masculino. Y para colecistectomía preventiva, se estudió a personas entre 35 y 49 años de ambos sexos.

Para describir las garantías de oportunidad retrasadas se construyó una razón que indica cuantas garantías retrasadas existen por cada 100 casos nuevos creados, mediante la siguiente fórmula:

N° garantías retrasadasN° de casos nuevos creados x 100

Desde la perspectiva de la demanda, el indicador casos nuevos nos señala demanda expresada de usuarios del sistema público de salud, mientras que la garantía de oportunidad cumplida es un indicador de utilización de servicios, y por lo tanto de demanda efectiva o lograda de dichos usuarios. El indicador de garantías de oportunidad retrasadas nos entrega información respecto a la demanda no satisfecha para estos problemas de salud.

Para describir diferencias por sexo, se calcularon razones hombre versus mujer (H:M) para cada uno de los indicadores.

El estudio se encuentra aprobado por el Comité Ético Científico de Ciencias de la Salud de la Pontificia Universidad Católica de Chile (N° 231 005 010). Esta investigación utilizó solo datos secundarios, agrupados y no identificados, por lo que se autorizó dispensa del consentimiento informado.

Resultados

Se realizó un análisis de 3 783 711 casos nuevos para los problemas de salud estudiados durante el período entre 2018 y 2022, y 3 999 312 garantías de oportunidad totales, siendo un 8,2% garantías de oportunidad cumplida según intervenciones trazadoras identificadas en la Tabla 2. Se analizaron 36 233 garantías de oportunidad retrasadas. La Tabla 3 muestra la distribución de casos nuevos, garantías de oportunidad totales, garantías de oportunidad de tratamiento primario según intervención trazadora, y garantías de oportunidad retrasadas según problema de salud y sexo para los años 2018 a 2022.

Cabe destacar que el cáncer de pulmón ingresó al régimen de Garantías Explícitas de Salud en 2019, por lo que los datos que se presentan para este problema de salud corresponden al período de 2019 a 2022.

Comportamiento de los casos nuevos

En general, se observa una disminución en las tasas de casos nuevos en 2020 para la mayoría de los problemas de salud, con la excepción del cáncer de pulmón, que mantuvo una tendencia al alza en ambos sexos (Figura 2).

Figura 2

Tasas de casos nuevos Garantías Explícitas de Salud/1000 beneficiarios Fondo Nacional de Salud, según problema de salud y sexo, Chile 2018 a 2022.

Fuente: elaboración propia.

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Las mayores diferencias por sexo dentro de un mismo problema de salud se observan en cáncer de mama y colecistectomía, con una razón hombre/mujer de 0,01 y 0,3 respectivamente (Tablas 4 y 5).

En todos los cánceres se observa una disminución de la creación de casos nuevos en el año 2020, excepto cáncer de pulmón que mantiene una tendencia creciente hasta 2022. Respecto al periodo post pandemia (2022), existe un mayor número de casos nuevos en comparación con los años prepandémicos (2018 a 2019), con excepción de la colecistectomía preventiva de cáncer de vesícula.

Resultados del análisis de las garantías de oportunidad de tratamiento primario según intervención trazadora

En la Figura 3 se muestran las tasas de garantías de oportunidad de tratamiento primario, según intervención trazadora de cada problema de salud. Destaca que las tasas más altas se observan en colecistectomía preventiva, tanto para el sexo masculino como femenino. Las tasas más bajas corresponden al tratamiento primario de cáncer de mama en el sexo masculino.

Figura 3

Tasa de garantías de oportunidad de tratamiento primario según intervención trazadora/1000 beneficiarios del Fondo Nacional de Salud según problema de salud y sexo. Chile 2018 a 2022.

Fuente: elaboración propia.

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Se observa una disminución de las tasas de garantías de oportunidad de tratamiento primario según intervención trazadora de todos los cánceres en 2020 y 2021. Al año 2022 se observa una recuperación de garantías para la mayoría de los problemas de salud, que alcanzaron valores mayores a los años prepandémicos (2018 y 2019), con excepción de cáncer gástrico y colecistectomía preventiva.

Por otra parte, llama la atención que la tasa de garantías de oportunidad de tratamiento primario según intervención trazadora, muestra un mayor predominio masculino en cáncer colorrectal y gástrico. A ellos se suman el cáncer de pulmón y alivio del dolor, que tienen más casos ingresados (Tabla 4).

Comportamiento de las garantías otorgadas retrasadas

En la Figura 4 se presenta la razón de garantías retrasadas por cada 100 casos nuevos para cada problema de salud y sexo, entre 2018 y 2022. En general, se observa una tendencia creciente en todos los problemas de salud a lo largo del período. Los valores más bajos se observan en alivio del dolor, cuidados paliativos y en cáncer cervicouterino. En contraste, los valores más altos se presentan en colecistectomía preventiva, donde se alcanza un máximo de 15,62 en el sexo femenino en 2021. Las garantías retrasadas con relación a los casos nuevos, muestran un incremento sostenido en cáncer cervicouterino, colorrectal, de mama y de pulmón. En tanto, se observa un incremento hasta 2021 y posterior reducción en el caso de cáncer gástrico y colecistectomía preventiva. No se aprecian grandes diferencias por sexo en este indicador, a excepción del cáncer de mama donde la razón hombre/mujer varía en un rango entre 0,21 y 0,89 durante el período estudiado (Tabla 3).

Figura 4

Razón de garantías de oportunidad retrasadas/casos nuevos *100, según problema de salud y sexo. Chile 2018 a 2022.

Fuente: elaboración propia

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Discusión

Este estudio describe el comportamiento de la demanda de intervenciones sanitarias a los cánceres priorizados por el Centro de Prevención y Control del Cáncer en el país, proporcionando diferentes perspectivas que facilitaron la identificación de variaciones en las distintas etapas de los problemas de salud. Por un lado, los casos nuevos creados representan la totalidad de personas que requirieron alguna prestación (demanda expresada) asociada al cáncer estudiado, sin diferenciar si estas demandas corresponden a intervenciones de tamizaje, confirmación diagnóstica o tratamiento, entre otras. Por otro lado, las garantías de oportunidad cumplidas y garantías de oportunidad de tratamiento primario según intervención trazadora, entregan una perspectiva respecto de la demanda efectiva. Por su parte, las garantías de oportunidad retrasadas reflejan una proporción de la demanda que no está satisfecha.

Respecto a los casos nuevos, las altas tasas asociadas al cáncer cervicouterino se explican porque los casos son generados desde la etapa de tamizaje, y todos los exámenes de citodiagnóstico que se realizan en la atención primaria aparecen reflejados en estas cifras. Esto es independiente a que un resultado negativo implique el cierre del caso, o que un resultado positivo desencadene una serie de intervenciones adicionales, como la confirmación diagnóstica, etapificación y tratamiento, cada una con sus respectivas garantías de oportunidad.

En cuanto a las diferencias observadas a lo largo de los años dentro del período de estudio, es evidente el efecto negativo de la pandemia de COVID-19 tanto en la creación de casos como en los tratamientos otorgados. En todos los problemas de salud estudiados se observa una disminución en las tasas de casos nuevos en 2020, con la excepción del cáncer de pulmón, cuya inclusión en las Garantías Explícitas de Salud en 2019 podría explicar la tendencia creciente en la creación de casos. La magnitud de la caída en las tasas de casos nuevos varía entre los distintos problemas de salud estudiados. Ello sugiere que la pandemia afectó de manera diferente a cada problema de salud. Por ejemplo, el cáncer cervicouterino presentó una drástica reducción en sus tasas desde 101,92 en 2019 a 44,63 casos nuevos por cada 1000 beneficiarias en 2020, que se explica por la postergación de los exámenes de citodiagnóstico en la atención primaria, así como ocurrió con otras actividades de tamizaje y prevención [14]. En contraste, en cuidados paliativos la disminución fue menor, reflejando una interrupción inferior en su atención.

Respecto a las garantías de oportunidad, la selección de una garantía de oportunidad de tratamiento primario según intervención trazadora de los diferentes problemas de salud permitió, en cierta medida, realizar comparaciones en una etapa similar de la historia de la enfermedad. Es así como observamos diferencias entre problemas de salud, al comparar sexos y a lo largo del período de observación. Sin embargo, las tasas observadas para cuidados paliativos y colecistectomía preventiva no se pueden comparar directamente con los otros problemas, ya que no corresponden al tratamiento primario de un cáncer propiamente tal. Aun así, destaca que en cuidados paliativos las cifras reflejan la demanda conjunta de tratamientos paliativos no solo para los cánceres priorizados en este estudio, sino también para otros tipos de cáncer. Por otro lado, la colecistectomía preventiva representa una intervención de carácter preventivo, lo que difiere de la demanda específica asociada a cánceres confirmados.

La demanda efectiva a la intervención trazadora también se vio afectada por la pandemia de manera heterogénea. Algunos problemas registraron sus tasas más bajas en 2020, mientras que otros las alcanzaron en 2021. Esto sugiere posibles diferencias en la capacidad de respuesta de los servicios de salud, dependiendo del tipo de cáncer. Los resultados de este estudio refuerzan la necesidad de avanzar en el fortalecimiento de los sistemas de salud para que sean resilientes [15], capaces de mantener su funcionalidad básica y responder de manera adecuada en situaciones de crisis.

Al observar en conjunto los casos nuevos y la demanda efectiva de la intervención trazadora encontramos una relación, ya que los casos que requieren tratamiento son un subconjunto de los casos nuevos. Las diferencias las observamos por sexo. En el cáncer gástrico, aunque la tasa de casos nuevos creados es mayor en el sexo femenino durante todo el período, la tasa de tratamiento primario es consistentemente mayor en el sexo masculino, acorde a una incidencia más alta en este grupo [16]. Esto podría reflejar una mayor sospecha de enfermedad en el sexo femenino asociada a una mayor prevalencia de trastornos gastrointestinales, como enfermedad por reflujo gastroesofágico [17] o síndrome de intestino irritable [18]. Esto llevaría a que muchos de estos casos sean descartados previamente a la confirmación diagnóstica. Lo mismo ocurre en el caso del colorrectal, con menor tasa de casos nuevos en hombres respecto de mujeres, pero mayor acceso oportuno a intervención trazadora de tratamiento. Aquí sabemos que la incidencia es ligeramente mayor en hombres que en mujeres [16]. En este caso valdría la pena indagar si las mujeres están ingresando más tempranamente a diagnóstico y se descartan rápidamente, o bien no continúan la fase de confirmación, o los hombres que ingresan en su mayoría corresponden a la enfermedad y, por lo tanto, van a diagnóstico.

Respecto a las garantías de oportunidad retrasadas, el estudio desarrolló un indicador que facilita la comparación del desempeño del sistema de salud frente a diversas afecciones, tomando como referencia los problemas de salud con tiempo de acceso a las prestaciones vencido. Se observa una tendencia creciente en casi todos los problemas de salud analizados, lo que sugiere que la capacidad de respuesta oportuna del sistema ha sido sobrepasada. Incluso hasta dos años después del inicio de la pandemia de COVID-19 se observan diferencias entre los distintos problemas de salud, pero entre sexos son menores, con la excepción del cáncer de mama. En este último, el sexo masculino presenta menos garantías retrasadas, lo que podría explicarse por el bajo número de casos facilitándose así un mayor seguimiento individualizado.

Una de las principales fortalezas de nuestro estudio es su representatividad nacional en relación con los cánceres más prevalentes. Esta se consiguió a través de la utilización de una fuente única de información, que permitió tener una visión integral del comportamiento del sistema público de salud. Por el contrario, el estudio limita el alcance del total de la población al excluir a las personas beneficiarias del sistema de salud privado, puesto que cuentan con otro sistema de información. Otra limitación es que la información disponible en los registros de las Garantías Explícitas de Salud depende directamente de la correcta digitación de los datos en el sistema. Esto podría generar un subregistro de casos, incluso si las prestaciones fueron efectivamente otorgadas. Por último, el indicador garantía retrasada (demanda no satisfecha) fue construido utilizando el total de garantías retrasadas para cada problema de salud, y no permite identificar retrasos específicos en el acceso a la intervención trazadora. La obtención de datos desagregados por tipo de intervención sanitaria contribuiría a identificar brechas específicas y, por lo tanto, posibles focos de intervención.

Conclusiones

El análisis presentado aporta información robusta respecto de la demanda de servicios oncológicos en Chile y de la respuesta del sistema público. Esta información favorece la toma de decisiones y asignación de recursos bajo la normativa existente.

Además, se siembran futuras líneas de investigación en el ámbito de análisis del comportamiento de las garantías de oportunidad en otras etapas del proceso de atención, así como en la distribución territorial o regional y demanda detallada de las prestaciones de las intervenciones sanitarias, que permitan complementar estos resultados.

Ahora, el desafío radica en fortalecer la respuesta y el desempeño del sistema en el abordaje integral del cáncer, concretando los avances en políticas públicas que promuevan la equidad y la eficiencia en la atención oncológica en el país.