Introducción

En diversas regiones del mundo, la emergencia sanitaria provocada por la pandemia de COVID-19 incrementó las barreras para un acceso universal a la atención en salud [1,2]. Para el año 2022, aproximadamente el 93% de los países de Las Américas continuaban reportando interrupciones en la respuesta de los servicios esenciales de salud [3]. Se estimó que estas interrupciones, podrían producir un impacto mayor que el causado directamente por la propia pandemia de COVID-19 [4]. Ciertos grupos sociales, como la población migrante internacional y mujeres, tuvieron menos oportunidades para afrontar las secuelas de la pandemia y por ende se encuentran dentro de los grupos más afectados [1].

Chile no escapa de esta realidad. Durante la pandemia de COVID-19, las mujeres enfrentaron múltiples dificultades, entre ellas mayor probabilidad de perder sus trabajos, de asumir roles adicionales a los ya desempeñados y de reintegrarse a un ritmo más lento en el ambiente laboral en comparación con los hombres [5]. Por otro lado, la población migrante, que en 2021 representaba el 8% de la población nacional, experimentó altos niveles de precariedad socioeconómica, mayor riesgo de enfermar y una menor probabilidad de estar afiliados a un sistema de salud [6]. No obstante, el conocimiento del contexto en el que se desenvuelven estos grupos, la respuesta al impacto de la pandemia en el acceso a la atención en salud pública del país, el Fondo Nacional de Salud, sigue siendo limitada. En este contexto, es necesario profundizar en el análisis de las brechas en la adscripción y en el acceso efectivo en la atención de salud.

El acceso efectivo ocurre cuando se han superado todas las barreras (económicas, organizacionales, socioculturales o geográficas) que dificultan la utilización de dichos servicios, permitiendo que las personas reciban la atención que requieren [7,8].

Ad portas de los Objetivos de Desarrollo Sostenible de las Naciones Unidas para 2030 [9], la Organización Panamericana de la Salud prevé que, posterior a la pandemia, evidenciaremos disminuciones en el acceso potencial y efectivo [3]. En este contexto, comprender la situación de la cobertura en salud en Chile después de la pandemia en migrantes, especialmente mujeres migrantes, es de vital importancia.

En Chile, la Encuesta de Caracterización Socioeconómica Nacional (CASEN), realizada por el Ministerio de Desarrollo Social y Familia, es la de mayor tamaño de muestra a nivel de Latinoamérica [10]. Esta tiene por objetivo realizar el seguimiento del impacto de la política pública, considerando la realidad socioeconómica de la población [11]. En particular, identifica carencias y evalúa brechas, con especial atención en los grupos prioritarios, como la población migrante, medida mediante el autorreporte de país donde vivía la madre al nacimiento [11]. La Encuesta de Caracterización Socioeconómica Nacional versión 2022 es una herramienta clave para identificar las brechas tras la emergencia sanitaria [1]. El presente estudio tiene por objetivo evaluar el acceso a la atención en salud en individuos de 18 años o más, en Chile durante el año 2022, considerando variables sociodemográficas. Como objetivos específicos se plantearon:

1) describir el acceso a la atención en salud según sexo.

2) medir el acceso a la atención en salud en población migrante y chilena.

3) medir el acceso a la atención en salud en población migrante, desglosado por sexo.

Métodos

Diseño y configuración del estudio

Este es un estudio cuantitativo, observacional y transversal, siguiendo las pautas checklist STrengthening the Reporting of OBservational studies in Epidemiology (STROBE) [12]. Se realizó un análisis secundario con los resultados de la Encuesta de Caracterización Socioeconómica Nacional 2022 [13]. El nivel de representatividad es nacional, regional y por zonas urbano/rural. El marco muestral fue probabilístico, estratificado y bietápico. Para la versión del año 2022, se entrevistaron a 72 056 hogares y 202 231 personas, de ellas 106 575 eran mujeres y 11 894 inmigrantes [11,13].

Participantes

En este estudio se incluyeron respuestas de individuos de 18 años y más que respondieron la Encuesta de Caracterización Socioeconómica Nacional del año 2022. Aquellos individuos sin información de lugar de nacimiento o con respuesta a las variables de estudio “no recuerda información” o “no sabe” fueron excluidos.

Variables de estudio

El acceso a la atención en salud, dividido en adscripción y acceso efectivo, fue definido como variable dependiente para estudiar su asociación con sexo, condición migrante y condición migrante por sexo. La condición migrante fue evaluada mediante el autorreporte de país donde vivía la madre al momento del nacimiento (chilenos, migrante internacional). Se calculó la adscripción y acceso efectivo al sistema de salud siguiendo la metodología de estudios previos [14].

Adscripción al sistema de salud

Si el individuo reportaba que tenía adscripción o no a algún sistema previsional de salud (í/no).

Acceso efectivo

1. Demanda expresada medida por la pregunta: ¿Tuvo algún problema de salud en los últimos 3 meses y consultó por este motivo? (Sí/no).

2. En caso de demanda no expresada, se caracterizaron las principales barreras de acceso.

3. Demanda satisfecha medida por la pregunta: ¿Tuvo alguna barrera durante la atención médica? (Sí/no).

4. En caso de demanda no satisfecha se caracterizaron las principales barreras de acceso.

Se incluyeron las variables: edad, condición rural, adscripción al sistema público Fondo Nacional de Salud (sí/no), nivel educativo (sin estudios; educación básica, media y superior), actividad (empleado, desempleado, inactivo), quintil de ingreso autónomo (I más pobre, II, III, IV, V más rico).

Análisis estadístico

Para evaluar la asociación entre variables se realizaron análisis bivariados mediante pruebas de Chi-cuadrado para variables categóricas y comparaciones de medias para variables cuantitativas. La magnitud y dirección de las asociaciones se estimaron mediante modelos de regresión logística múltiple, calculando la razón de probabilidades (Odds ratio) de no contar con adscripción y de no tener acceso efectivo al sistema de salud, ajustando por edad, condición rural, nivel educativo, situación ocupacional y quintil de ingreso. Los resultados incluyen intervalos de confianza del 95%. El análisis se efectuó en Stata v18.5, considerando el diseño muestral complejo con los comandos svyset y svy.

Resultados

En Chile, un total de 15 427 459 personas desde los 18 años estuvieron representadas en la Encuesta de Caracterización Socioeconómica Nacional del año 2022. Posterior a los criterios de exclusión (4,3%), un total de 14 767 688 personas fueron consideradas para el análisis (Figura 1)

Figura 1

Diagrama de flujo de adultos desde los 18 años representados en la encuesta CASEN 2022.

Abreviaturas: CASEN: Encuesta de Caracterización Socioeconómica Nacional.

Fuente: preparado por los autores a partir de los resultados del estudio.

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Del total de la población incluida en el estudio, el 51,2% era de sexo femenino, con una edad promedio de 45,4 años (desviación estándar = 17,8), y 9,3% correspondía a población migrante. La mayoría residía en zonas urbanas (88,4%), contaba con un nivel educativo medio-superior (69,8%) y se encontraba empleado (59,4%). El 96,9% estaba adscrito a un sistema de salud (Tabla 1).

El 17,4% de la población tuvo una necesidad en salud, de ellos el 89% logró acceso efectivo y 11% se enfrentó a barreras para expresar sus necesidades (Figura 2). El tener una necesidad en salud y no tener acceso efectivo se debió principalmente a que el individuo “lo consideró como no necesario”.

Figura 2

Acceso efectivo a atención en salud en individuos desde los 18 años en Chile, año 2022.

Abreviaturas: M: mujeres. H: hombres. Mig: migrantes, Ch: chilenos.
Fuente: preparado por los autores a partir de los resultados del estudio.

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De los individuos que tuvieron acceso efectivo (n = 2 280 351), el 60,8% reportó tener su demanda satisfecha. Mientras que el 39,2% restante consideró que se enfrentó a barreras durante la atención. La mayoría de las personas con demanda no satisfecha tenían problemas para conseguir cita (53,8%) y para ser atendido (demora en la atención, cambios de hora; 53,1%) (Tabla 2).

El análisis por sexo mostró que las mujeres eran más longevas, tenían un nivel educativo más bajo, con un gran porcentaje de inactividad laboral y pertenecían a un quintil autónomo de ingreso menor al de los hombres (Tabla 1). Posterior al análisis ajustado, la adscripción al sistema de salud mostró que las mujeres tenían menor opción de no estar adscritas comparado con los hombres (Odds ratio ajustado: 0,6; intervalo de confianza 95%: 0,54 a 0,68). Respecto al acceso efectivo, las mujeres tenían mayor chance de tener necesidades en salud (enfermedades, accidentes; Odds ratio ajustado: 1,3; intervalo de confianza 95%: 1,21 a 1,32) y menor chance de tener demandas no expresadas (Odds ratio ajustado: 0,9; intervalo de confianza 95%: 0,73 a 0,98). Sin embargo, tenían mayor chance de tener barreras durante la atención en comparación con los hombres (Odds ratio ajustado: 1,2; intervalo de confianza 95%: 1,10 a 1,27) (Tabla 3).

En el análisis por condición migrante, el 51,3% era de sexo femenino. Los migrantes vivían mayoritariamente en zonas urbanas, con un nivel educativo superior, con predominancia en los quintiles de ingreso III y IV, en comparación con los chilenos (Tabla 1). Posterior al análisis ajustado y con relación a la adscripción a un sistema de salud, los migrantes tenían mayor posibilidad de no estar adscritos al sistema de salud en comparación con los chilenos (Odds ratio ajustado: 10,3; intervalo de confianza 95%: 8,78 a 12,15) (Tabla 3). Respecto al acceso efectivo, aunque los migrantes tenían menor chance de tener problemas en salud (enfermedades o accidentes; Odds ratio ajustado: 0,7; intervalo de confianza 95%: 0,59 a 0,76), cuando los migrantes presentaban necesidades en salud, tenían mayor oportunidad de no expresar sus necesidades en comparación con los chilenos (Odds ratio ajustado: 1,5; intervalo de confianza 95%:1,06 a 2,21). No se evidenciaron diferencias entre migrantes y chilenos en la presencia de barreras durante la atención en salud (p = 0,11). Las barreras durante el acceso efectivo en poblaciones migrante y chilena se muestran en la Tabla 2.

En el análisis de subgrupo por condición migrante según sexo (n = 1 369 324), las características se muestran en la Tabla 1. Luego del análisis ajustado y con relación a la adscripción al sistema de salud por condición de migrante por sexo, las mujeres migrantes tenían menor posibilidad de no estar adscritas en comparación con los hombres migrantes (Odds ratio ajustado: 0,8; intervalo de confianza 95%: 0,61 a 0,94) (Tabla 4).

Respecto al acceso efectivo no se registraron diferencias significativas en los migrantes según sexo (p = 0,45). Sin embargo, las mujeres migrantes tenían menor probabilidad de no expresar las demandas cuando estas se presentaban, en comparación con los hombres (Odds ratio ajustado: 0,6; intervalo de confianza 95%: 0,37 a 0,90) (Figura 3). En las barreras durante la atención en salud tampoco se evidenciaron diferencias por sexo en la población migrante (p = 0,10).

Figura 3

Desigualdades en el acceso a la atención en salud en Chile tras la pandemia por COVID-19.

Desigualdades en el acceso a la atención en salud en Chile tras la pandemia por COVID-19, evaluando por sexo y por condición migrante. Análisis ajustado por edad, condición rural, nivel educativo, ocupación y quintil autónomo de ingreso.
Abreviaturas: ORaj: Odds ratio ajustado; IC 95%: intervalo de confianza del 95%.
Fuente: elaborada por los autores a partir de los datos del estudio.

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Discusión

Este estudio examina la situación actual del acceso a la atención en salud en Chile post emergencia sanitaria por COVID-19, desagregando según sexo y nacionalidad. El principal hallazgo que evidenciamos es que, a pesar del importante porcentaje de personas con adscripción al sistema de salud chileno, existen poblaciones que aún no están adscritas y/o se enfrentan a barreras en el acceso efectivo a la atención en salud, transformándolas en poblaciones vulnerables. Durante las últimas décadas en Chile, el acceso a la atención en salud ha experimentado cambios significativos. Concretamente, en la adscripción al sistema de salud entre los años 2000 y 2010, se produjo una notable reducción de la no adscripción al sistema disminuyendo la brecha de 11 a 3% [15]. No obstante el logro del 97% de adscripción y su sostenimiento en el tiempo, incluso posterior a la pandemia, se observa con preocupación el aumento de las barreras en el acceso efectivo. Un estudio previo a la pandemia por COVID-19 reportaba porcentajes de barreras cercanos al 25%, mientras que posterior a la misma, evidenciamos un porcentaje cercano al 40% [16].

Actualmente la adscripción al sistema previsional de salud en Chile es casi universal con predominio público. Esto último se ha intensificado en los últimos años, con la migración de población del sistema privado al público [17]. A pesar de estos importantes avances, nuestros hallazgos muestran cómo los hombres siguen teniendo menos posibilidad de estar adscritos al sistema previsional y no acudir a consultar por no considerarlo necesario, en comparación con las mujeres. La no adscripción a predominio del sexo masculino se reporta en Chile desde el año 2000 [14], manteniéndose incluso después de la pandemia. Probablemente la construcción cultural de la masculinidad [18], similar a otros países, podría superponerse a las necesidades de atención médica. En esta construcción los hombres tienden a acercarse al sistema de salud solo cuando hay alguna necesidad o problema de salud grave [19]. Por su parte, la situación de adscripción al sistema previsional de la población migrante parece no reportar cambios posteriores a la pandemia. El alto porcentaje de no adscripción mantiene valores similares respecto a los valores previos a la pandemia (año 2017: 16,3% versus año 2022:15,7%). Sin embargo, es crucial considerar que podría existir un subregistro de la información post pandemia dada la profundización de inequidades en población migrante durante la emergencia sanitaria. En otros países la pandemia por COVID-19 ha agudizado las inequidades en salud en poblaciones vulnerables [20]. Ello, debido a factores socioeconómicos, barreras legales, administrativas, culturales y lingüísticas [2,21].

En relación con el acceso efectivo a la atención en salud en Chile, en las últimas décadas se han implementado programas y políticas sólidas orientadas a garantizar este derecho. Ejemplo de ello son las Garantías Explícitas en Salud regulada por la Ley 19 966 y la Ley 20 850 (Ley Ricarte Soto). Ambas constituyen mecanismos concretos para asegurar el acceso, la oportunidad, la protección financiera y la calidad en la atención de patologías específicas y tratamientos de alto costo, sin importar la situación socioeconómica del individuo [22,23]. No obstante, los resultados del presente estudio evidencian que las mujeres enfrentan mayores barreras durante la atención en salud en comparación con los hombres, atribuibles principalmente a factores externos como dificultades para obtener una cita médica o costear medicamentos, entre otros. Una mayor probabilidad de percibir su salud como mala o regular [18], mayor adhesión al sistema de salud debido a la asistencia de sus controles preventivos, reproductivos y a la de sus familiares, puede contribuir a que la mujer tenga una mejor autoconciencia de su estado de salud. En Chile las mujeres podrían estar pasando de menor oportunidad de demandas no satisfechas en el año 1998 [15], a una mayor posibilidad de no satisfacción de necesidades médicas en el año 2022. Un estudio reciente muestra cómo probablemente la incorporación de la fuerza laboral femenina a lo largo de estas últimas dos décadas puede estar enmarcada en formas precarias de trabajo, menores remuneraciones, poca flexibilidad horaria, obstaculizando la obtención de servicios y horas médicas [24]. Durante la pandemia, la insatisfacción en necesidades médicas en mujeres respecto a sus pares empeoró, con disminución de los ingresos y aumento en la carga del cuidado en las familias generando problemas para costear atenciones y la cancelación de citas programadas. Esto es específicamente notorio en las consultas oncológicas y cardiovasculares en comparación con sus pares, los hombres [24,25].

La intersección entre sexo y migración internacional evidencia una doble vulnerabilidad en el acceso a la salud en estos grupos poblacionales. A pesar de que las mujeres están más integradas al sistema de salud, no hubo diferencias en necesidad en salud ni en barreras durante la atención. Ello podría denotar razones subyacentes distintas por sexo en esta población. Nuestros resultados visibilizan la relevancia de avanzar en estudios más robustos, que permitan generar políticas públicas centradas en cómo el sexo interactúa con otros determinantes sociales en la población migrante.

Este estudio tiene importantes limitaciones que deben ser consideradas. Los resultados presentados tienen un carácter exploratorio y no implican causalidad, dado la imposibilidad de evaluar la temporalidad. La información proviene exclusivamente de los jefes de familia y podría existir subrepresentación de la población migrante. Sin embargo, la encuesta presenta importantes fortalezas: permite un análisis con representatividad nacional, describe a la población que declara pertenecer a un sistema previsional de salud considerando sus principales condiciones de vulnerabilidad, y facilita la identificación de necesidades y barreras para evaluar políticas sanitarias en estos grupos tras la pandemia.

Conclusiones

En Chile, la adscripción al sistema de salud sigue siendo un desafío en el sexo masculino y en población migrante. Observamos con preocupación altos porcentajes en demandas no satisfechas, especialmente en mujeres. La intersección entre sexo y migración internacional revela una doble vulnerabilidad en el acceso a la atención en salud que debe ser estudiada.