Introducción

La depresión es un trastorno crónico de alto riesgo que puede conducir tanto al suicidio como a una significativa limitación social y cognitiva [1,2]. La Organización Mundial de la Salud (OMS), indica que la depresión se manifiesta, entre otros síntomas, tristeza continua, desinterés en las actividades cotidianas, culpa y una percepción negativa de sí mismo [3] y suelen estar vinculados a factores psicosociales [4]. A nivel mundial, se estima que 5% de la población, es decir cerca de 280 millones de personas, sufre de depresión [5,6]. Además, la crisis sanitaria ocasionada por COVID-19 generó un incremento cercano al 25% en la frecuencia con que se presentaron casos de este trastorno [5]. En América Latina 3,35% de la población padece depresión [7]. Esta situación la ubica como la causa predominante asociada a la discapacidad en el contexto regional, siendo las personas en situaciones de pobreza las más vulnerables [8,9]. En cuanto a la población indígena, en la India se reportó una prevalencia de ansiedad de 14% [10]. Además en Bangladesh, 59,2% tiene alto nivel de ansiedad y depresión [11]. En Panamá 32% de la población informó depresión y 22,9% ideación suicida [12]. De igual forma, en Brasil la prevalencia de la depresión es de 7% siendo mayor en mujeres [13].

En la selva peruana, el Instituto Especializado de Salud Mental Honorio Delgado-Hideyo Noguchi realizó una investigación que evidenció que 43,2% de la población percibía algún problema de salud mental, mientras que 85,7% no había recibido tratamiento adecuado [14]. Esta situación afecta con mayor intensidad a los grupos poblacionales con mayor vulnerabilidad, como las comunidades indígenas, mujeres y los menores de edad [15]. Ello pone de manifiesto los obstáculos que enfrentan para acceder de manera equitativa e intercultural al derecho a la salud mental [16].

En tal sentido, la depresión es un trastorno afectivo que se distingue por la angustia duradera, la anhedonia y el desfallecimiento. A ello se suman las disfunciones en el sueño y el apetito, que limitan arduamente la actividad diaria. Se trata de una patología multifactorial, con raíces biológicas, psicológicas y sociales interrelacionadas, que explica sus diversas presentaciones clínicas, entre las que enfatiza la autocrítica y los persistentes sentimientos de ineptitud y baja autoestima [17,18,19].

Uno de los instrumentos más utilizados para detección de síntomas depresivos es el Cuestionario de Salud del Paciente - 9 (PHQ-9, del inglés Patient Health Questionnaire-9), adaptado y validado en múltiples contextos culturales. Por ejemplo, en Corea del Sur fue validado en 6022 participantes adultos, mostrando alta confiabilidad (α = 0,88) y un equilibrio adecuado entre sensibilidad (89,9%) y especificidad (84,1%) [20]. Asimismo, en México se establecieron las propiedades psicométricas del PHQ-9 en 163 pacientes con antecedentes oncológicos, obteniendo un coeficiente α de 0,896 y explicando el 54,8% de la varianza[21]. En América Latina se adaptó en Chile con 245 adolescentes entre 15 y 19 años, arrojando un α de 0,78 (intervalo de confianza 95%: 0,71 a 0,84) [22]. En Perú se validó en 30 449 adultos, logrando una consistencia interna de α = 0,87 y ω = 0,87; con correlaciones ítem-test entre 0,62 y 0,77 [23]. Concerniente a adaptaciones culturales se realizaron adaptaciones a tres variedades del quechua Cuzco-Collao, quechua chanca, y quechua central, obteniendo altos niveles de confiabilidad (α = 0,87 a 0,91; ω = 0,83 a 0,88) en 970 hablantes adultos [24]. También se adaptó en quechua boliviano con 397 participantes adultos, teniendo la confiabilidad de (α = 0,87 a 0,88; ω = 0,87 a 0,89) [25].

A pesar de los avances en la evaluación psicológica intercultural, comunidades amazónicas como la shawi, con más de 21 000 hablantes activos en las cuencas de los ríos Paranapura, Carhuapanas y Huallaga, ubicadas entre Loreto y San Martín, continúan sin contar con instrumentos psicométricos adaptados a su contexto cultural y lingüístico que permitan identificar de manera válida y confiable los síntomas depresivos [26]. Esta población, que se autodenomina shawi, mantiene una lengua vital perteneciente a la familia cahuapana, con diversidad dialectal regional [27]. Sin embargo, la ausencia de herramientas diagnósticas culturalmente pertinentes limita el acceso oportuno a la atención en salud mental, lo que podría generar subdiagnóstico y subtratamiento de la depresión. En Perú, la prevalencia de síntomas depresivos clínicamente relevantes en adultos alcanza el 6,4%, y puede llegar hasta el 35% en personas con enfermedades crónicas [28,29]. Todo esto refuerza la necesidad de adaptaciones inclusivas en pueblos originarios.

Desde el enfoque teórico, esta investigación aporta al campo de la psicología transcultural y de la psicometría aplicada, al fortalecer la comprensión de cómo se manifiesta la depresión en contextos culturalmente diversos, Esto es particularmente notorio en el aspecto metodológico, donde se desarrolla la adaptación lingüística y validación psicométrica del PHQ-9 en lengua shawi, siguiendo criterios rigurosos de equivalencia semántica y conceptual. Con ello se extiende la utilidad del instrumento ampliamente utilizado a nivel internacional [30,31], haciéndolo accesible para comunidades donde el español no es la lengua principal. Esta versión del cuestionario permitirá detectar los síntomas depresivos, a través de un instrumento breve, accesible y fácil de aplicar por el personal local. Con ello contribuimos a la reducción de las desigualdades en el acceso a la salud mental y a garantizar el derecho de los pueblos originarios a recibir una atención psicológica respetuosa de su cultura y su lengua.

En conjunto, el estudio representa un paso importante hacia una atención más equitativa e intercultural en el sistema de salud mental peruano. De este modo, la presente investigación tiene como propósito obtener una versión traducida y adaptada culturalmente al shawi del Cuestionario de Salud del Paciente - 9. Además, se pretende examinar evidencias de validez basadas en la estructura interna mediante análisis factorial confirmatorio, así como la confiabilidad de la escala y la invarianza de medida en adultos originarios shawi de Alto Amazonas, Perú.

Métodos

Diseño y contexto

La investigación realizada es de enfoque cuantitativo, de corte transversal, de diseño instrumental [32]. Esto debido a que busca desarrollar la traducción y adaptación del Cuestionario de Salud del Paciente - 9 para la lengua originaria shawi y analizar la validez de estructura interna, confiabilidad e invarianza de medida por variantes del instrumento adaptado [33].

Participantes

Para calcular el tamaño muestral se empleó una herramienta digital diseñada específicamente para estudios con modelamiento de ecuaciones estructurales, siguiendo los criterios propuestos por Kim [34]. Se estableció un nivel de poder estadístico de 90%, un nivel de significancia de 5% y se contempló una tasa de pérdida de 10%, lo que permitió determinar un tamaño mínimo de muestra de 313 participantes. En total se recolectaron datos de 432 personas, mediante un muestreo no probabilístico por conveniencia. La recolección se realizó en comunidades shawi de la provincia de Alto Amazonas, abarcando los distritos de Yurimaguas y Balsapuerto, así como sus caseríos en el departamento de Loreto, Perú.

Se incluyeron a personas con edades entre 18 y 65 años, de ambos sexos, bilingües que hablen en castellano y shawi, que contaran con algún nivel de escolaridad y que brindaron su consentimiento informado de manera voluntaria. Se excluyeron a 18 participantes, quienes presentaron la encuesta parcialmente completada, con condiciones de salud que imposibilitaron responder las preguntas con coherencia.

Instrumento

Se utilizó el Cuestionario de Salud del Paciente-9, instrumento originalmente desarrollado por Spitzer, Kroenke y Williams [35] y validado en población peruana [23]. Este autoinforme unidimensional de escala Likert, está compuesta por nueve ítems basado en los criterios de diagnóstico para la depresión mayor según el Manual de Diagnóstico y Estadísticas para Enfermedades Psiquiátricas, 5 Edición (Diagnostic And Statistical Manual Of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision,DSM-5), y evalúa la sintomatología depresiva, de las dos últimas semanas. El PHQ-9 tiene cuatro opciones de respuesta (0: nada; 1: varios días; 2: más de la mitad de los días; 3: casi todos los días), con una puntuación menor de 0 y mayor de 27. En cuanto a sus propiedades psicométricas, un análisis factorial confirmatorio estándar mostró que un modelo unidimensional presentó adecuados ajustes (índice de ajuste comparativo = 0,93; error cuadrático medio de aproximación = 0,09; y raíz cuadrada media estandarizada del residuo = 0,04). En el análisis factorial confirmatorio multigrupo, todos los modelos con restricciones progresivas presentaron Δíndice de ajuste comparativo < 0,01 en casi todos los grupos según características demográficas. Su fiabilidad es alta, con un coeficiente α = 0,87, lo que indica una alta consistencia interna (α = 0,87 y ω = 0,87).

Procedimientos

Resultados

A partir de las recomendaciones de los expertos y del grupo focal sobre algunas palabras que no existían en shawi como “depresión”, recomendaron utilizar la palabra na’kun sehterawe que en español quiere decir “estar muy triste”. Los expertos sugirieron usar este término debido a que en comunidades originarias la tristeza profunda estuvo relacionada con diagnóstico de depresión [45]. Por otro lado, la expresión “sin esperanzas” fue adaptada como ku nanpichinachin kankanterawe que en español quiere decir “sin ganas de vivir”. Por último, respecto de las opciones de respuesta que al ser traducidas eran confusas y no expresaban una escala Likert, tanto los expertos y participantes del grupo focal estuvieron de acuerdo en que se utilice la siguiente escala:

1. Kahpa: para nada.

2. A’nahken taweri: algunos días.

3. Wa’ki taweriru’sake: varios días.

4. Nani taweri: casi todos los días.

De una muestra de 432 adultos de las comunidades shawi, la mayoría 252 (58,3%), tenían edades entre 18 y 29 años. Además, 246 (56,9%) fueron de sexo femenino, 197 (45,6%) tenían instrucción primaria, 269 (62,3%) eran solteros, divorciados o viudos y 404 (93,5%) vivían en zonas rurales de la selva peruana (Tabla 1).

El análisis descriptivo de los ítems del PHQ-9 shawi mostró medias entre 0,71 (ítem 9) y 0,98 (ítem 3), con desviaciones estándar entre 0,72 y 1,08. La asimetría y curtosis indicaron una distribución normal ± 1,5; mientras que el coeficiente V de Aiken para relevancia, representatividad y claridad fue excelente en todos los ítems, con valores entre 0,90 y 1,00 y con intervalos de confianza al 95% dentro del rango aceptable (0,79 a 1,00). Esto respalda la validez de contenido del instrumento en esta población (Tabla 2).

En el análisis estructural se encontró que un modelo unidimensional presentó adecuados índices de bondad de ajuste (índice de ajuste comparativo = 0,98, índice de Tucker–Lewis = 0,80, raíz cuadrada media estandarizada del residuo = 0,062, error cuadrático medio de aproximación= 0,06) (Tabla 3). Asimismo, los ítems del PHQ-9 shawi presentaron cargas factoriales entre λ = 0,51 en el ítem 8 a λ = 0,69 en el ítem 2, indicando > 0,40 considerándose valores adecuados (Figura 1).

Figura 1

Modelo gráfico de la estructura factorial del PHQ-9 shawi.

PHQ-9: Patient Health Questionnaire-9; λ: lambda de las cargas factoriales estandarizadas; θ: theta de la varianza residual o error único de una variable latente.

Fuente: preparado por los autores a partir de los resultados del estudio.

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Por su parte, la consistencia interna de la versión adaptada a través de los coeficientes α de Cronbach (α = 0,80) y ω McDonald (ω = 0,81) mostraron valores óptimos (Tabla 3).

El PHQ-9 shawi reportó ser invariante por grupos de edad, sexo, instrucción y estado civil, debido a que los índices de bondad de ajuste (índice de ajuste comparativo) para todos los niveles de invarianza presentaron valores > 0,95 y para error cuadrático medio de aproximación ≤ 0,07. De igual forma, los valores absolutos del Δíndice de ajuste comparativo y/o Δ error cuadrático medio de aproximación fueron < 0,01 (Tabla 4).

Discusión

Este estudio constituye el primer estudio de adecuación y validación psicométrica del PHQ-9 adaptado cultural y lingüísticamente a la lengua shawi, una población indígena amazónica del Perú. La muestra, compuesta mayoritariamente por jóvenes entre 18 y 29 años (58,3%), mujeres (56,9%) y personas con nivel educativo primario (45,6%); refleja la estructura demográfica típica de comunidades rurales [24,25,46]. Estos datos subrayan la importancia de contar con herramientas psicológicas validadas en contextos donde el español no es el idioma principal, y donde el acceso a servicios de salud mental es limitado [47].

El proceso de adaptación cultural que implicó la participación de expertos y un grupo focal de adultos hablantes de esta comunidad para revisar el PHQ-9 traducido al shawi, evidencia que la depresión no se concibe primordialmente como una categoría biomédica como en comunidades hispanas u occidentales; sino como una experiencia relacional y moralmente situada, expresada mediante nociones locales como nukun kankantawa (tristeza profunda) y nukun kankantawa taweri (pensamientos persistentes de muerte), Ello coincide con la literatura antropológica que señala que los trastornos mentales suelen expresarse con términos propios de cada cultura [48]. La adaptación de las opciones de respuesta a una escala temporal comprensible para los shawi, refuerza la validez semántica del instrumento y evita distorsiones propias de escalas Likert occidentales [49]. En conjunto, estos hallazgos respaldan que la evaluación de la depresión en contextos indígenas debe integrar enfoques antropológicos para distinguir entre significados culturales del sufrimiento y realidades epidemiológicas. Así, es posible evitar sobrediagnósticos y promover interpretaciones culturalmente seguras.

Esta versión adaptada mostró que no hay suficiente evidencia para rechazar la hipótesis de normalidad para todos los ítems, con medias entre 0,71 y 0,98, lo cual favorece los análisis factoriales. El coeficiente V de Aiken para relevancia, representatividad y claridad fue excelente (0,90 a 1,00) [50], con intervalos de confianza adecuados, confirmando la validez de contenido del instrumento adaptado [51]. Este hallazgo respalda el proceso riguroso de traducción y retro-traducción, garantizando la equivalencia semántica y conceptual, tal como recomiendan los estándares internacionales en estudios transculturales [36].

El análisis factorial confirmatorio evidenció que la versión shawi del PHQ-9 mantiene una estructura unidimensional coherente con el modelo original [35]. Resultados similares se han obtenido en muestras nacionales representativas [52], así como en revisiones sistemáticas con evidencia robusta de unidimensionalidad [53,54,55]. Los índices de ajuste fueron índice de ajuste comparativo = 0,98, índice de Tucker–Lewis = 0,98 y error cuadrático medio de aproximación= 0,06, y todas las cargas factoriales estandarizadas λ = 0,51 a 0,69, lo que confirma que cada ítem contribuye significativamente al constructo de depresión. Asimismo, la consistencia interna fue adecuada, con valores de α = 0,80 y ω = 0,81, comparables a los reportados en otros contextos culturales y lingüísticos [20,24,25,56,57].

La invarianza confirmó que el PHQ-9 shawi es invariante en los niveles configural, métrico; fuerte y estricto por edad, sexo, instrucción y estado civil. Los valores de ajuste (índice de ajuste comparativo > 0,95, error cuadrático medio de aproximación ≤ 0,07) y las diferencias de Δíndice de ajuste comparativo y Δ error cuadrático medio de aproximación< 0,01 cumplen con los criterios recomendados para asumir equivalencia factorial. Estas reglas siguen las normas establecidas por Putnick y Bornstein [58] para sostener la equivalencia factorial. Estos hallazgos están en línea con investigaciones previas que también reportaron invariancia del PHQ-9 en diferentes contextos culturales, como las realizadas por Harry et al [59] en poblaciones latinoamericanas y las de Kim et al [20] en contextos asiáticos. Esto valida el uso del instrumento para comparar grupos dentro de la población shawi sin sesgos de medición relacionados con variables sociodemográficas. Esto es crucial en contextos interculturales tal como señalan Boer et al [60] y Huey et al [61]. En consecuencia, estos hallazgos refuerzan la utilidad del PHQ-9 shawi como una herramienta confiable y válida para la detección de síntomas depresivos en pueblos originarios, facilitando la identificación de necesidades de atención sin distorsiones culturales o demográficas.

La validación del PHQ-9 en la lengua shawi representa un avance significativo para la atención de la salud mental en comunidades indígenas de la región amazónica peruana. La adaptación de instrumentos psicológicos a contextos culturales específicos no solo mejora la capacidad de identificación de síntomas depresivos, sino que también permite un enfoque de intervención clínica más personalizado y culturalmente sensible [62,63]. Estudios previos han enfatizado la importancia de contar con herramientas validadas en lenguas originarias para fortalecer la integración de la salud mental en los servicios de salud pública, promoviendo un enfoque más inclusivo y equitativo [16,64].

En comparación con investigaciones previas sobre la validación del PHQ-9 en el contexto peruano, como el estudio de Remes et al [19] o trabajos en poblaciones quechuahablantes que abordaron la adaptación lingüística [24], este estudio aporta una valiosa contribución al campo de la salud mental indígena al considerar las particularidades lingüísticas y culturales de la comunidad shawi. Los hallazgos sugieren que el PHQ-9 adaptado es una herramienta fiable y válida para la detección de trastornos depresivos en una diversidad de contextos culturales y lingüísticos, incluyendo adaptaciones en poblaciones indígenas australianas [65] y comunidades rurales africanas [66].

La validación del PHQ-9 en shawi tiene implicaciones significativas para las políticas públicas y los programas de salud mental en las áreas rurales de Perú. Al contar con una herramienta validada y culturalmente sensible, los profesionales de la salud podrán detectar con mayor precisión problemas de depresión, reducir el subdiagnóstico y asegurar que el tratamiento sea el adecuado. Además es posible fomentar un enfoque de atención que respeta la diversidad cultural de estas comunidades [24,25,67].

Entre las limitaciones del estudio, se destaca el tamaño de la muestra. Aunque el análisis factorial confirmatorio y los índices de ajuste respaldan la estructura del instrumento, una muestra mayor en los grupos de edad principalmente podría proporcionar estimaciones más robustas y permitir análisis más detallados de invarianza factorial. Además, la aplicación del PHQ-9 en un contexto de encuesta podría haber influido en la forma en que los participantes respondieron a las preguntas, ya que los factores sociales y la comprensión de la escala pueden afectar la validez de las respuestas [30]. Asimismo, al no contar con una entrevista clínica de referencia, no fue posible determinar la sensibilidad, especificidad ni los puntos de corte diagnósticos para la población shawi, elemento que podría implementarse en estudios posteriores. Otra limitación del estudio es que la adaptación del PHQ-9 al shawi se realizó a partir de la versión en español y no directamente del idioma original. No obstante, la versión en español evalúa los mismos indicadores de depresión mayor del DSM-V que la versión original [23,25,35]. Aun así, este proceso podría haber afectado la equivalencia conceptual y semántica de algunos ítems. Por ello, los resultados deben interpretarse con cautela. Así también, el estudio se realizó con población bilingüe y no con hablantes monolingües de shawi. Esto se debe a que el shawi es principalmente una lengua oral y la mayoría de los hablantes nativos no lee ni escribe en su idioma, lo que impide el uso de instrumentos escritos. Evaluar a población monolingüe requerirá versiones en audio con sistemas de registro de respuestas basados en inteligencia artificial en las siguientes etapas del estudio.

Por otro lado, una fortaleza clave del estudio es el riguroso proceso de adaptación lingüística y cultural del PHQ-9 al shawi. La inclusión de traductores nativos y la aplicación de un proceso de retro-traducción aseguran que el instrumento mantenga su equivalencia conceptual, un aspecto esencial en la investigación transcultural [36]. Además, la aplicación en una comunidad con acceso limitado a evaluaciones psicológicas contribuye significativamente a la equidad en la salud mental en poblaciones indígenas.

Conclusiones

La adaptación del PHQ-9 al idioma shawi es confiable y válida para evaluar síntomas depresivos en esta población indígena. Prueba de ello es la consistencia interna del instrumento, que fue medida a través de los coeficientes α de Cronbach α = 0,80 y ω = 0,81. Además, el análisis factorial confirmatorio respaldó la validez unidimensional del PHQ-9, con buenos índices de ajuste (índice de ajuste comparativo > 0,95 y error cuadrático medio de aproximación ≤ 0,07). Lo que representa un avance significativo en la atención de la salud mental en comunidades indígenas del Amazonas peruano.

Se recomienda formar al personal de salud en el uso del instrumento en lengua shawi, asegurando una interpretación adecuada de los resultados. Por último, también se sugiere aplicar el PHQ-9 adaptado en contextos clínicos y comunitarios, como parte de programas de tamizaje en servicios de salud intercultural.