Introducción

El accidente vascular cerebral afecta a millones de personas y representa la segunda causa de muerte a nivel mundial [1]. En Chile, según el reporte de Carga Global de Enfermedades (GBD), esta patología se asoció a 9,1% de todas muertes en el año 2017 y fue la tercera causa más común de muerte y discapacidad combinada [2]. Diversas estrategias se han implementado en nuestro país con el fin de reducir la morbimortalidad por accidente vascular cerebral. Una de estas ha sido la incorporación del accidente vascular cerebral isquémico y de la hemorragia subaracnoidea secundaria a rotura de aneurismas cerebrales al Régimen de Garantías Explícitas en Salud (GES), garantizando la confirmación diagnóstica y el tratamiento de estos pacientes [3].

Las personas con sospecha clínica de accidente vascular cerebral requieren de un adecuado y rápido proceso de evaluación y diagnóstico, con el fin de acceder a tratamientos médicos efectivos que puedan reducir la posibilidad de discapacidad y muerte [3]. En su etapa inicial (o hiperaguda), este manejo corresponde a un proceso sanitario complejo, urgente y estructurado en una serie de pasos que involucran la adecuada gestión del tiempo, la rápida toma de decisiones y la coordinación entre distintos agentes sanitarios [4]. Guías clínicas internacionales recomiendan un sistema de evaluación del accidente vascular cerebral por parte del personal de primeros auxilios, la pre notificación de un posible paciente en ruta para la adecuada movilización de recursos, y contar con un protocolo organizado en las urgencias [5]. Considerando que se trata de una emergencia médica tiempo-dependiente, todas las acciones deben estar destinadas a la evaluación diagnóstica y tratamiento e instauradas durante las primeras horas desde el inicio de síntomas, con el fin preservar la integridad del tejido cerebral que aún no presenta daño irreversible [3]. La trombólisis intravenosa (intervención terapéutica estándar para pacientes con accidente vascular cerebral isquémico agudo) ha demostrado ser segura y efectiva [5,6]. Sin embargo, en Chile su uso está aún limitado a algunos centros hospitalarios. Desde el Ministerio de Salud, se han planteado metas de tiempo máximo para las acciones a realizar en esta enfermedad, las cuales cuentan desde la llegada del paciente a las unidades de emergencia. Una de estas es la realización de la tomografía axial computarizada en un tiempo inferior o igual a 25 minutos y el inicio de la trombólisis intravenosa antes de 60 minutos [7]. A su vez, se propuso el Plan de Acción del Ataque Cerebrovascular, el cual propone lineamientos para una atención integral. Su énfasis está puesto en la incorporación de la noción de emergencia neurológica y activación del código de accidente vascular cerebral o “código ACV” para facilitar el diagnóstico oportuno, el acceso a terapias de tratamiento y reorganización hospitalaria en unidades funcionales de tratamiento, entre otros [8].

Considerando que el primer obstáculo para acceder a un tratamiento oportuno es la rapidez de respuesta ante la sospecha de un accidente vascular cerebral agudo por parte del sistema pre hospitalario, diversas iniciativas se han ido incorporando a lo largo de los años. Una de ellas es el uso de apoyo de la tecnología [4,9,10,11]. El creciente desarrollo de smartphones e inteligencia artificial ha mostrado su potencial para transformar o modificar cada uno de los pasos en la atención de la mencionada patología. Más aún, esta ha sido una de las enfermedades más beneficiada con la revolución de la salud digital [11]. Un ejemplo de lo anterior es JOIN (Allm Inc.), aplicación de comunicación multiplataforma aprobada por la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA) y utilizada a nivel internacional, que permite agilizar y facilitar la coordinación de la atención sanitaria [12]. Sus características principales son la personalización del sistema de evaluación y clasificación (triaje), transferencia del paciente en forma eficiente y uso de un sistema de transmisión patentada para transmitir conjuntos de datos. Lo anterior permite compartir información en tiempo real y rápida, además de cumplir con todos los estándares de seguridad. Entre sus funcionalidades más destacadas se encuentran la creación y seguimiento de casos clínicos, envío y recepción de imágenes médicas en formato DICOM (Digital Imaging and Comunication System) [13], a través de la integración con sistemas visuales, y la opción de organizar conversaciones grupales con roles definidos para facilitar la toma de decisiones compartidas [12].

El uso de JOIN en la atención del paciente con accidente vascular cerebral agudo se incorporó como parte de una iniciativa académica de investigación en tres hospitales públicos del Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente de Santiago, capital de Chile, junto a los servicios de atención primaria de urgencia respectivos. Nuestro objetivo principal fue determinar el impacto de implementación del “código ACV” a través del uso de JOIN en medidas de desempeño habituales (porcentaje de códigos activados con y sin uso de JOIN, diferencias en tiempo puerta-aguja y puerta-ingle y porcentaje de cobertura de trombólisis). En este contexto, decidimos realizar una evaluación de procesos, que corresponde a un análisis sistemático de cómo se implementa una intervención. Lo anterior, con el fin de explorar el mecanismo de implementación de esta aplicación, identificar facilitadores, barreras y percepciones del impacto en el uso.

Métodos

Diseño del estudio

Llevamos a cabo un diseño de estudio exploratorio de casos múltiples [14], siguiendo el paradigma cualitativo. Para esta investigación, definimos el caso de estudio como el proceso de implementación y uso de la aplicación JOIN en el tamizaje prehospitalario y de seguimiento en el accidente vascular cerebral agudo por parte de profesionales y coordinadores de hospitales y de servicios de atención primaria de urgencia del Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente, desde la teoría de normalización de procesos [15]. Utilizamos la pauta de criterios para el reporte de estudios cualitativos Standards for Reporting Qualitative Research (SRQR) [16] (Tabla suplementaria 1).

En cuanto al contexto en el que se realizó esta evaluación de procesos, se trató de una iniciativa académica de investigación que implementó el uso de JOIN Triaje y JOIN en tres hospitales públicos del Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente de Santiago de Chile y en los servicios de atención primaria de urgencia respectivos. El estudio se efectuó entre el 25 de diciembre de 2023 y el 9 de marzo de 2025. Se consideraron centros hospitalarios de nivel secundario y/o terciario pertenecientes al Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente, que se pudieran beneficiar del uso de esta aplicación para sus procesos de atención médica en la etapa hiperaguda. Se seleccionaron hospitales que contaran con una población numerosa a cargo, tener alta demanda asistencial y requerir servicios de coordinación interna y externa. Se incluyó a aquellos centros que contaran, además, con servicios de emergencias, neurólogos vasculares de turno, presencia de una unidad para el tratamiento del accidente vascular cerebral y procedimientos de reperfusión cerebral. Los servicios de atención primaria de urgencia pertenecientes a este servicio de salud, también fueron incorporados. La población estuvo compuesta por pacientes adultos con probable diagnóstico de accidente cerebral vascular agudo que se atendieran en esta red, con una evolución de 4,5 horas desde el inicio de los síntomas e indicación de trombólisis y/o trombectomía en ventana extendida hasta las 24 horas. Se puso a disposición la aplicación JOIN para todos los profesionales que estuvieran relacionados con el proceso de atención hiperaguda de dicha patología, y se realizaron múltiples capacitaciones, previo y durante la implementación. Se aseguró que los hospitales contaran con las habilitantes técnicas para poder hacer un uso correcto de JOIN. Se mantuvo un canal abierto de comunicación durante todo el periodo de uso de la aplicación entre los usuarios y los encargados de los aspectos técnicos, con el fin de entregar soporte constante. Las capacitaciones del ingreso de datos y de las escalas se realizaron en forma constante durante todo el tiempo de uso. Junto a esto, los líderes de esta iniciativa en cada hospital se reunieron semanalmente para retroalimentar los avances y resolver dificultades operativas del día a día. El flujograma de la recolección de datos de la evaluación de procesos se aprecia en la Figura suplementaria 1.

La evaluación de procesos (componente esencial y sistemático para el diseño y evaluación de intervenciones compleja), se basó en las directrices del Consejo de Investigación Médica. Sus funciones clave son implementación, mecanismos de impacto y contexto, todas las cuales fueron incorporadas como elementos centrales del análisis [17,18] (Figura Suplementaria 2). La teoría de normalización de procesos sustentó la evaluación de procesos. De igual forma, fue utilizada para identificar los factores que facilitaron u obstaculizaron la integración de la aplicación JOIN en la práctica clínica diaria y en el trabajo realizado por los individuos para lograrlo [15]. Los cuatro componentes de esta teoría son:

1. Coherencia: significado y creación de sentido por parte de los participantes.

2. Participación cognitiva: compromiso y participación de los participantes.

3. Acción colectiva: el trabajo que deben realizar los individuos para que la intervención funcione.

4. Monitoreo reflexivo: evaluación y reflexión sobre la intervención.

Todos ellos se utilizaron para la elaboración de la guía de la entrevista (Tabla Suplementaria 2). Esto, con el objetivo de caracterizar el proceso de implementación, así como a la relación dinámica entre los individuos, los grupos y los contextos organizativos durante la incorporación de esta aplicación.

Proceso de selección y reclutamiento de los participantes

Para la evaluación de procesos utilizamos una estrategia de muestreo intencional, con el fin de capturar experiencias relevantes y en contextos diversos para comprender el fenómeno de estudio. Para las unidades de muestreo consideramos a profesionales o coordinadores que hubieran participado activamente en el proceso de activación y uso de la aplicación JOIN para el manejo del accidente vascular cerebral agudo, tanto en los centros hospitalarios recién mencionados como en los servicios de atención primaria de urgencia. En la estrategia de reclutamiento mediante bola de nieve incluimos una invitación a participar vía correo electrónico, entregando toda la información del estudio. Las entrevistas fueron realizadas entre octubre y diciembre del año 2024.

Contexto y recolección de datos

Luego del proceso de la firma del consentimiento informado (realizado en forma electrónica mediante la base de datos REDCap [19]), se efectuaron las entrevistas semiestructuradas a los participantes. Estas fueron conducidas por FG y realizadas en forma individual mediante videoconferencias por la plataforma Teams, en un tiempo aproximado de 45 minutos. Estas entrevistas siguieron un guion predefinido y flexible de preguntas con respuesta abierta. Realizamos una presentación inicial de la entrevistadora, su rol y del objetivo de la entrevista. En un comienzo, identificamos algunas dificultades con conexiones a internet en espacios ruidosos o laborales, que causaron algunas interrupciones. Para abordar lo anterior y tener una mejor experiencia, insistimos a los siguientes participantes que pudieran elegir espacios más cómodos y tranquilos. Se realizó grabación de audio de todas las entrevistas y tomamos notas de campo durante las sesiones. Luego, realizamos una transcripción íntegra a Word y asignamos un código único a cada participante para asegurar la información y confidencialidad de los entrevistados. Las entrevistas se mantuvieron hasta lograr la saturación de los datos. Esto ocurrió cuando no emergió nueva información, indicando que la muestra era suficiente para capturar las experiencias de los participantes en relación con este tema.

Análisis de los datos

Mediante un proceso iterativo y reflexivo, dos autoras (FG y ADR) con formación en el análisis cualitativo, participaron en el proceso de codificación de los datos. A través de un análisis temático deductivo y de acuerdo con la propuesta de Braun y Clarke [20], identificamos, analizamos y reportamos los temas emergentes dentro de cada constructo. Realizamos la organización de la información basada en los cuatro componentes de la teoría de normalización de procesos, lo que sirvió como marco inicial para la codificación. La ronda de establecimiento de estos códigos permitió organizar los datos en categorías más amplias. Para el proceso de codificación de la información, utilizamos el programa ATLAS.ti25. De manera consensuada, realizamos el análisis de los datos, dando énfasis a la identificación de barreras y facilitadores en el uso de la aplicación JOIN. También se remarcaron los desenlaces clave de la implementación: adopción (intención inicial de probar una innovación), aceptabilidad (satisfacción), idoneidad (relevancia), fidelidad (adherencia) y viabilidad en su uso [21]. Empleamos varias medidas para garantizar la calidad y el rigor del proceso de recopilación de datos. La reflexividad de las investigadoras fue un componente relevante a considerar en este estudio, mediante un trabajo de autorreflexión continua a lo largo del proceso de recopilación, análisis de datos y supuestos personales. Realizamos reuniones periódicas de discusión, con el fin de realizar una evaluación crítica y asegurar la minimización de potenciales sesgos durante el análisis.

Resultados

La caracterización de los participantes (n = 8) y sus lugares de trabajo respectivos se presentan en la Tabla 1. Destaca una participación predominante de profesionales médicos (neurólogos) de los hospitales de atención secundaria-terciaria y de sectores urbanos de Santiago.

Los participantes identificaron tres grandes categorías relacionadas con los facilitadores en el uso de la aplicación JOIN:

1. Aplicación amigable e intuitiva.

2. Capacitación y retroalimentación constante.

3. Líder en el equipo.

JOIN fue destacada como una herramienta conocida, intuitiva y estandarizada, permitiendo facilitar los procesos y tiempos de atención. Muchos entrevistados reconocieron haberla utilizado previamente en hospitales de países extranjeros, mediante un uso diario y de apoyo relevante en el quehacer cotidiano del manejo del accidente vascular cerebral agudo. Por su parte, las capacitaciones realizadas durante todo el periodo previo a la activación y durante su aplicación fueron percibidas como fundamentales para poder utilizar JOIN. La retroalimentación recibida rápidamente frente a las dudas y los entrenamientos constantes, también se mencionaron como un factor relevante para poder continuar con su uso. Junto a lo anterior, el contar con un líder de equipo que entregue una dirección de trabajo y plan de acción al resto de los integrantes, fue reconocido como un facilitador importante (ver citas #1, #2 y #3 de Tabla 2).

En lo que respecta a las dificultades y barreras para el proceso de una implementación efectiva de JOIN en la atención hiperaguda del paciente con accidente vascular cerebral, fue posible identificar las siguientes categorías:

1. Sobrecarga del sistema de atención en las emergencias.

2. Resistencia general al cambio.

3. Dificultades en el uso de la tecnología.

Con respecto a la primera categoría, los implementadores manifestaron la presencia de equipos de trabajo con alta carga laboral en las urgencias de los hospitales, con rotación constante de profesionales y técnicos, haciendo difícil la incorporación de nuevas herramientas de manejo para la atención, y poca motivación por parte de los usuarios en su uso. Además, identificamos una resistencia a la realización de cambios en los procesos a los que los equipos estaban ya acostumbrados en su quehacer diario. Se refirió poco tiempo para asistir a las capacitaciones y no contar con tiempo suficiente para el ingreso de datos en la aplicación durante los turnos. Las dificultades en el uso de nueva tecnología y habilitantes técnicas también fueron percibidas como una dificultad en la incorporación y uso, manifestando problemas de conectividad en la zona y pérdida de claves de acceso para su activación (ver citas #4, #5 y #6 de Tabla 2).

De manera unánime, los entrevistados percibieron la relevancia y beneficio de contar con nuevas herramientas para mejorar los procesos de atención en la etapa inicial del accidente vascular cerebral. Hicieron énfasis en lograr una mejora en la comunicación con los distintos agentes, entre ellos el servicio de ambulancias, emergencias y los servicios de atención primaria de urgencias. La aplicación JOIN fue percibida como una herramienta de fácil manejo y amigable, y gran parte de los profesionales la conocía y había utilizado previamente en otras instituciones. Sin embargo, a pesar de la aceptabilidad inicial y adopción de gran parte de los entrevistados, el proceso de implementación propiamente tal presentó dificultades y se reconoció poco uso. Se observó una utilización parcial de sus funciones y poca idoneidad en el contexto de emergencias en esta red. Se percibió una mayor participación de los equipos de neurología en los tres hospitales, y una menor motivación de otros médicos involucrados y de personal del servicio de atención primaria de urgencia. Las definiciones de los componentes de la evaluación de desenlaces y las citas más representativas se presentan en la Tabla 3. Junto a lo anterior, presentamos una síntesis de los hallazgos de acuerdo con el modelo lógico de investigación sobre la implementación en la Figura 1.

Figura 1

Síntesis de hallazgos según directrices del Consejo de Investigación Médica.

App: aplicación; SAPU: servicio de atención primaria de urgencia; SSMSO: Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente; ACV: accidente vascular cerebral.
Fuente: elaborada por los autores.

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