Introducción

La sintomatología depresiva en el periparto es una prioridad en salud pública por su alta prevalencia [1] e impacto sobre las competencias maternas y el desarrollo infantil [2]. Se ha visto que los desafíos que implica el inicio de la crianza aumenta el riesgo de problemas de salud mental, especialmente en mujeres. En un metanálisis, Shorey et al. (2918) describen una incidencia y prevalencia de depresión postparto de 12 a 17% respectivamente. En Chile, se estima que entre 16 y 20% de las mujeres presentan riesgo de depresión postparto dentro de los primeros seis meses posteriores al parto [3]. En los hijos/as se ha descrito mayor riesgo de sufrir depresión a lo largo de la vida [4] y consecuencias negativas en el desarrollo afectivo, cognitivo y conductual [5,6]. La respuesta asistencial para esta población, especialmente en contextos de riesgo psicosocial, ha demostrado ser una medida de salud pública rentable [7] y efectiva [8–14] a nivel internacional. En este contexto, las intervenciones basadas en el apego que usan video-retroalimentación, son un buen ejemplo por tratarse de una herramienta breve y costo-efectiva para reducir la sintomatología depresiva, mejorar la sensibilidad materna y aumentar la seguridad del apego infantil [13,15–17]. No obstante, Chile no cuenta con guías que orienten la implementación de dichas prácticas basadas en la evidencia a nivel de salud pública [18,19].

Dentro de las barreras locales para alcanzar dicho objetivo se identifican la dificultad de traducir, adaptar culturalmente, pagar derechos de autor y cubrir costos de entrenamiento [20]. Considerando estas barreras se han generado intervenciones locales para responder a las necesidades, vulnerabilidades y características culturales específicas de atención en salud mental pública. Se desarrolló el modelo de video-intervención focalizada en los recursos (VIFR) en 2012, en el contexto de una intervención basada en el apego creada para reducir la depresión y promover la respuesta sensible materna. Ha sido aplicada durante 10 años por profesionales de la salud mental formados en un diplomado universitario y utilizado también en la práctica clínica de un programa de salud mental perinatal de la misma universidad hace cuatro años. Estudios preliminares han demostrado mejorar la sensibilidad parental, disminuir la sintomatología depresiva postparto y mejorar el desarrollo socio-emocional infantil [21–23].

El video-intervención focalizada en los recursos es una intervención breve, estructurada de forma flexible para hacer un “traje a la medida” para cada díada madre-bebé. A través del uso de video-retroalimentación la intervención busca:

1. Incrementar el “placer compartido” en la díada, activando circuitos de recompensa que lleven a la madre y al bebé a repetir este tipo de experiencias.

2. Mejorar la “respuesta sensible materna” usando como mecanismo la mentalización.

3. Reducir la hostilidad materna, reforzando interacciones positivas observadas en vídeos y reflexionando sobre aspectos difíciles o disfuncionales.

Se busca “observar lo positivo” y “hablar” de lo desafiante citando a la propia madre en episodios “funcionales”, observados para repensar las interacciones difíciles y descubrir nuevas formas de abordarlas. De acuerdo a la experiencia local [23] estos objetivos son posibles de cumplir en cuatro sesiones como complemento a las prestaciones en salud mental materno-infantil existentes.

El video-intervención focalizada en los recursos considera como factor clave la actitud del terapeuta: se sitúa como un colaborador y no un experto, con curiosidad y sin certezas, con formación en trauma y su repetición transgeneracional, capaz de reconocer y validar la experiencia del otro y participar regularmente en espacios de supervisión reflexiva grupal.

Paralelamente, la crisis sanitaria por COVID-19 evidenció la sobrecarga del sistema de salud y la necesidad de atenciones remotas en salud mental durante el postparto en contextos de vulnerabilidad social, dirigidas a usuarias del servicio público, con sintomatología clínica [1,24]. El video-intervención focalizada en los recursos busca responder a estas necesidades, de manera breve y remota, utilizando, una estrategia que ha mostrado resultados prometedores en esta población [25].

Considerando lo anterior, el estudio presenta una intervención breve, telemática, basada en la teoría del apego y que utiliza video-retroalimentación para mejorar la sensibilidad parental en díadas madre-bebé deprimidas, de bajos ingresos y usuarias de los servicios de salud pública chilenos. Se espera que este modelo: 

1. Brinde una intervención remota en salud mental durante el posparto para díadas de bajos ingresos con acceso restringido a la atención presencial [26]. 
2. A bajo costo, basada en evidencia y apta para ser escalada a la atención pública en salud mental.

Objetivo

Evaluar la viabilidad y la aceptabilidad de una intervención con video-retroalimentación focalizada en los recursos, para madres con síntomas depresivos y sus hijos/as, con el propósito de obtener los parámetros necesarios para diseñar un ensayo clínico aleatorizado a mayor escala. Como objetivo secundario se busca evaluar, preliminarmente, el efecto de la intervención en la sensibilidad materna.

Resultados principales (viabilidad del ensayo)

1. Tasas de reclutamiento para la participación y para la aleatorización.

2. Tasas de retención y seguimiento a medida que los participantes avanzan en el ensayo.

3. Tasas de adhesión a los procedimientos del estudio, asistencia a la intervención y compromiso.

4. Tamaño del efecto en sensibilidad materna (para el cálculo del tamaño muestral en ensayo clínico aleatorizado).

5. Criterios de progresión para un ensayo definitivo.

Métodos

Este estudio cuenta con la aprobación ética total del Comité de Ética local (Comité Ético Científico de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, ID 201201009, fecha 17-12-20). Se obtendrá el consentimiento informado y por escrito de los participantes. Este ensayo fue registrado en febrero de 2021 en Clinical Trials, número de registro NCT04748731 (https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04748731).

Diseño

Ensayo clínico aleatorizado piloto con dos grupos paralelos de madres con sintomatología depresiva y sus infantes. Ambos grupos recibirán el tratamiento habitual más material psicoeducativo y sólo el grupo experimental recibirá la intervención con el modelo propuesto de video-intervención focalizado en los recursos. Los detalles sobre la cronología del estudio se presentan a continuación en la Figura 1.

Figura 1

Flujograma reclutamiento, aleatorización, seguimiento y análisis.

Fuente: elaborada por equipo de investigación.

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Contexto del estudio

Como se observa en la Figura 1, el reclutamiento, la intervención y la recolección de datos serán llevados a cabo completamente en línea. Las participantes serán derivadas al estudio desde cinco centros de atención primaria ubicados en Santiago, Valparaíso y Puerto Varas. Es importante mencionar que el sistema de salud público chileno provee atención gratuita a los dos segmentos más pobres de la población [27]. La plataforma virtual que se utilizará será Zoom; un servicio de videoconferencia que ha sido identificado como una herramienta útil y segura para conducir entrevistas de investigación y ha demostrado aceptabilidad [28].

Tamaño muestral

Fue estimado considerando su utilidad en proveer de información para evaluar la factibilidad. Guías para el desarrollo de ensayos clínicos aleatorizados piloto consideran 30 participantes por grupo como un número razonable para estimar confiablemente la variación entre los resultados de los participantes [29], así como también para estimar la desviación estándar de las variables resultado y el coeficiente de correlación entre los puntajes de base y los de seguimiento [30]. Considerando lo anterior, se espera invitar a un total de 570 madres para así reclutar a 72 en el ensayo y terminar con 60 participantes en el seguimiento (30 por cada rama).

Criterios de elegibilidad

Los criterios de elegibilidad determinados para este estudio son mujeres de 18 años o más, que sean:

1. Madres de bebés entre 4 y 12 meses de edad.

2. Usuarias de la atención de salud pública.

3. Con cinco o más puntos en la escala de depresión posnatal de Edimburgo durante la evaluación de control en sus centros de atención.

4. Hablar español con fluidez.

Se excluirán casos con presencia de:

1. De un déficit intelectual severo materno y/o síntomas psicóticos.

2. Trastornos graves del desarrollo en los bebés.

3. Identificación de violencia intrafamiliar actual, proceso judicial por vulneración de los derechos.

Los criterios de elegibilidad serán evaluados por los centros médicos de referencia de los participantes.

Instrumentos

La Tabla 1 resume todos los instrumentos de evaluación del estudio.

Intervención

Las díadas del grupo control, además de las atenciones en centros de salud familiar, recibirán semanalmente cuatro tarjetas psicoeducativas sobre crianza a través de mensajes de texto.

La intervención es realizada en línea por psicólogos clínicos entrenados (30 horas de capacitación). La implementación considera una sesión de evaluación previa y cuatro sesiones de intervención de una hora de duración con la misma estructura (Figura 2). Todas las sesiones son grabadas para supervisión.

Figura 2

Resumen de los elementos de la intervención.

Fuente: elaborada por equipo de investigación.

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Como se observa en la Figura 2, los elementos del proceso de la intervención son los siguientes:

1. Evaluación previa: duración de 90 minutos. Considera la aplicación de instrumentos a la madre, al bebé y a la díada. Se exploran las preocupaciones de la madre sobre el niño, la relación o sobre sí misma en su rol materno, motivo de consulta y objetivos de la intervención.

2. Trabajo autónomo del terapeuta: 60 minutos, frecuencia semanal. El objetivo de esta actividad es la revisión de los antecedentes clínicos del caso, análisis de la interacción observada en el video y su posible asociación con la preocupación materna y el malestar infantil. A partir de esta información el terapeuta elabora el guion para la retroalimentación y observación del video con la madre.

3. Sesiones de intervención con video de retroalimentación: 60 minutos, frecuencia semanal. El objetivo principal es la observación de los videos de interacción y su análisis buscando promover la reflexión en la madre sobre los estados internos en ella y del niño/a, las necesidades subyacentes, la mutua influencia y los elementos de su propia historia infantil que se relacionan con elementos de la interacción observada. La sesión se realiza en línea por el mismo terapeuta que realizó la evaluación inicial y a partir de la segunda sesión se revisan con la madre sus experiencias y percepciones de cambios observados a partir de la tarea o práctica definida en la sesión anterior.

4. Grabación de vídeo: cada sesión considera la grabación en video de una interacción a partir de una nueva consigna (por ejemplo jugar, alimentar, cantar).

5. Entrevista post video: después de cada grabación de video, se realiza una entrevista semiestructurada que aborda la experiencia subjetiva de la madre durante la interacción y la que imagina tuvo su hijo/a.

6. Definición de tareas o prácticas entre sesiones: al final de cada sesión se definen en conjunto posibles actividades a realizar durante la semana recogiendo los descubrimientos o nuevos aprendizajes de la madre.

Supervisión: el equipo de terapeutas se reúne semanalmente durante dos horas para supervisar los procesos de intervención. El objetivo es abordar los desafíos que surgen en la intervención, evaluar el progreso y asegurar la fidelidad al modelo. Durante la supervisión se utiliza una metodología reflexiva [31], la que considera la experiencia de cada uno de los participantes y tanto el supervisor como el equipo clínico actúan como figuras de apoyo para el terapeuta. 

Procedimiento

Profesionales de los centros de salud colaboradores verifican el cumplimiento de los criterios de inclusión/exclusión e invitan a participar en el estudio. Quienes aceptan participar son asignadas a los grupos (experimental y control), contactadas para la evaluación inicial, que comienza con la firma del consentimiento informado, y considera la evaluación de las siguientes variables: síntomas depresivos, sensibilidad materna, desarrollo socioemocional del niño, apego adulto, experiencias adversas en la infancia, credibilidad y expectativas del tratamiento y progreso terapéutico. Luego de la evaluación inicial, el mismo terapeuta que la realiza comienza con las intervenciones según el grupo de pertenencia. Una vez finalizada la intervención, un terapeuta diferente realiza la evaluación post y el seguimiento a los tres meses. Las evaluaciones e intervenciones se detallan en la Figura 3.

Figura 3

Flujograma proceso intervención y evaluación.

Fuente: elaborada por equipo de investigación.

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Aleatorización y cegamiento

Los participantes serán asignados aleatoriamente a grupo control o grupo experimental en una proporción de 1:1. Se generará una secuencia de números aleatorios a partir de los tamaños de bloque permutados 2 y 4 utilizando Study Randomized^®. La secuencia será administrada por una persona externa que será contactada por el coordinador del estudio cada vez que un participante se incorpore al estudio. Si bien los participantes y los terapeutas no podrán estar cegados, los evaluadores de resultados sí lo estarán.

Medidas de resultados primarios: objetivos de viabilidad del estudio

Discusión

Las investigaciones desarrolladas en parentalidad y primera infancia han demostrado la importancia de considerar los aspectos mentales que subyacen al comportamiento en la comprensión de las interacciones entre madres/padres e hijos/as [35]][36]. La mentalización parental aborda este aspecto y la evidencia muestra que cumple un papel crucial para incrementar la respuesta sensible y la seguridad del apego [37,38]. Adicionalmente, la mentalización de los padres es fundamental para el desarrollo de los afectos y la autorregulación [38–42], la transmisión intergeneracional del apego [43,44] el desarrollo de habilidades sociales y de mentalización en la infancia. Sin embargo, las intervenciones de video-retroalimentación para mejorar la sensibilidad de los padres, a menudo carecen de una consideración explícita de la mentalización como uno de los procesos clave involucrados en la sensibilidad materna.

El presente estudio surge como respuesta a la necesidad de ofrecer intervenciones culturalmente sensibles para díadas madre-bebé de bajos ingresos en contextos en los que la atención presencial es restringida. En este escenario, una atención en línea ofrece una modalidad que permite responder a la necesidad de atenciones para la sintomatología depresiva postparto [1,45].

Los resultados de este ensayo piloto buscan proveer evidencia que permita ajustar la intervención, definir el tamaño muestral requerido y posteriormente desarrollar un ensayo clínico aleatorio a mayor escala para evaluar su efectividad. El propósito a largo plazo del equipo de investigación es contribuir con una intervención psicoterapéutica breve y costo-efectiva basada en la teoría del apego y utilizando video-retroalimentación. Se busca además que la intervención desarrollada sea escalable al sistema público de salud chileno.