Introducción

La fascia plantar es una banda de tejido conectivo ancha y gruesa, se origina en el calcáneo y une al antepié en tres sitios distintos [1]. La banda central soporta el arco longitudinal del pie, actuando como molinete durante la fase de apoyo de la marcha [2]. A su vez esta estructura puede generar dolor dado por edema perifascial debido a microdesgarros en la zona de inserción en el calcáneo, desencadenando fascitis plantar o fasciosis plantar [3,4,5,6]. La fascitis plantar se presenta con una prevalencia del 9,6% en la población general, afectando preferentemente a un rango de edad adulta entre los 40 y 60 años [7,8]. Se asocia a algunos factores de riesgo principales como aumento del rango de movimiento de flexión plantar, alto índice de masa y aumento de la tensión de los músculos posteriores de la pantorrilla [9,10,11].

Una de las intervenciones no invasivas aplicadas en la fascitis plantar es la terapia manual, descrita como la aplicación de fuerza sobre el tejido corporal usando las manos u otras partes del cuerpo, herramientas u otras modalidades, con intención terapéutica [12]. Considera manipulación de empuje, movilización articular, movilización de tejido blando y movimientos neurodinámicos [13]. Estas intervenciones proporcionan efectos mecánicos fisiológicos, como la tensión de cizallamiento de la sangre o el estiramiento del tejido, que inducen la liberación de óxido nítrico del tejido endotelial y de las células sanguíneas, sumado a efectos neurológicos que tienen relación con el circuito de modulación del dolor descendente [14,15].

Se han reportado revisiones sistemáticas y revisión de revisiones sistemáticas sobre el efecto de la terapia manual en la fascitis plantar desde el año 2011 hasta 2018 y revisión de revisiones hasta 2021. Sin embargo, ninguna de ellas ha presentado conclusiones categóricas sobre el efecto de la terapia manual sobre variables como el dolor y la funcionalidad en pacientes que presentan fascitis plantar [16,17,18,19]. Además, las revisiones previamente publicadas han evaluado el efecto de la terapia manual en presencia de distintas cointervenciones [16,17,18], sin profundizar sobre su significancia clínica, por lo que el efecto aislado de la terapia manual y su impacto clínico son desconocidos.

El propósito de la presente revisión es determinar el efecto de la terapia manual en pacientes con fascitis plantar en la disminución del dolor y mejora de la funcionalidad, sobre la base de la búsqueda sistemática y análisis actualizado de estudios clínicos aleatorizados en el área. Se espera que la terapia manual, aplicada como intervención única en pacientes con fascitis plantar, producirá una reducción significativa del dolor y una mejora funcional en comparación con otras intervenciones o ausencia de estas.

Métodos

Se realizó una revisión sistemática de la literatura de acuerdo con la lista de verificación de Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses Protocols (PRISMA) [20]. El estudio fue registrado en International Prospective Register of Systematic Reviews (PROSPERO) con el código de registro CRD42024501550.

Estrategia de búsqueda de la literatura

Se desarrolló a partir de la estrategia “población, intervención, comparación y medidas de resultado”, con el fin de realizar una búsqueda precisa [21]. El siguiente es un ejemplo de la estrategia de búsqueda para la base de datos de CINAHL: Heel-Pain (S1) OR Heel-Spur (S2) OR Plantar-Fasciitis (S3) OR Policeman’s-Heels (S4) OR Heel-Spur-Syndrome (S5) OR Chronic-Plantar-Fasciitis (S6) OR Calcaneal-Spurs (S7) OR Musculoskeletal-Pain (S8) AND Manipulations-Musculoskeletal (S9) OR Manipulation-Therapy (S10) OR Manipulative-Therapy (S11) OR Manual-Therapies (S12) OR Manual-Therapy (S13) AND Pain (S14) OR Function (S15). La estrategia de búsqueda completa se encuentra descrita en el anexo 1.

La población fue de pacientes con diagnóstico de fascitis plantar; la intervención estudiada fueron técnicas de terapia manual aplicadas de forma aislada; y la comparación fue de grupos control, placebo e intervenciones simuladas. Los resultados principales fueron intensidad de dolor y funcionalidad. Para crear la estrategia de búsqueda se seleccionaron cuatro artículos afines con la temática y los términos de búsqueda se obtuvieron en títulos, resúmenes y palabras clave de cada artículo [16,17,18,19].

Dos investigadores y un tercero en caso de discrepancia, realizaron una búsqueda exhaustiva de la literatura disponible. Las bases de datos utilizadas fueron CINAHL, Scopus, PubMed, Web of science y Cochrane. Los filtros utilizados tenían relación al margen de tiempo y que fuesen solo ensayos clínicos aleatorizados. Del total de artículos incluidos en la estrategia de búsqueda se descartaron los artículos duplicados usando una herramienta denominada Rayyan [22]. También se realizó una búsqueda de literatura gris, en el buscador de Google, dónde se revisaron las primeras 10 páginas. Además, se aplicó una búsqueda manual.

Proceso de selección

Dos investigadores (MIA, JGM) realizaron de forma independiente la búsqueda y selección de artículos. Las discrepancias se resolvieron por consenso con la participación de un tercer evaluador (JYV). Las publicaciones potenciales se escogieron mediante la selección de títulos y resúmenes que incluyeran la intervención de estudio y la evaluación de las variables de interés. Se recuperaron los estudios potencialmente elegibles y se revisaron los artículos completos para, posteriormente, aplicar los criterios de inclusión y exclusión.

Criterios de selección de información

Los estudios fueron elegibles si cumplían con los siguientes criterios:

1. Estar realizados en adultos entre los 18 y 60 años [23,24].

2. La fascitis plantar debía estar diagnosticada.

3. Los ensayos clínicos aleatorizados debían estar publicados en revistas, entre el 1 de enero de 2014 y el 1 de abril de 2024.

4. Los estudios debían presentar como resultado de interés la eficacia aislada de la terapia manual, junto con el cambio en la intensidad del dolor y en la funcionalidad.

En tanto, se excluyeron los estudios que cumplieron alguno de los siguientes criterios:

1. Ser cartas editoriales, libros, estudios piloto o estudios cualitativos.

2. Los estudios incluían sujetos sanos con paradigma de dolor experimental inducido.

3. Los estudios incorporaban lesiones de dolor de talón de tipo artríticos, infecciosos, neuropáticos, traumáticos, tumor y vascular.

Proceso de recopilación de datos

La extracción de datos se realizó en una hoja de cálculo de Excel estandarizada, que contempló múltiples categorías: información del artículo (autores, año y diseño, país); información población (criterios de elegibilidad); grupos de estudios; características de la intervención (tipo tratamiento, duración, número de sesiones); y mediciones de resultados, resultados e importancia clínica. Dos investigadores (MIA, JGM) participaron de manera independiente en esta fase. En caso de discrepancia, se integró un tercer evaluador (JYV), quién tomó la decisión final. La información más relevante de los estudios seleccionados se presenta en la Tabla 1.

Las principales variables analizadas en esta revisión fueron la intensidad del dolor [28], umbral de dolor por presión [29] y la funcionalidad [30]. Dentro de las variables secundarias se incluyeron la flexibilidad (rango de movimiento y graduación del ángulo poplíteo), calidad de vida e índice de masa corporal.

Calidad metodológica y riesgo de sesgo

Para la evaluación de la calidad metodológica, se utilizó la escala Physiotherapy Evidence-Based Database (PEDro), la cual incluye 11 ítems que relaciona la validez externa e interna de un estudio. Cada uno de ellos se evalúa como cumple: sí o no cumple: no [31]. El riesgo de sesgo se analizó utilizando la versión actualizada de la Colaboración Cochrane (herramienta RoB-2), que considera cinco dominios, evaluados como:

• Y: sí.

• PY: probablemente sí.

• PN: probablemente no.

• N: no.

• NI: sin información.

Un algoritmo determinó el riesgo de sesgo general como bajo riesgo, con algunas preocupaciones o alto riesgo [32]. Ambas escalas fueron aplicadas de forma independiente por dos revisores (MIA, JGM). Un tercer revisor (JYV) intervino en caso de desacuerdo.

Efecto clínico y magnitud del efecto

Se determinó el cambio clínico y la magnitud del efecto de la terapia manual, en pacientes con dolor en la planta del pie y la discapacidad que conlleva esta condición. El tamaño del efecto se refiere a la magnitud de un resultado [33]. El término tamaño del efecto puede referirse a envergadura del efecto no estandarizado (por ejemplo, la diferencia entre las medias de los grupos, el riesgo relativo o la razón de posibilidades), o tamaños del efecto estandarizados (como la "correlación" o la "d de Cohen") [34]. El tamaño del efecto provee información acerca de la magnitud de la asociación entre la variable, así como también el tamaño de la diferencia entre grupos [34,35]. De igual forma, la magnitud de efecto ha sido interpretada como índice de relevancia clínica. A mayor tamaño del efecto, mayor es la diferencia entre grupos y también mayor relevancia clínica de los resultados [34]. Según las directrices de Cohen, los valores de 0,2; 0,5 y 0,8 se han considerado como valores de efecto de diferencia de media pequeño, moderado y grande [36]. Como complemento a esta categorización, se incluye un criterio de definición del tamaño del efecto propuesto para investigaciones en rehabilitación, el que incluye valores de 0,14 (pequeño), 0,31 (medianos) y 0,61 (grandes) [37].

Certeza de la evidencia y grado de recomendación

Se empleó el enfoque Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) para realizar una evaluación global de la calidad de la evidencia en cinco dominios: riesgo de sesgo, inconsistencia de los resultados, evidencia indirecta, imprecisión y sesgo de publicación [38,39]. Este sistema permite asignar una calificación resumida al cuerpo de evidencia respecto del efecto de una intervención sobre una medida de resultado específica, facilitando la formulación de recomendaciones que orientan a la toma de decisiones clínicas. Tras la aplicación del enfoque GRADE, los resultados fueron clasificados según su nivel de evidencia [38,39]. Este se realizó tomando en consideración una revisión en ausencia del estimado el efecto [40].

Resultados

La estrategia de búsqueda generó un total de 4793 estudios potencialmente elegibles para esta revisión, de los cuales cuatro fueron incluidos. La Figura 1 muestra el diagrama de flujo Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) con el procedimiento de selección de estudios.

Figura 1

Diagrama de flujo PRISMA para la selección de estudios.

El diagrama de flujo indica que, de un total de 4793 registros (cinco bases de datos), tras un proceso de selección (títulos/resúmenes) y elegibilidad (textos completos), se incluyeron finalmente cuatro estudios.

PRISMA: Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses.
Fuente: elaboración propia a partir de la plantilla de propuesta PRISMA.

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Los cuatro artículos seleccionados son ensayos clínicos aleatorizados, con un total de 224 pacientes. El análisis de los protocolos de intervención reveló una marcada heterogeneidad en las técnicas empleadas para abordar una misma condición clínica. Entre las intervenciones aplicadas se incluyen terapia manual, en particular la liberación miofascial [23,27]; movilización articular [25]); ortesis de pie personalizada [25]; método Gua Sha [26]; enfoque diagnóstico y manejo estructural [27]; y crioestiramiento [26]. Las características detalladas de cada estudio se presentan en la Tabla 1.

El dolor y sintomatología fue evaluado en los cuatro artículos seleccionados, a través de distintas herramientas: umbral de dolor por presión [23,26], escala de tobillo y retropié de la Sociedad de Ortopedia del Pie y Tobillo [25], escala de función y dolor del pie [25], escala numérica de valoración del dolor [26] e índice de función del pie que cuenta con cinco ítem sobre dolor [26].

Ajimsha et al reportó que el grupo de liberación miofascial demostró un mayor incremento en el umbral del dolor por presión, comparado con el grupo control (p < 0,01) [23]. Grim et al informaron que en el seguimiento de 1 mes y de 2 a 3 meses, el grupo terapia manual demostró mejoras mayores que el grupo de ortesis de pie y que el grupo terapia combinada (p < 0,01), tanto en la escala de tobillo y retropié como en la escala de función y dolor del pie [25]. Jadhav et al señalaron una reducción estadísticamente significativa del dolor el día siete después de la intervención en los tres grupos, evaluada por umbral de dolor por presión y escala numérica de valoración del dolor(p < 0,001). Akter et al indicaron que el grupo de diagnóstico y manejo estructural mostró mejoras significativas respecto de liberación miofascial para el dolor medido a través índice de funcionalidad del pie (p < 0,01).

La funcionalidad fue evaluada en los cuatro artículos seleccionados, a través de dos herramientas: índice de funcionalidad del pie [23,26,27], y escala de dolor y función del pie [25].

Los resultados del índice de funcionalidad del pie en el estudio de Ajimsha et al, son controversiales mostrando diferencias estadísticas significativas para los grupos donde se aplicó liberación miofascial comparado con el grupo control, a las 4 y 12 semanas (p < 0,001) [23]. Por su parte, el estudio de Jadhav et al mostró que el grupo de crioestiramiento fue significativamente mejor que el grupo Gua Sha (p < 0,001) y que el grupo de liberación posiciones (p < 0,001) [26]. Además, en el trabajo reportado por Akter et al el grupo de enfoque diagnóstico y manejo estructural fue mejor que el grupo de liberación miofascial (p < 0,01) [27]. Para el instrumento escala de funcionalidad y del dolor del pie, se obtuvieron mejoras significativas pero el grupo de terapia manual mejoró más (p < 0,01) que los otros grupos [25].

Relevancia clínica reportada por los autores

En la Tabla 1 se visualiza en detalle los reportes de la relevancia clínica, donde solo reportó el estudio de Grim et al [25] y se calculó de manera retrospectiva para Ajimsha et al [23] y Jadhav et al [26]. Grim et al [25] indicaron que el grupo terapia manual mostró un 35% de cambio respecto del grupo ortesis de pie personalizada medida a través de la Sociedad de Ortopedia del Pie y Tobillo: escala de tobillo y retropié. Para el estudio de Ajimsha et al [23] se obtuvo una magnitud del efecto para la variable umbral de dolor por presión en los tres puntos medidos que osciló entre d = 0,87 y d = 1,32 (tamaños de efecto elevados) a favor del grupo de terapia manual en comparación con el grupo control. Para Jadhav et al [26] la intensidad del dolor medida con la escala numérica de valoración del dolor, mostró una magnitud del efecto de d = 1,16 (tamaño efecto elevado) a favor del grupo Gua Sha sobre el grupo técnica de liberación posicional. En tanto, para la variable umbral de dolor por presión la magnitud del efecto, fue de d = 0,14 (tamaño del efecto bajo) a favor del grupo crioestiramiento comparado con el grupo Gua Sha.

Evaluación de la calidad metodológica y riesgo de sesgo

En la Tabla 2 se describe el puntaje calificado por los evaluadores que valora la calidad metodológica, destacando el trabajo desarrollado por Ajimsha et al [23] y Jadhad et al [26], que obtuvieron puntuación de 6. En la Figura 2 se describe el porcentaje de cumplimiento de los criterios de la escala de PEDro para los artículos seleccionados. Bajo estos lineamientos, ninguno de los estudios cumplió con los criterios sujetos ciegos y terapeutas ciegos. Mientras que la asignación aleatoria y seguimiento adecuado, se cumplió en todos los artículos.

Figura 2

Porcentaje de cumplimiento de criterios según escala PEDro para artículos seleccionados.

PEDro: Physiotherapy Evidence Database.

El color verde indica el porcentaje de artículos que presentan cumplimiento del criterio evaluado, mientras que el color rojo corresponde al porcentaje de artículos que evidencian incumplimiento del mismo.
Fuente: elaboración propia a partir de los resultados del estudio.

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El riesgo de sesgo para cada estudio y el riesgo en general se muestra en la Tabla 3 y en la Figura 3. Tres de cuatro estudios tuvieron un riesgo de sesgo alto, y solo uno obtuvo un riesgo de sesgo categorizado como “algunas preocupaciones” [26]. El dominio que presentó menor cumplimiento fue “desviaciones de las intervenciones previstas” (50% de los estudios) [23,27] quedando ubicados en la categorización “alto riesgo de sesgo”, en contraste con el dominio “medición del resultado” donde todos los estudios se clasificaron como “bajo riesgo de sesgo”. Para el dominio “selección de resultados reportados” todos los artículos se categorizaron como “algunas preocupaciones”.

Figura 3

Porcentaje de cumplimiento de criterios según escala riesgo de sesgo para artículos seleccionados.

El color verde representa el porcentaje de artículos que cumplen el criterio evaluado (riesgo de sesgo bajo); el color rojo indica el porcentaje de artículos que no cumplen dicho criterio (riesgo de sesgo alto); y el color amarillo corresponde al porcentaje de artículos con cumplimiento parcial (algunas preocupaciones).
Fuente: elaboración propia a partir de los resultados del estudio.

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Certeza de la evidencia y grado de recomendación

En las Tabla 4 y Tabla 5 se describe la calificación y juicio de la calidad de la evidencia basada en el análisis GRADE. Basado en el análisis de la intensidad del dolor se categoriza con un nivel de certeza de la evidencia de muy bajo, dado un alto riesgo de sesgo (debido a un proceso de aleatorización, desviación de la intervención y falta de datos de resultados poco claros o inadecuados). A ello se suma la grave imprecisión e inconsistencia ya que el tamaño de la muestra total es bajo, generando resultados controversiales y poco precisos (intervalos de confianza amplios).

Discusión

Las intervenciones aplicadas en la fascitis plantar descritas en esta revisión fueron terapia manual (liberación miofascial) [23,27], movilización articular [25], ortesis de pie personalizada [25], método Gua Sha [26], enfoque diagnóstico y manejo estructural [27], y crioestiramiento [26]. En todas ellas se destaca que la terapia manual fue la intervención más frecuente. Tanto para la variable dolor como funcionalidad, los resultados fueron controversiales, ya que en algunos estudios se encontraron diferencias estadísticas significativas para los grupos donde se consideró terapia manual [23] y en otros no [27], tanto en el dolor como en la funcionalidad.

El análisis de los resultados de los estudios incluidos en esta revisión permite levantar importantes elementos de discusión. En primer lugar, es relevante mencionar el bajo tamaño de muestra analizada (n = 224). A pesar de que en los escasos estudios seleccionados se presentaron efectos positivos en respuesta a la terapia manual, es bien conocido que en revisiones sistemáticas, el bajo tamaño muestral puede asociarse a menor poder estadístico y la consiguiente presentación de diferencias entre grupos [41] o riesgo de error tipo II [42]. Otra consecuencia de tamaños de muestras disminuidos en revisiones sistemáticas es la limitación al momento de generalizar los resultados y las conclusiones de la revisión [43]. Segundo, la revisión de los estudios seleccionados

demuestra la heterogeneidad existente respecto de los protocolos de intervención aplicados para esta condición. Por ejemplo, es interesante observar que la variedad de protocolos en relación con cantidad de veces por semana, tiempo asignado y elección de técnicas es diversa. Esto al punto que da pie para pensar que los efectos del tratamiento pueden recaer en la dosificación (tiempo y cantidad de técnicas usadas) y cantidad de sesiones, entre otras.

Dentro de las investigaciones más destacables de este estudio, encontramos a Ajimsha et al [23] que utilizó técnicas de liberación miofascial en 12 sesiones, con un seguimiento de 12 semanas luego de la aleatorización, usando índice de función del pie para evaluar función y umbral de dolor por presión para dolor. Esta investigación exploró la significancia clínica de los resultados obtenidos en cualquiera de las variables evaluadas en los estudios. Una tendencia creciente en los estudios de intervención es acompañar el análisis del contraste de hipótesis con una medida de magnitud de efecto o tamaño de efecto, al hacer esto se proporciona un estimado del tamaño del efecto producido en los sujetos recibiendo la intervención. A pesar del creciente interés en este tópico y los esfuerzos para crear conciencia sobre esto, el reporte de significancia clínica en rehabilitación es aún insuficiente [44,45]. Estos hallazgos se confirman en nuestra revisión, donde la mayoría de los artículos incluidos no reportan los valores o indicadores de significancia clínica. De los cuatro artículos seleccionados, solo un estudio lo reportó. Con los datos proporcionados en dos de los estudios, se calculó este indicador. El trabajo de Grim et al reportó un 35% a favor del grupo de terapia manual para la medición con la escala de tobillo y retropié de la Sociedad de Ortopedia del Pie y Tobillo, considerándolo un cambio “mucho mejor” [46]. Ajimsha et al [23] obtuvieron valores de magnitud del efecto del umbral de dolor por presión que están en un rango entre d = 0,87 y d = 1,32 a favor del grupo de la terapia manual, en comparación con el grupo control. Estos resultados se consideraron como un tamaño del efecto elevado o clínicamente relevante, según Cohen [36] y Kinney [37]. Finalmente Jadhav et al [26], presentaron una magnitud del efecto de d = 1,16 del grupo Gua Sha sobre el grupo técnica de liberación posicional en la intensidad del dolor, medida con escala numérica de valoración del dolor. Estos resultados se consideraron como tamaño del efecto elevado (clínicamente relevante). Además en la variable umbral de dolor por presión, la magnitud del efecto fue de d = 0,14 a favor del grupo crioestiramiento comparado con el grupo método Gua Sha, lo que es un cambio clínicamente modesto de acuerdo con el criterio de Cohen [36] y de Kinney [37].

Los resultados de la presente revisión muestran tamaños de efecto que varían entre bajos y altos, lo cual refleja una heterogeneidad considerable en la respuesta clínica a la terapia manual en pacientes con fascitis plantar. Esta variabilidad sugiere que la eficacia de la terapia manual puede depender de factores individuales del paciente, la experiencia del terapeuta y la combinación con otras estrategias terapéuticas. En consecuencia, aunque la terapia manual puede considerarse una opción terapéutica válida dentro de un abordaje multimodal, su recomendación debe realizarse con precaución y basarse en las características específicas de cada caso.

Dadas las limitaciones de la significancia estadística (valor p) en la interpretación clínica de los resultados de un estudio, la interpretación clínica de dichos resultados y el reporte de la significancia clínica debería ser una prioridad en los estudios de terapia física de intervención.

En los estudios de intervención es relevante valorar el riesgo de sesgo. Este último se asocia particularmente a la validez interna del estudio, lo que repercute en cuán certeras pueden llegar a ser sus conclusiones.

Los estudios incluidos presentan limitaciones metodológicas y sesgos que reducen la confianza en sus conclusiones. Esta afirmación es compartida con revisiones sistemáticas que reportan resultados similares [16,17].

En concordancia con revisiones previas, los efectos de la terapia manual sobre la fascitis plantar siguen siendo inciertos. Ello hace necesario emprender nuevos ensayos que ayuden a comprender de mejor manera el efecto de la terapia manual sobre la fascitis plantar. Sin embargo, son destacables los resultados reportados por Ajimasha et al [23], quienes demostraron que la liberación miofascial disminuye el dolor en sujetos con fascitis plantar. Este trabajo presenta una puntuación de 6 en la escala de PEDro.

Al aplicar la herramienta riesgo de sesgo, tres de los cuatro artículos están categorizados como “alto riesgo de sesgo”. Los ítems que presentaron menor cumplimiento fueron “desviaciones de las intervenciones previstas” (ninguno lo cumplió) y “selección del resultado informado” (todos categorizados como “algunas preocupaciones”). Esto se debe, principalmente, a la naturaleza de los estudios de rehabilitación donde los participantes están conscientes de la intervención asignada, y a que los resultado son autorreportados o dependientes del juicio del evaluador.

Estos criterios han sido reconocidos como importante fuente de variados sesgos (selección, evaluación, etc). Diversos estudios epidemiológicos, especialmente en medicina, han encontrado una asociación significativa entre aleatorización, asignación oculta inadecuada y una sobreestimación del efecto reportado [47,48,49,50,51]. Estos resultados son coherentes con otro estudio meta-epidemiológico que investigó el impacto del sesgo de selección en el estimado de la magnitud de efecto, en estudios clínicos de distintas áreas de la terapia física. En él se encontró que una asignación oculta inadecuada tuvo una sobreestimación de los efectos de los tratamientos, cuando se compara con estudios con una asignación oculta adecuada [52].

El resultado de la certeza de la evidencia para esta revisión es muy bajo. Esto se debe principalmente a riesgos de sesgo metodológico, imprecisión en los tamaños muestrales y heterogeneidad clínica entre los estudios incluidos. En consecuencia, el grado de recomendación debe considerarse débil o condicional. Esto implica que su uso clínico puede justificarse en contextos específicos, especialmente cuando se prioriza la preferencia del paciente o se han agotado otras opciones terapéuticas. No obstante, se requiere investigación adicional con diseños más rigurosos para fortalecer la base de evidencia y así permitir recomendaciones más sólidas.

La limitación de este estudio se enfoca en la imposibilidad de complementar el análisis cualitativo (revisión sistemática) con un análisis cuantitativo (metaanálisis), dado la variedad de instrumentos de medición, técnicas de aplicación y distintos tiempos en los que se evaluaron las medidas de resultados de interés. Este nivel de heterogeneidad afecta en cierta medida una más adecuada síntesis de le evidencia, además de un cierto compromiso de la aplicabilidad clínica de los resultados de esta revisión.

Las fortalezas del estudio incluyen: considerar un análisis y discusión de la relevancia clínica sobre las medidas de resultado de interés. Además, evaluar el efecto aislado de la terapia manual, a diferencia de revisiones previas en el área donde la terapia manual fue incluida como parte de un tratamiento multimodal.

Conclusiones

Sobre la base de la evidencia limitada, heterogénea y de elevado riesgo de sesgo disponible, no es posible confirmar el efecto terapéutico de la terapia manual en la fascitis plantar. Aunque algunos ensayos sugieren un beneficio moderado de la terapia manual en la reducción del dolor, la evidencia disponible es insuficiente para establecer conclusiones definitivas.

Ante esto, se vuelve necesario un mayor número de estudios aleatorizados controlados con mayor rigor metodológico, que incluyan protocolos más consistentes y replicables. Así, se podrá concluir definitivamente sobre el aporte de esta modalidad en el campo de la rehabilitación musculoesquelética.