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Resúmenes Epistemonikos
Medwave 2016;16(Suppl5):e6790 doi: 10.5867/medwave.2016.6790
¿Es segura la terapia electroconvulsiva durante el embarazo?
Is electroconvulsive therapy during pregnancy safe?
Magdalena Jiménez-Cornejo, Natalia Zamorano-Levi, Álvaro Jeria
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Resumen

Muchos de los fármacos que se utilizan para tratar patologías psiquiátricas tienen ciertas restricciones o incluso se encuentran contraindicados durante el embarazo, lo cual restringe las opciones terapéuticas en este grupo de pacientes. La terapia electroconvulsiva constituye una alternativa efectiva, sin embargo, existe controversia sobre su seguridad. Utilizando la base de datos Epistemonikos, la cual es mantenida mediante búsquedas en múltiples bases de datos, se identificaron cinco revisiones sistemáticas que incluyen 82 estudios describiendo series de casos o casos individuales. Se extrajeron los datos de las revisiones identificadas y se construyeron tablas de resumen de los resultados utilizando el método GRADE. Se concluye que no está claro cuáles son los riesgos asociados a la terapia electroconvulsiva durante el embarazo, dada la baja certeza que provee la evidencia. Asimismo, revisiones sistemáticas y guías clínicas internacionales existentes difieren en sus conclusiones y recomendaciones.


 
Problema

Muchos de los fármacos que se utilizan para tratar patologías psiquiátricas tienen ciertas restricciones o incluso se encuentran contraindicados durante el embarazo, lo cual restringe las opciones terapéuticas en este grupo de pacientes. La terapia electroconvulsiva es una de las intervenciones que se plantean habitualmente como una alternativa segura y efectiva para el tratamiento de patologías graves o resistentes durante el embarazo, principalmente en depresión. Existe consenso en que constituye la terapia de elección en dichos casos, sobre todo cuando existe riesgo vital para la madre o el feto. Sin embargo, en casos de menor gravedad, donde este tratamiento también pudiese ser una opción a considerar, existe controversia, en buena medida porque no está claro cuáles son los riesgos que conlleva. Por otra parte, las recomendaciones que entregan distintas guías clínicas difieren entre ellas.

Métodos

Utilizamos la base de datos Epistemonikos, la cual es mantenida mediante búsquedas en múltiples bases de datos, para identificar revisiones sistemáticas y sus estudios primarios incluidos. Con esta información generamos un resumen estructurado, siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), tablas de resumen de resultados con el método GRADE, y tabla de otras consideraciones para la toma de decisión.

Mensajes clave

  • No está claro cuáles son los riesgos asociados a la terapia electroconvulsiva durante el embarazo pues la certeza de la evidencia es muy baja.
  • Las revisiones sistemáticas y guías clínicas existentes difieren en sus conclusiones y recomendaciones.
Acerca del conjunto de evidencia para esta pregunta

Cuál es la evidencia. 
Véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo.

Encontramos cinco revisiones sistemáticas [1],[2],[3],[4],[5] que en conjunto incluyen 81 estudios primarios
[6],[7],[8],[9],[10],[11],[12],[13],[14],[15],[16],
[17],[18],[19],[20],[21],[22],[23],[24],[25],[26],
[27],[28],[29],[30],[31],[32],[33],[34],[35],[36],
[37],[38],[39],[40],[41],[42],[43],[44],[45],[46],
[47],[48],[49],[50],[51],[52],[53],[54],[55],[56],
[57],[58],[59],[60],[61],[62],[63],[64],[65],[66],
[67],[68],[69],[70],[71],[72],[73],[74],[75],[76],
[77],[78],[79],[80],[81],[82],
[83],[84],[85],[86], todos correspondientes a series o reportes de casos que responden la pregunta de interés. No se identificaron estudios aleatorizados controlados, ni tampoco otros estudios que comparasen contra un grupo control. 

Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios

Diecisiete estudios incluyeron pacientes que requirieron terapia electroconvulsiva durante el primer trimestre de embarazo [12],[13],[16],[19],[30],[34],[36],[38],[44],
[62],[64],[67],[68],[74],[77],[81],[84], 45 estudios durante el segundo trimestre [6],[7],[8],[9],[11],[12],
[13],[14],[15],[17],[18],[19],[21],[24],[25],[29],[30],[31],
[32],[33],[35],[37],[41],[43],[45],[47],[49],[50],[51],[54],
[56],[60],[61],[63],[66],[67],[69],[71],[73],[74],[78],[83],
[84],[85],[86], y 30 durante el tercero [12],[13],[17],[19],
[22],[23],[26],[27],[29],[37],[39],[40],[42],[46],[52],[57],
[58],[59],[65],[66],[70],[72],[73],[75],[76],[78],[79],[80],
[82],[84]. En 11 estudios no queda claro el momento de la gestación en que se aplicó la terapia electroconvulsiva [10],[16],[20],[21],[28],[29],[32],[48],[53],[55],[84].

El diagnóstico por el cual se requirió terapia electroconvulsiva fue un episodio depresivo mayor en 43 estudios [9],[10],[11],[12],[13],[14],[18],[19],[21],[22],
[23],[24],[28],[29],[30]
,[31],[33],[35],[37],[39],[40],[41],
[42],[43],[44],[45], [47],[48],[50],[51],[52],[57],[59][62],
[63],[65],[67],[69],[72],[73],[76],[80],[81],[82],[84],[85],
enfermedad bipolar en 16 [6],[7],[12],[13],[21],[26],[34],
[56],[60],[64],[66],[70],[71],[73],[79],[83] y esquizofrenia en 18 estudios [6],[12],[15],[19],[23],[25],
[27],[28],[40],[41],[42],[53],[54],[55],[58],[61],[84],[86]. Otros diagnósticos reportados fueron psicosis, estado confusional, trastorno esquizoafectivo y esquizofreniforme, síndrome neuroléptico maligno y trastorno obsesivo compulsivo [6],[13],[17],
[19],[32],[36],[38],[49],[54],[63],[67]. En 12 estudios el diagnóstico no fue reportado [8],[16],[20],[29],[46],[66],[68],[74],[75],[77],[78],[84]

En 11 estudios las pacientes también recibieron medicamentos para el manejo de sus patologías psiquiátricas durante el embarazo, principalmente antipsicóticos, benzodiacepinas y antidepresivos
[13],[34],[38],[49],[50],[55],[60],[67],[71],[82],[86].

Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios

En todos los estudios las pacientes recibieron sesiones de terapia electroconvulsiva. En 2 estudios [33],[70] reportan en forma unilateral y 16 estudios [11],[22],[23],[24],[25],
[35],[38],[50],[52],[61],[62],[64],[76],[79],[80],[82] bilateral. 

El número total de sesiones varió entre 1 y 35. El momento de inicio de las sesiones de terapia electroconvulsiva fluctuó entre la semana 2 de gestación hasta la semana 40. La frecuencia de la terapia electroconvulsiva fue reportada en 22 estudios [9],
[11],[22],[23],[24],[25],[27],[29],[31],[33],[35],[39],[52],
[60],[61],[62],[64],[66],[67],[76],[79],[80] y varió entre 1 vez cada 2 semanas y 3 veces por semana.  37 estudios se refieren al tipo de anestesia que utilizaron [7],[9],[11],
[18],[19],[22],[23],[24],[27],[33],[34],[35],[38],[40],[43],
[44],[45],[46],[48],[49],[50],[51],[52],[56],[60],[61],[62],
[63],[69],[70],[71],[76],[79],[80],[82],[83],[84]. Ningún estudio contó con un grupo control. 

Qué tipo de desenlaces midieron

Los estudios midieron múltiples desenlaces, sin embargo, las diferentes revisiones sistemáticas los agruparon de la siguiente manera:

  • Efectos adversos maternos: alcalosis respiratoria, sangrado vaginal, dolor abdominal, contracciones, parto prematuro, aspiración.
  • Efectos adversos fetales: Aborto, feto mortinato, complicaciones después del nacimiento, arritmia fetal, malformaciones.
  • Mejoría clínica, remisión de síntomas medido según variación de puntaje en distintas escalas.
Resumen de los resultados

La información sobre el uso de terapia electroconvulsiva en pacientes embarazadas está basada en 81 estudios que reportan series de casos o casos aislados, que corresponden a 404 pacientes. El resumen de los resultados es el siguiente:

  • No está claro cuáles son los riesgos asociados a la terapia electroconvulsiva durante el embarazo pues la certeza de la evidencia es muy baja. 


Otras consideraciones para la toma de decisión

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia

  • Esta evidencia se aplica a mujeres embarazadas durante cualquier periodo de gestación, que estén cursando alguna patología psiquiátrica por la cual se requiera terapia electroconvulsiva.
  • Este resumen no aborda la eficacia de la terapia electroconvulsiva en las diferentes patologías en las que se utiliza, la cual no debiera diferir entre mujeres embarazadas y población no embarazada.
  • Este resumen no aborda la seguridad de la terapia electroconvulsiva en población no embarazada, sino que se centra en las complicaciones materno-fetales y sobre el recién nacido.
Sobre los desenlaces incluidos en este resumen
  • De acuerdo a la opinión de los autores de este resumen la mortalidad perinatal constituye uno de los desenlaces críticos para la toma de decisión, pero no el único. Lamentablemente los estudios, y por tanto las revisiones, entregan una síntesis muy general de estos efectos, por lo que se ha presentado de esta forma en la tabla de resumen de resultados. 
Balance riesgo/beneficio y certeza de la evidencia
  • No está claro si el uso de terapia electroconvulsiva es completamente seguro para el manejo de patología psiquiátrica en pacientes embarazadas, porque la certeza de la evidencia es muy baja.
  • Los efectos adversos más frecuentemente mencionados por los estudios son sangrado vaginal, dolor abdominal, contracciones, parto prematuro, aspiración y complicaciones fetales como aborto, feto mortinato, complicaciones después del nacimiento, arritmia fetal y malformaciones.
  • No es posible realizar un balance entre beneficios y riesgos, debido a la incertidumbre existente. 
Qué piensan los pacientes y sus tratantes
  • En los casos en que la patología psiquiátrica amenace la vida de la madre o el niño, probablemente no existan muchas dudas sobre la necesidad de utilizar esta medida. En el otro extremo, en los casos en que los beneficios sean menores, o discutibles, es razonable abstenerse. La gran mayoría de las veces el balance entre beneficios y riesgos será incierto, por lo que es importante evaluar esta medida con cautela. Independiente de la decisión que se tome, es particularmente importante informar sobre la incertidumbre existente a los pacientes, sus familiares o sus cuidadores.
Consideraciones de recursos
  • No es posible realizar un adecuado balance entre beneficios y costos, debido a la incertidumbre existente.
  • Si bien la terapia electroconvulsiva se asocia a costos en general altos, en la mayoría de los casos este factor no debiera ser el determinante principal en la toma de decisión.
Diferencias entre este resumen y otras fuentes
  • Las conclusiones de este resumen discrepan parcialmente con las revisiones sistemáticas incluidas, las cuales a su vez llegan a conclusiones diferentes. La mayoría indica que la terapia electroconvulsiva es relativamente segura, y que sus beneficios superan los riesgos, sin poner un acento claro en la certeza de la evidencia. Una de las revisiones concluye que sólo debería utilizarse esta terapia como último recurso y bajo criterios clínicos estrictos [3].
  • Con respecto a las guías clínicas internacionales, tanto la guía APA sobre el uso de terapia electroconvulsiva [87], como la guía australiana y neozelandesa para el manejo de trastornos del ánimo [88] discrepan parcialmente con las conclusiones de este resumen. Ambas indican que la terapia electroconvulsiva es generalmente segura tanto para el feto como para la madre, e incluso la guía australiana indica que la terapia electroconvulsiva podría ser la terapia de elección en pacientes con trastornos del ánimo severo. Por otro lado, la Guía NICE [89] de terapia electroconvulsiva plantea que, dada la baja calidad de la evidencia con respecto a la seguridad de esta terapia, debe ser utilizada con precaución. 
¿Puede que cambie esta información en el futuro?
  • Es muy probable que las conclusiones de este resumen cambien con futuros estudios, debido al alto grado de incertidumbre.
  • No identificamos estudios en curso que aborden la temática en la International Clinical Trials Registry Platform de la Organización Mundial de la Salud.
Cómo realizamos este resumen

Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.

Siga el enlace para acceder a la versión interactivaTerapia electroconvulsiva durante el embarazo

Notas

Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”.  Si bien el proyecto contempla la actualización periódica de estos resúmenes, los usuarios están invitados a comentar en Medwave o contactar a los autores mediante correo electrónico si creen que hay evidencia que motive una actualización más rápida.

Luego de crear una cuenta en Epistemonikos, al guardar las matrices recibirá notificaciones automáticas cada vez que exista nueva evidencia que potencialmente responda a esta pregunta. El detalle de los métodos para elaborar este resumen están descritos aquí: http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997.

La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org).

Los resúmenes de evidencia siguen un riguroso proceso de revisión por pares interno.

Declaración de conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses con la materia de este artículo.

Licencia Creative Commons Esta obra de Medwave está bajo una licencia Creative Commons Atribución-NoComercial 3.0 Unported. Esta licencia permite el uso, distribución y reproducción del artículo en cualquier medio, siempre y cuando se otorgue el crédito correspondiente al autor del artículo y al medio en que se publica, en este caso, Medwave.

 

Therapeutic options for psychiatric conditions are limited during pregnancy because many drugs are restricted or contraindicated. Electroconvulsive therapy constitutes an alternative, however there is controversy over its safety. Using the Epistemonikos database, which is maintained by searching multiple databases, we found five systematic reviews, including 81 studies overall describing case series or individual cases. Data were extracted from the identified reviews and summary tables of the results were prepared using the GRADE method. We concluded it is not clear what are the risks associated with electroconvulsive therapy during pregnancy because the certainty of the existing evidence is very low. Likewise, existing systematic reviews and international clinical guidelines differ in their conclusions and recommendations.

Autores: Magdalena Jiménez-Cornejo[1,2], Natalia Zamorano-Levi[1,2], Álvaro Jeria[2,3]

Filiación:
[1] Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile
[2] Proyecto Epistemonikos, Santiago, Chile
[3] Servicio de Psiquiatría y Salud Mental, Hospital Sótero del Río, Santiago, Chile

E-mail: dr.alvarojeria@gmail.com

Correspondencia a:
[1] Concha y Toro 3459
Puente Alto
Santiago
Chile

Citación: Jiménez-Cornejo M, Zamorano-Levi N, Jeria A. Is electroconvulsive therapy during pregnancy safe?. Medwave 2016;16(Suppl5):e6790 doi: 10.5867/medwave.2016.6790

Fecha de publicación: 7/12/2016

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