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Resúmenes Epistemonikos
Medwave 2017;17(Suppl2):e6965 doi: 10.5867/medwave.2017.6965
¿Cuál es la efectividad de los corticoides sistémicos en la laringitis aguda obstructiva en niños?
What is the effectiveness of systemic corticosteroids in children with croup?
Elizabeth Muñoz-Osores , Deidyland Arenas
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Resumen

Los corticoides sistémicos constituyen un tratamiento habitual en los niños con laringitis aguda obstructiva (croup), sin embargo, no se conoce exactamente cuál es la magnitud de los beneficios y riesgos asociados a su uso. Para responder esta pregunta utilizamos Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistemáticas en salud a nivel mundial, la cual es mantenida mediante búsquedas en múltiples fuentes de información, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Identificamos seis revisiones sistemáticas que en conjunto incluyen 25 estudios aleatorizados pertinentes. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas, reanalizamos los datos de los estudios primarios, realizamos un metanálisis y preparamos tablas de resumen de los resultados utilizando el método GRADE. Concluimos que el uso de corticoides sistémicos aumenta la cantidad de pacientes con mejoría clínica a las 12 horas y disminuye el riesgo de readmisión.


 
Problema

La laringitis aguda obstructiva corresponde a una de las enfermedades respiratorias más frecuentes en la infancia, predominantemente en niños entre 6 meses y 6 años, con una mayor incidencia a fines de otoño y principios de invierno [1],[2]. Por lo general, son cuadros leves y autolimitados, aunque ocasionalmente pueden causar obstrucción respiratoria severa. Los corticoides sistémicos disminuyen el edema laríngeo, al reducir la reacción inflamatoria local, contraer la inflamación linfoide y mermar la permeabilidad capilar [1],[3]. Gracias a su potente efecto antiinflamatorio, han constituido uno de los pilares del tratamiento en los pacientes con este cuadro clínico, sin embargo, existe algún grado de incertidumbre en cuanto a la magnitud de los beneficios.

Por otra parte, si bien el uso de corticoides en altas dosis, o por tiempo prolongado, se asocia a múltiples efectos adversos, el uso de monodosis en laringitis aguda obstructiva pareciera constituir una terapia segura [4].

Métodos

Para responder esta pregunta utilizamos Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistemáticas en salud a nivel mundial, la cual es mantenida mediante búsquedas en múltiples fuentes de información, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas y reanalizamos los  datos de los estudios primarios. Con esta información generamos un resumen estructurado, siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metanálisis del total de los estudios, tablas de resumen de resultados con el método GRADE, y tabla de otras consideraciones para la toma de decisión.

Mensajes clave

  • El uso de corticoides sistémicos en niños con laringitis aguda obstructiva aumenta la cantidad de pacientes con mejoría clínica a las 12 horas y disminuye el riesgo de readmisión.
  • Los efectos adversos asociados a una dosis única en el tratamiento de la laringitis aguda obstructiva no se asociarían a efectos adversos.
Acerca del conjunto de evidencia para esta pregunta

Cuál es la evidencia
Véase matriz de evidencia en Epistemónikos más abajo.

Encontramos seis revisiones sistemáticas [4],[5],[6],[7],
[8],[9] que incluyen veinticinco ensayos controlados aleatorizados [10],[11],[12],[13],[14],[15],[16],[17],[18],
[19],[20],[21],[22],[23],[24],[25],[26],[27],[28],[29],[30],
[31],[32],[33],[34] que evaluaron el uso de corticoides comparados con placebo. 

Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios*

Ocho ensayos incluyeron pacientes que consultaron en un servicio de urgencia [12],[15],[16],[19],[21],[22],[25],[31], y dieciséis incluyeron pacientes en ámbito hospitalario [10],[11],[13],[14],[17],[18],[20],[23],[24],
[26],[28],[29],[30],[33],[34]. Un ensayo consideró un grupo evaluado en urgencia que luego fue admitido al hospital [32]

El rango de edades varió entre 3 meses y 12 años. 

Tres ensayos incluyeron pacientes con laringitis leve [12],[16],[31], tres con laringitis moderada [21],[22],[25] y uno leve a moderada [15]. Dieciocho ensayos no clasificaron la severidad de la laringitis [10],[11],[13],
[14],[17],[18],[19],[20],[23],[24],[26],[27],[28],[29],
[30],[32],[33],[34].

Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios*

Diecisiete ensayos consideraron sólo uso de corticoides sistémicos (vía oral, nasogástrica, endovenosa, subcutánea e intramuscular) [12],[13],[14],[17],[18],[19],
[20],[23],[24],[25],[26],[28],[29],[30],[31],[33],[34], cinco evaluaron uso de corticoides inhalados [10],[11],[15],[21],[27] y tres consideraron tanto corticoides sistémicos como inhalados [16],[22],[32].

Los corticoides utilizados fueron prednisona, dexametasona, metilprednisolona, prednisolona y budesonida. 

Las dosis utilizadas tuvieron gran variación entre los distintos ensayos. De los dieciocho ensayos que consideraron uso de corticoides sistémicos, catorce utilizaron dexametasona en diferentes dosis por una sola vez (0,6 mg/kg [12],[16],[17],[22],[25],[32],[33]; 0,15 mg/kg [31]; 0,3 mg/kg [19]; 0,4 mg/kg [29]; 0,5 mg/kg [24]; entre 4 y 12 mg total [20],[23],[28]). Dos ensayos utilizaron 4 mg/kg de metilprednisolona por una o dos veces [14],[26] (equivalente a 0,8 mg/kg/dosis de dexametasona). Dos ensayos utilizaron prednisolona, uno en una dosis de 2 mg/kg hasta 24 horas post extubación [13] (equivalente a 0,3 mg/kg de dexametasona), y otro 2,5 mg c/6 horas sin especificar tiempo de tratamiento [18]. Un ensayo utilizó prednisona 2,5 a 5 mg tres dosis en un día (0,4 a 0,8 mg de dexametasona) [34] y uno dexametasona 0,04 mg/kg/día en 4 dosis [30]. El resto de los ensayos utilizaron la vía inhalatoria con budesonida de 1 a 4 mg por dosis hasta 4 dosis, y dexametasona de 10 a 20 mg nebulizada.

Qué tipo de desenlaces midieron

Los estudios midieron múltiples desenlaces, sin embargo, las diferentes revisiones sistemáticas los agruparon de la siguiente manera:

  • Croup score (cambio desde las 0 a las 6, 12, 24 horas) por score (Westley score y score no Westley)
  • Westley score (cambio desde las 0 a las 6, 12 y 24 horas) según paciente hospitalizado o urgencia/ambulatorio
  • Westley score (cambio de las 0 a las 6, 12 y 24 horas) según glucocorticoide (budesonida, dexametasona, fluticasona)
  • Readmisiones/reconsultas según paciente hospitalizado o ambulatorio
  • Readmisiones/reconsultas según glucocorticoide (budesonida, dexametasona)
  • Readmisiones/reconsultas según severidad del croup 
  • Tiempo de estadía según paciente hospitalizado o urgencia/ambulatorio
  • Mejoría clínica a las 6, 12 y 24 horas según paciente hospitalizado o urgencia/ambulatorio
  • Tratamientos adicionales (intubación/traqueostomía, uso de antibióticos, glucocorticoides suplementarios, epinefrina y mist tent)

* La información sobre los estudios primarios es extraída desde las revisiones sistemáticas identificadas, no directamente desde los estudios, a menos que se especifique lo contrario.

Cuál es la evidencia

Véase matriz de evidencia en Epistemónikos más abajo.
Resumen de los resultados

La información sobre los efectos de los corticoides sistémicos en niños con laringitis aguda obstructiva está basada en 13 ensayos aleatorizados. El resto de los ensayos fueron descartados al no considerar uso de corticoides vía sistémica, o al no reportar los desenlaces considerados para la pregunta. Seis midieron el desenlace readmisión/reconsulta [12],[16],[22],[25],[28],[31], seis el desenlace intubación/traqueostomía [19],[20],[22],[23],[28],[29] y cinco la mejoría clínica a las 12 horas [14],[23],[26],[29],[33]. El resumen de los resultados es el siguiente:

  • El uso de corticoides sistémicos en niños con larintigis aguda obstructiva disminuye el riesgo de readmisión. La certeza de la evidencia es alta.
  • El uso de corticoides sistémicos en niños con larintigis aguda obstructiva reduce la probabilidad de requerir intubación o traqueostomía. La certeza de la evidencia es moderada.
  • El uso de corticoides sistémicos en niños con larintigis aguda obstructiva aumenta la cantidad de pacientes con mejoría clínica a las 12 horas. La certeza de la evidencia es alta.

Otras consideraciones para la toma de decisión

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia

  • La evidencia presentada en este resumen es aplicable a pacientes con laringitis leve, moderada o severa.
  • No aplica a un grupo etario distinto a menores de 13 años.
  • Ninguno de los ensayos incluyó pacientes en el ámbito ambulatorio, sin embargo, en ausencia de evidencia directa, es razonable extrapolar la información presentada en este resumen a este contexto.
Sobre los desenlaces incluidos en este resumen
  • Se decidió evaluar los desenlaces de readmisión/reconsulta y mejoría clínica, ya que son los desenlaces más relevantes para la toma de decisión sobre el uso de corticoides en laringitis.
  • Además, se consideró el desenlace tasa de intubación/traqueostomía debido a su importancia clínica en laringitis.
  • Esta selección se basa en la opinión de los autores del resumen, pero en general coincide con los desenlaces mencionados por las revisiones sistemáticas.
  • Los datos sobre efectos adversos de los corticoides en dosis única no se presentaron en la tabla de resumen de resultados, dada la evidencia existente sobre su seguridad [4]
Balance riesgo/beneficio y certeza de la evidencia
  • Los beneficios son de gran magnitud, existe certeza sobre ellos, y los efectos adversos son mínimos. Por lo tanto, el balance beneficio/riesgo es muy favorable a la intervención.
Consideraciones de recursos
  • Se trata de una intervención de bajo costo, y cuyos beneficios son importantes, por lo que el balance entre costo y beneficio es muy favorable. 
Qué piensan los pacientes y sus tratantes
  • Prácticamente todos los pacientes y tratantes debieran inclinarse por el uso de esta intervención con la evidencia presentada en este resumen.
  • Debido al amplio conocimiento sobre efectos adversos del uso crónico de corticoides, podría existir resistencia al uso de este tratamiento por parte de los padres o cuidadores, lo que hace necesario explicar la evidencia sobre el uso seguro de dosis única de este medicamento y sus beneficios.
Diferencias entre este resumen y otras fuentes
  • Las conclusiones de este resumen son concordantes con las revisiones identificadas, las cuales reportan que tanto los corticoides sistémicos como los inhalatorios serían efectivos en el tratamiento de la laringitis. La magnitud del efecto sobre todos los desenlaces fue mayor en este resumen que en la principal revisión sistemática [4], lo que podría explicarse por la inclusión sólo de los ensayos evaluando corticoides sistémicos.
  • El presente resumen es concordante con lo presentado en las principales guías clínicas sobre laringitis en pediatría [2],[3]
¿Puede que cambie esta información en el futuro?
  • La probabilidad que futuros estudios cambien las conclusiones de este resumen es baja, debido a la certeza de la evidencia existente.
Cómo realizamos este resumen

Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva: Glucocorticoides sistémicos versus placebo para laringitis aguda obstructiva

Notas

Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”.  Si bien el proyecto contempla la actualización periódica de estos resúmenes, los usuarios están invitados a comentar en Medwave o contactar a los autores mediante correo electrónico si creen que hay evidencia que motive una actualización más rápida.

Luego de crear una cuenta en Epistemonikos, al guardar las matrices recibirá notificaciones automáticas cada vez que exista nueva evidencia que potencialmente responda a esta pregunta. El detalle de los métodos para elaborar este resumen están descritos aquí: http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997.

La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org).

Los resúmenes de evidencia siguen un riguroso proceso de revisión por pares interno.

Declaración de conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses con la materia de este artículo.

Licencia Creative Commons Esta obra de Medwave está bajo una licencia Creative Commons Atribución-NoComercial 3.0 Unported. Esta licencia permite el uso, distribución y reproducción del artículo en cualquier medio, siempre y cuando se otorgue el crédito correspondiente al autor del artículo y al medio en que se publica, en este caso, Medwave.

 

Systemic corticosteroids constitute standard treatment in children with acute obstructive laryngitis (croup). However, there is some uncertainty in relation with the magnitude of the benefits and risks associated with their use. To answer this question, we used Epistemonikos, the largest database of systematic reviews in health, which is maintained by screening multiple information sources, including MEDLINE, EMBASE, Cochrane, among others. We identified six systematic reviews including 25 randomized trials relevant for the question of interest. We extracted data from the systematic reviews, reananalysed data of primary studies, conducted a meta-analysis and generated a summary of findings table using the GRADE approach. We concluded the use of systemic corticosteroids increases the number of patients with clinical improvement at 12 hours and reduces the risk of readmission.

Autores: Elizabeth Muñoz-Osores [1,2], Deidyland Arenas[1,2]

Filiación:
[1] Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile
[2] Proyecto Epistemonikos, Santiago, Chile

E-mail: darenas@med.puc.cl

Correspondencia a:
[1] Facultad de Medicina
Pontificia Universidad Católica de Chile
Diagonal Paraguay 476
Santiago Centro
Chile.

Citación: Muñoz-Osores E, Arenas . What is the effectiveness of systemic corticosteroids in children with croup?. Medwave 2017;17(Suppl2):e6965 doi: 10.5867/medwave.2017.6965

Fecha de envío: 16/5/2017

Fecha de aceptación: 27/5/2017

Fecha de publicación: 6/6/2017

Ficha PubMed

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