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Resúmenes Epistemonikos
Medwave 2019;20(05):e7732 doi: 10.5867/medwave.2020.05.7732
Ibuprofeno comparado con acetazolamida para prevención de mal agudo de montaña
Ibuprofen versus acetazolamide for prevention of acute mountain sickness
Maximilian Schilling, Sebastián Irarrázaval
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Palabras clave: Acute mountain sickness, high altitude illness, NSAIDs, ibuprofen, acetazolamide, Epistemonikos, GRADE.

Resumen

INTRODUCCIÓN
El mal agudo de montaña es una condición frecuente en individuos sanos, sin aclimatación que se exponen a alturas desde 2500 metros sobre el nivel del mar. Clásicamente se ha utilizado acetazolamida para prevenirlo, pero en los últimos años ha surgido evidencia a favor de ibuprofeno. Sin embargo, no está claro cuál de estos tratamientos es más efectivo.

MÉTODOS
Realizamos una búsqueda en Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistemáticas en salud, la cual es mantenida mediante el cribado de múltiples fuentes de información, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas, analizamos los datos de los estudios primarios, realizamos un metanálisis y preparamos una tabla de resumen de los resultados utilizando el método GRADE.

RESULTADOS Y CONCLUSIONES
Identificamos dos revisiones sistemáticas que en conjunto incluyeron un estudio primario, el cual corresponde a un ensayo aleatorizado. Concluimos que no es posible establecer con claridad si ibuprofeno es mejor o peor que acetazolamida debido a que la certeza de evidencia existente ha sido evaluada como muy baja.


 
Problema

El mal agudo de montaña o mal de altura es una condición que se puede presentar cuando un individuo asciende a más de 2500 metros sobre el nivel del mar, sin estar previamente aclimatado. Clásicamente se define según la presencia de cefalea acompañada de alguno de los siguientes síntomas: anorexia, náusea, insomnio, fatiga y mareo, pudiendo avanzar a formas más graves de la enfermedad como edema cerebral o edema pulmonar de altura [1], [2].

La acetazolamida ha sido la medida farmacológica más usada para su prevención. Esta inhibe la enzima anhidrasa carbónica a nivel renal y provoca bicarbonaturia y acidosis metabólica. Su efecto desencadena una hiperventilación y alcalosis respiratoria compensatorias, que promueven la respuesta fisiológica al estímulo hipóxico. Sin embargo, la dosis mínima a utilizar (desde 250 mg a 750 mg al día) [1], sigue siendo controvertida.

Una alternativa terapéutica que ha surgido en el último tiempo debido a su alta disponibilidad y fácil acceso es el ibuprofeno, cuyo uso ha sido avalado por distintos estudios en materia de prevención [3],[4],[5],[6]. Éste fármaco inhibe la síntesis de prostaglandinas que son las responsables de aumentar la permeabilidad microvascular a nivel cerebral como mecanismo fisiopatológico del mal agudo de montaña. Sin embargo, no está claro cuál de estos tratamientos es el más efectivo. 

Métodos

Realizamos una búsqueda en Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistemáticas en salud, la cual es mantenida mediante búsquedas en múltiples fuentes de información, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas y analizamos los datos de los estudios primarios. Con esta información, generamos un resumen estructurado denominado FRISBEE (Friendly Summaries of Body of Evidence using Epistemonikos), siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metanálisis del total de los estudios cuando sea posible, una tabla de resumen de resultados con el método GRADE y una sección de otras consideraciones para la toma de decisión.

Mensajes clave

  • No es posible establecer con claridad si ibuprofeno comparado con acetazolamida aumenta la incidencia del mal agudo de montaña, debido a que la certeza de evidencia existente ha sido evaluada como muy baja.
Acerca del conjunto de evidencia para esta pregunta

Cuál es la evidencia
Véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo.

Encontramos dos revisiones sistemáticas [1],[2] que incluyeron un estudio primario [3], el cual corresponde a un ensayo aleatorizado.

Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios*

El ensayo incluyó pacientes sanos, entre 18 y 65 años, con riesgo de presentar mal agudo de montaña, sin previa aclimatación y excluyó a pacientes con uso previo de acetazolamida o analgésicos no esteroidales en los últimos tres días, con síntomas de mal agudo de montaña o infección [3].

Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios*

El ensayo dividió a los participantes en tres grupos: acetazolamida (75 mg cada 8 horas), ibuprofeno (600 mg cada 8 horas) y placebo.

Los tres grupos tuvieron como cointervención un periodo de aclimatación previa de aproximadamente tres noches [3].

Qué tipo de desenlaces midieron

El ensayo evaluó múltiples desenlaces, los que fueron agrupados por las revisiones sistemáticas de la siguiente manera: 

  • Riesgo de mal agudo de montaña.
  • Riesgo de edema pulmonar de altura.
  • Riesgo de edema cerebral de altura.
  • Eventos adversos.
  • Diferencias de puntuación de tests diagnósticos.

El seguimiento del ensayo fue de un día [3].

* La información sobre los estudios primarios es extraída desde las revisiones sistemáticas identificadas, no directamente desde los estudios, a menos que se especifique lo contrario.

Resumen de los resultados

La información sobre los efectos de ibuprofeno en prevención de mal agudo de montaña está basada en un ensayo aleatorizado que incluyó 343 pacientes, de los cuales 129 fueron aleatorizados a ibuprofeno, 125 a acetazolamida y 89 a placebo [3].

El resumen de los resultados es el siguiente:

  • No es posible establecer con claridad si ibuprofeno comparado con acetazolamida aumenta la incidencia del mal agudo de montaña, debido a que la certeza de evidencia existente ha sido evaluada como muy baja.
  • El desenlace edema cerebral de altura no fue medido o reportado.
  • El desenlace edema pulmonar de altura no fue medido o reportado.
  • No es posible establecer con claridad si ibuprofeno comparado con acetazolamida tiene más efectos adversos, para prevenir mal agudo de montaña debido a que la certeza de evidencia existente ha sido evaluada como muy baja.

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva de esta tabla (Interactive Summary of Findings - iSoF)

Otras consideraciones para la toma de decisión

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia

  • Estos resultados se aplican en pacientes sanos entre 18 y 65 años, con previa aclimatación de en promedio tres noches en altura. 
  • Considerando el amplio uso de acetazolamida para prevención sin previa aclimatación, es razonable extrapolar estos resultados a esos pacientes.
  • No aplica para pacientes con contraindicación de uso de analgesicos no esteroidales como embarazadas y nefrópatas.
Sobre los desenlaces incluidos en este resumen
  • Los desenlaces seleccionados son aquellos considerados críticos para la toma de decisión de acuerdo a la opinión de los autores de este resumen, coincidiendo en general con los evaluados por las revisiones sistemáticas identificadas.
  • El principal desenlace seleccionado es la incidencia de mal agudo de montaña, considerando que dentro de sus manifestaciones más graves está el edema cerebral de altura y el edema pulmonar de altura, por lo que la incidencia de éste es crítico para la toma de decisión.
Balance riesgo/beneficio y certeza de la evidencia
  • Frente a la incertidumbre de si el ibuprofeno es mejor o peor, tanto en seguridad como en efectividad, que la acetazolamida para prevenir el mal agudo de montaña, los autores de este resumen concluyen que el uso de acetazolamida es preferible ya que es la medida farmacológica estándar en esta situación.
Consideraciones de recursos
  • Dado que el ibuprofeno es un tratamiento de mayor costo comparado con la acetazolamida, y que éste último es el tratamiento considerado de primera línea para la prevención del mal agudo de montaña, el balance costo-beneficio se inclinaría levemente a favor de la acetazolamida.
Qué piensan los pacientes y sus tratantes
  • Tanto los pacientes como los tratantes podrían inclinarse a favor del uso de acetazolamida como primera línea preventiva del mal agudo de montaña. Sin embargo, alternativas no farmacológicas como la aclimatación [1],[7],[8] podrían ganar relevancia considerando la incertidumbre existente.
Diferencias entre este resumen y otras fuentes
  • Las conclusiones aquí presentadas coinciden en general con las de las revisiones sistemáticas identificadas [1],[2].
  • Además, estos resultados coinciden con las guías internacionales de medicina de áreas remotas de la Wilderness Medical Society, que indican el uso de acetazolamida como primera línea de prevención del mal agudo de montaña [7], [8].
¿Puede que cambie esta información en el futuro?
  • Es muy probable que las conclusiones presentadas en este resumen cambien frente a nueva evidencia, considerando la incertidumbre existente. 
  • Identificamos un ensayo [9] que no ha sido incluido por ninguna revisión sistemática. Presente en la guia Wilderness Medical Society Practice Guidelines for the Prevention and Treatment of Acute Altitude Illness: 2019 Update [9].
  • No identificamos revisiones sistemáticas o ensayos clínicos aleatorizados en curso en PROSPERO y en International Clinical Trials Registry Platform de la Organización Mundial de la Salud que compararan acetazolamida contra ibuprofeno.
Cómo realizamos este resumen

Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva:  Ibuprofeno versus acetazolamida en mal agudo de montaña.

Notas

Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”. Si bien el proyecto contempla la actualización periódica de estos resúmenes, los usuarios están invitados a comentar en la página web de Medwave o contactar a los autores mediante correo electrónico si creen que hay evidencia que motive una actualización más precoz.

Luego de crear una cuenta en Epistemonikos, al guardar las matrices recibirá notificaciones automáticas cada vez que exista nueva evidencia que potencialmente responda a esta pregunta.

Este artículo es parte del proyecto síntesis de evidencia de Epistemonikos. Se elabora con una metodología preestablecida, siguiendo rigurosos estándares metodológicos y proceso de revisión por pares interno. Cada uno de estos artículos corresponde a un resumen, denominado FRISBEE (Friendly Summary of Body of Evidence using Epistemonikos), cuyo principal objetivo es sintetizar el conjunto de evidencia de una pregunta específica, en un formato amigable a los profesionales clínicos. Sus principales recursos se basan en la matriz de evidencia de Epistemonikos y análisis de resultados usando metodología GRADE. Mayores detalles de los métodos para elaborar este FRISBEE están descritos aquí (http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997)

La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org).

Declaración de conflictos de intereses

Los autores declaran no tener conflictos de intereses con la materia de este artículo.

Licencia Creative Commons Esta obra de Medwave está bajo una licencia Creative Commons Atribución-NoComercial 3.0 Unported. Esta licencia permite el uso, distribución y reproducción del artículo en cualquier medio, siempre y cuando se otorgue el crédito correspondiente al autor del artículo y al medio en que se publica, en este caso, Medwave.

 

INTRODUCTION
Acute mountain sickness is a common condition occurring in healthy subjects that undergo rapid ascent without prior acclimatization, as low as 2500 meters above sea level. The classic preventive agent has been acetazolamide, although in the last decade there has been evidence favoring ibuprofen. However, it is unclear which method is more efficient.

METHODS
We searched in Epistemonikos, the largest database of systematic reviews in health, which is maintained by screening multiple information sources, including MEDLINE, EMBASE, Cochrane, among others. We extracted data from the systematic reviews, reanalyzed data of primary studies, conducted a meta-analysis) and generated a summary of findings table using the GRADE approach.

RESULTS AND CONCLUSIONS
We identified two systematic reviews that included only one primary study, which is a randomized trial. We concluded it is not possible to establish whether ibuprofen is better or worse than acetazolamide because the certainty of evidence has been evaluated as very low.

Autores: Maximilian Schilling[1,2], Sebastián Irarrázaval[2,3]

Filiación:
[1] Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile
[2] Proyecto Epistemonikos, Santiago, Chile
[3] Departamento de Traumatología, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile

E-mail: sirraraz@gmail.com

Correspondencia a:
[1] Centro Evidencia UC
Pontificia Universidad Católica de Chile
Diagonal Paraguay 476
Santiago
Chile

Citación: Schilling M, Irarrázaval S. Ibuprofen versus acetazolamide for prevention of acute mountain sickness. Medwave 2019;20(05):e7732 doi: 10.5867/medwave.2020.05.7732

Fecha de envío: 17/10/2019

Fecha de aceptación: 21/11/2019

Fecha de publicación: 11/6/2020

Origen: Este artículo es producto del Epistemonikos Evidence Synthesis Project de la Fundación Epistemonikos, en colaboración con Medwave para su publicación.

Tipo de revisión: Con revisión por pares sin ciego por parte del equipo metodológico del Epistemonikos Evidence Synthesis Project.

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  1. Nieto Estrada VH, Molano Franco D, Medina RD, Gonzalez Garay AG, Martí-Carvajal AJ, Arevalo-Rodriguez I. Interventions for preventing high altitude illness: Part 1. Commonly-used classes of drugs. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jun 27;6:CD009761. | CrossRef | PubMed | PMC |
  2. Sridharan K, Sivaramakrishnan G. Pharmacological interventions for preventing acute mountain sickness: a network meta-analysis and trial sequential analysis of randomized clinical trials. Ann Med. 2018 Mar;50(2):147-155. | CrossRef | PubMed |
  3. Gertsch JH, Lipman GS, Holck PS, Merritt A, Mulcahy A, Fisher RS, Basnyat B, Allison E, Hanzelka K, Hazan A, Meyers Z, Odegaard J, Pook B, Thompson M, Slomovic B, Wahlberg H, Wilshaw V, Weiss EA, Zafren K. Prospective, double-blind, randomized, placebo-controlled comparison of acetazolamide versus ibuprofen for prophylaxis against high altitude headache: the Headache Evaluation at Altitude Trial (HEAT). Wilderness Environ Med. 2010 Sep;21(3):236-43. | CrossRef | PubMed |
  4. Gertsch JH, Corbett B, Holck PS, Mulcahy A, Watts M, Stillwagon NT, Casto AM, Abramson CH, Vaughan CP, Macguire C, Farzan NN, Vo BN, Norvelle RJ, May K, Holly JE, Irons H, Stutz AM, Chapagain P, Yadav S, Pun M, Farrar J, Basnyat B. Altitude Sickness in Climbers and Efficacy of NSAIDs Trial (ASCENT): randomized, controlled trial of ibuprofen versus placebo for prevention of altitude illness. Wilderness Environ Med. 2012 Dec; 23(4):307-15. | CrossRef | PubMed |
  5. Lipman GS, Kanaan NC, Holck PS, Constance BB, Gertsch JH; PAINS Group. Ibuprofen prevents altitude illness: a randomized controlled trial for prevention of altitude illness with nonsteroidal anti-inflammatories. Ann Emerg Med. 2012 Jun;59(6):484-90. | CrossRef | PubMed |
  6. Kanaan NC, Peterson AL, Pun M, Holck PS, Starling J, Basyal B, Freeman TF, Gehner JR, Keyes L, Levin DR, O'Leary CJ, Stuart KE, Thapa GB, Tiwari A, Velgersdyk JL, Zafren K, Basnyat B. Prophylactic Acetaminophen or Ibuprofen Results in Equivalent Acute Mountain Sickness Incidence at High Altitude: A Prospective Randomized Trial. Wilderness Environ Med. 2017 Jun;28(2):72-78. | CrossRef | PubMed |
  7. Luks AM, Auerbach PS, Freer L, Grissom CK, Keyes LE, McIntosh SE, Rodway GW, Schoene RB, Zafren K, Hackett PH. Wilderness Medical Society Practice Guidelines for the Prevention and Treatment of Acute Altitude Illness: 2019 Update. | CrossRef | PubMed |
  8. Luks AM, McIntosh SE, Grissom CK, Auerbach PS, Rodway GW, Schoene RB, Zafren K, Hackett PH; Wilderness Medical Society. Wilderness Medical Society practice guidelines for the prevention and treatment of acute altitude illness: 2014 update. Wilderness Environ Med. 2014 Dec;25(4 Suppl):S4-14. | CrossRef | PubMed |
  9. Burns P, Lipman GS, Warner K, Jurkiewicz C, Phillips C, Sanders L, Soto M,Hackett P. Altitude Sickness Prevention with Ibuprofen Relative to Acetazolamide. Am J Med. 2019 eb;132(2):247-251. | CrossRef | PubMed |
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