Introducción

El estudio Women Health Initiative (WHI) se enfocó en diferentes estrategias existentes que podrían potencialmente reducir la incidencia de enfermedad cardiovascular, cáncer de mama y colon, y fracturas en mujeres posmenopáusicas. Entre 1993 y 1998 el WHI reclutó 161.809 mujeres posmenopáusicas entre 50 y 79 años de edad y las incluyó en diferentes seguimientos clínicos (un trabajo de consumo bajo de grasas, un trabajo con suplementación de calcio y vitamina D y dos trabajos de uso de hormonas en mujeres posmenopáusicas). Las pacientes fueron reclutadas de 40 centros distintos de Estados Unidos. El artículo que se revisa a continuación se refiere a los principales resultados del trabajo de estrógeno y progesterona en mujeres posmenopáusicas sanas con útero y que fue programado para finalizar el año 2005.

El estudio fue interrumpido precozmente a los 5,2 años basado en que la incidencia de cáncer de mama superó el criterio establecido como criterio de interrupción. Una rama paralela de este trabajo con uso de estrógenos solos, en mujeres sin útero continúa dado que no se han superado los límites de riesgos fijados. Su finalización se encuentra programada para marzo del 2005 con un promedio de seguimiento de 8,5 años.

Objetivo

Evaluar los riesgos y beneficios de la combinación de terapia hormonal de reemplazo más utilizada en Estados Unidos.

Diseño

El componente de estrógeno y progesterona del WHI es un trabajo de prevención primaria controlado y randomizado, planeado para 8,5 años de duración que incluyó 16.608 mujeres posmenopáusicas entre 50 y 79 años con útero al inicio del estudio. Las participantes recibieron estrógenos conjugados equinos en dosis de 0,625 mg/día más acetato de medroxi-progesterona 2,5 mg/día en forma continua en 1 tableta o placebo El grupo que recibió hormonas fue de 8.506 mujeres y el grupo placebo incluyó 8.102 pacientes (Tabla 1).

Como objetivo principal se definió disminución de enfermedad cardiovascular (infarto cardíaco no fatal y muerte de causa cardiovascular) y como resultado adverso principal se definió cáncer invasor de mama. Se calculó un índice global de riesgo y beneficio que incluyó los dos objetivos primarios más accidentes cerebro vasculares, tromboembolismo pulmonar, cáncer de endometrio, cáncer colorectal, fractura de cadera y muerte por otras causas.

Resultados

El 31 de mayo del 2002 el grupo de monitorización del estudio, luego de un promedio de 5,2 años de seguimiento, recomendó la suspensión debido a la incidencia de cáncer de mama en el grupo de tratamiento superó los limites previamente establecidos como efecto adverso y el índice global indicaba que los riesgos eran mayores que los beneficios.

Cardiovascular
El número de eventos cardiovasculares fue bajo. La tasa de eventos en el grupo de tratamiento se vio incrementada en un 29% (37 versus 30 casos por 10.000 mujeres año) lo que alcanzó significación estadística. El exceso está aportado principalmente por infartos no fatales, sin observar diferencia significativa en muertes por causa cardiovascular o procedimientos de revascularización. El aumento de eventos se observó desde el primer año de uso de hormonas y se mantuvo relativamente constante durante los 5 años de seguimiento (Tabla 2).

Cerebrovascular
El número de accidentes vasculares encefálicos también aumentó (41% de aumento del riesgo relativo, 29 verus 21 casos por 10.000 mujeres por año). El grupo de tratamiento con estrógeno y progesterona presentó el doble de episodios de tromboembolismo venoso, tanto en trombosis venosa profunda como tromboembolismo pulmonar (casos de trombosis venosa 34 versus 16 por 10.000 mujeres año (Tabla 2).

Cáncer de mama
Se observó un 26% de aumento del riesgo relativo de cáncer de mama invasor y este exceso comenzó a manifestarse a partir del cuarto año de seguimiento del estudio. No hubo diferencia con el grupo placebo con relación a cáncer in situ de mama. Al analizar los dos grupos no se encontró diferencia en riesgo de cáncer mama al ajustar por edad, índice de masa corporal o antecedente familiar de cáncer de mama. Sin embargo si hubo diferencia al ajustar por el uso previo al estudio de terapia de reemplazo hormonal (TRH). El 73,9% de las pacientes no había usado previamente TRH y en este grupo no se observó un aumento del riesgo relativo con relación al placebo (RR 1,06). El 100% del exceso de cáncer de mama estuvo dado por el 19,7% de pacientes con uso de TRH previo al inicio del estudio (Tabla 3).

Cáncer de colon
La incidencia de cáncer colorectal se redujo en un 37% (10 casos versus 16 por 10.000 mujeres año). Esta reducción se manifiesta desde el inicio del estudio y perdura durante el seguimiento (Tabla 3).

Cáncer de endometrio
No se encontró diferencia entre el grupo de tratamiento y el grupo placebo para este cáncer como tampoco para cáncer pulmonar.

Fracturas
Se produjo un tercio de reducción tanto en fracturas de cadera como vertebrales lo que alcanzó significación estadística. También se observó un 23% de reducción de otras fracturas osteoporóticas y un 24% de disminución del total de fracturas (Tabla 3).

Conclusión

El índice global de riesgo / beneficio del estudio al cabo de un promedio de 5,2 años de seguimiento se inclina hacia a un aumento de los riesgos con relación a los beneficios seleccionados en el estudio entre mujeres posmenopáusicas norteamericanas sanas. Se observó un aumento significativo de enfermedad cardiovascular, cerebro vascular y cáncer de mama y una reducción significativa de cáncer de colon y fracturas osteoporóticas. Sin embargo no se observó diferencia en la mortalidad de cualquier causa entre ambos grupos del estudio.

El perfil de riesgo beneficio encontrado en el trabajo con la combinación especifica de drogas utilizadas y su vía de administración plantea como no viable su utilización en prevención de enfermedades crónicas en el grupo etario de pacientes estudiadas. Este esquema no debe ser iniciado o mantenido para prevención primaria de enfermedad cardiovascular.

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Tabla 1. Características principales basales de la población.

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Tabla 2. Resultados de enfermedad cardiovascular.

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Tabla 3. Resultados de cáncer y fracturas.