Introducción

El prolapso genital femenino impacta profundamente en el bienestar y la calidad de vida de las personas afectadas, siendo el prolapso apical la segunda condición más prevalente después del defecto de la pared anterior [1]. Los factores de riesgo incluyen el parto, la edad o antecedentes de histerectomía. Una de las técnicas descritas para abordar este problema es la fijación de la cúpula vaginal al ligamento sacroespinoso [2]. Este procedimiento quirúrgico es ampliamente utilizado. Ha demostrado ser seguro y efectivo en el tratamiento del prolapso apical, lo que resulta en la unión permanente de la cúpula vaginal a través de la fibrosis y la cicatrización del ligamento sacroespinoso [3].

Aunque las complicaciones postoperatorias relacionadas con este método quirúrgico son generalmente raras y de gravedad leve [2], una de las principales es la aparición de dolor neuropático, consecuencia del daño a las ramas del nervio pudendo. El nervio pudendo es de naturaleza sensitiva y motora, y se origina en los segmentos sacros S2-S4. Sale de la pelvis a través del foramen ciático mayor. Rodea la espina ciática y nuevamente en la pelvis por el foramen ciático menor, discurriendo por el canal de Alcock, también llamado canal pudendo. Este nervio inerva diferentes estructuras del periné, incluyendo músculos del piso pélvico y genitales externos. En la suspensión de la cúpula vaginal al ligamento sacroespinoso, existe riesgo de lesión al nervio pudendo dada su proximidad al ligamento sacroespinoso cercano a la espina ciática, lo que puede provocar dolor neuropático o disfunción sensitiva en el periné [4]. Clínicamente, también puede manifestarse como dolor en la región glútea y del muslo posterior, y puede presentarse en tasas variables entre el 6,1 y el 15% [5]. A pesar de la ocurrencia de esta complicación, actualmente faltan enfoques de manejo estandarizados, con intervenciones que van desde métodos basados en fisioterapia hasta medicamentos.

A continuación, se presenta un caso clínico de dolor neuropático después de la fijación sacroespinosa. Dicho caso se manejó con éxito, mediante la infiltración vaginal de corticosteroides en sitios dolorosos identificados en el examen físico. El procedimiento se realizó con anestesia local, lográndose alta ambulatoria. El alivio del dolor de la paciente fue inmediato y se mantuvo durante los meses de seguimiento posteriores. Esta alternativa fue elegida, debido a la falta de mejoría con el enfoque de fisioterapia y los medicamentos.

Descripción del caso

Paciente de 62 años con antecedentes de cuatro partos (tres vaginales y una cesárea), que reportó historia de un año de sensación de bulto vaginal, asociado a sensación de peso. El examen físico reveló prolapso genital anterior en estadio 3 (Ba +2), posterior en estadio 2 (Bp 0) y apical en estadio 1 (C -3). Las principales características demográficas se detallan en la Tabla 1.

Después de la evaluación por el equipo de piso pélvico femenino en el hospital, se decidió realizar una reparación anterior más histeropexia sacroespinosa bilateral. Para ello, se usó la técnica descrita para el kit Anchosure®, la que se realizó el 28 de diciembre de 2022. Después de la cirugía, la paciente experimentó dolor glúteo izquierdo, con intensidad 8/10 en la Escala Visual Análoga (EVA), que se irradiaba a la región anal y a la extremidad inferior ipsilateral.

Debido a las características del dolor, además de su localización e irradiación, y por presentarse después de una cirugía donde existe la posibilidad de lesión nerviosa, se sospechó una lesión neuropática del nervio pudendo. Por lo anterior, se decidió iniciar tratamiento médico con pregabalina con dosis de 75 milígramos al día. Junto con el tratamiento farmacológico, se indicó fisioterapia especializada en suelo pélvico para aliviar los síntomas, la que se interrumpió después de cinco sesiones debido al dolor persistente. Al final de la terapia, la paciente reportó dolor constante y persistente EVA 8/10. Ante la refractariedad al tratamiento, se decidió realizar infiltración en los puntos dolorosos en el examen físico y en el área de sutura de Anchosure®, principalmente hacia la región izquierda.

La paciente fue atendida en la sala de procedimiento ambulatoria, donde se empleó visión directa bajo un espéculo. En la palpación con una torula de algodón, se identificaron puntos dolorosos en el área del fórnix lateral izquierdo y región anexial (Figura 1). Aplicando técnica estéril, se realizó la infiltración utilizando una aguja espinal Perican® 18G - 1,3 x 80 milímetros en los puntos con dolor. La solución contenía suero fisiológico (3 mililitros), más acetato de betametasona 3 milígramos por mililitro (3 mililitros), fosfato disódico de betametasona 3 milígramos por mililitro, lidocaína 2% (3 mililitros) y bupivacaína 0,5% (3 mililitros) (Figuras 2 y 3).

Figura 1

Identificación de puntos dolorosos en el fondo de saco posterior.

Procedimiento realizado con una torula estéril. Esta localización es fundamental para orientar la infiltración.
Fuente: foto tomada por los autores.

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Figura 2

Set para la infiltración.

En el procedimiento se utilizó aguja espinal Perican® 18G - 1.3 x 80 milímetros con una solución que contenía: suero fisiológico (3 mililitros), más acetato de betametasona 3 milígramos por mililitro (3 mililitros), fosfato disódico de betametasona 3 milígramos por mililitro, lidocaína 2% (3 mililitros) y bupivacaína 0,5% (3 mililitros).
Fuente: foto tomada por los autores.

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Figura 3

Diferentes sitios de infiltración después de reconocer los puntos dolorosos.

Procedimiento realizado con una torula estéril. Después de la infiltración, la paciente experimentó una puntuación de 1 sobre 10 en la Escala Visual Análoga.
Fuente: foto tomada por los autores.

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El procedimiento fue bien tolerado por la paciente. Minutos después manifestó remisión de los síntomas, con una puntuación EVA de 1/10. No se describieron complicaciones en este procedimiento. Durante las dos semanas siguientes, la puntuación EVA se mantuvo en 1/10, acompañada de una mejora en los síntomas anales. Después de seis meses de seguimiento, la paciente mantuvo la misma puntuación EVA 1/10, sin reportar dolor glúteo o anal. La línea temporal se describe en la Tabla 2.

Discusión

El prolapso genital femenino impacta significativamente la calidad de vida de las pacientes. La fijación del vértice vaginal o el cuello uterino al ligamento sacroespinoso para la corrección del prolapso apical, propuesta por Richter en 1968, es una técnica ampliamente empleada debido a su eficacia, menor duración quirúrgica, recuperación más rápida y simplicidad, especialmente en pacientes obesas o contraindicadas médicamente para la laparotomía [6]. El ligamento sacroespinoso es una estructura pélvica robusta y de sostén que se extiende desde la espina ciática hasta la pared sacral. Está estrechamente asociado con el haz neurovascular pudendo y los vasos glúteos inferiores, especialmente en su porción anterior.

El procedimiento quirúrgico comienza con una incisión en forma de medialuna en la pared vaginal posterior. Ello permite abrir el espacio pararrectal y acceder a la cavidad pélvica posterior. Luego, se localiza el ligamento sacroespinoso, identificando su inserción en la espina isquiática y su recorrido hacia las porciones S4 y S5 del sacro. El ligamento se encuentra medial al músculo obturador interno y por encima del recto. Una vez identificado el ligamento, se realiza una disección de los tejidos blandos circundantes para exponerlo adecuadamente. Se colocan suturas de material no absorbible a través del ligamento, a unos dos centímetros hacia medial de la espina isquiática, anclándolas al vértice vaginal. Esto permite suspender los fórnices vaginales en el ligamento sacroespinoso. Posteriormente, se atan las suturas y se realiza el cierre vaginal de la incisión [7,8,9,10,11].

Es fundamental tener en cuenta las consideraciones anatómicas específicas durante la intervención, especialmente la relación del ligamento sacroespinoso con el nervio pudendo. El nervio pudendo sale de la pelvis a través del agujero ciático mayor, pasa por encima del ligamento sacroespinoso, se curva hacia adelante y entra nuevamente en la pelvis a través del agujero ciático menor, distribuyéndose en varias ramas que inervan los músculos y la piel del periné. La zona de mayor riesgo para la lesión del nervio pudendo ocurre durante la disección profunda para exponer el ligamento sacroespinoso. Si se realiza una disección excesiva o se instalan suturas de manera inapropiada en la zona, el nervio pudendo puede resultar dañado. La proximidad del nervio al ligamento sacroespinoso lo coloca en una posición vulnerable durante la cirugía. Por este motivo, requiere una cuidadosa planificación y ejecución para evitar complicaciones.

Si bien este procedimiento es generalmente seguro, se ha observado dolor neuropático en la nalga y el muslo posterior, con una incidencia de hasta 15% en el postoperatorio [5], como está descrito en el caso presentado. El dolor en la nalga puede ser resultado de una lesión de la raíz nerviosa (S3 a S5) dentro del complejo del ligamento sacroespinal, donde se coloca la sutura durante la fijación del vértice vaginal [12].

La neuropatía pudenda posterior a la histeropexia sacroespinosa es una complicación poco frecuente pero clínicamente significativa. Los síntomas clásicos incluyen dolor pélvico irradiado, glúteo y anal, con una fuerte indicación de lesión neuropática en casos de persistencia y localización específica.

En el manejo del dolor neuropático post histeropexia sacroespinosa, en primera línea tenemos el manejo médico. Los fármacos que se utilizan frecuentemente son medicamentos neuromoduladores como la pregabalina y la gabapentina [1]. La pregabalina, tiene efectos sobre los canales de calcio en las neuronas, disminuyendo la liberación de neurotransmisores excitadores como el glutamato, lo que ayuda a reducir la percepción del dolor.

También existe evidencia en el uso de medicamentos como la amitriptilina, que actúa en las vías descendentes del dolor [2].

En los casos en que las pacientes no responden al manejo médico convencional, se considera infiltraciones con corticoesteroides y anestésicos locales, como se realizó en este caso, en que se utilizó una combinación de betametasona, lidocaína y bupivacaína. Los corticosteroides reducen la inflamación local, mientras que los anestésicos producen una disminución del dolor de forma temporal al bloquear los canales de sodio en las fibras nerviosas dolorosas [3].

Este caso clínico destaca la eficacia de una infiltración localizada con esteroides y anestésicos, como estrategia de manejo en pacientes que no responden a tratamiento conservador. La mejoría permanente del dolor a seis meses, resalta la efectividad de este enfoque combinado y la importancia de un diagnóstico temprano para evitar dolor crónico. Si bien existen reportes de infiltración con corticoesteroides en sospecha de neuralgia pudenda, muchas veces son con seguimiento a corto plazo y tampoco se presentan como consecuencia de un procedimiento quirúrgico. Es por ello que este caso clínico entrega valiosa información al clínico que realiza este tipo de intervenciones [13,14].

Es fundamental tomar en cuenta los diagnósticos diferenciales del dolor post histeropexia. Ejemplos de estos diagnósticos son lesiones musculares o tendinosas [4]; síndrome del atrapamiento del nervio pudendo, el cual se puede sospechar cuando el dolor aumenta en la paciente al estar sentada y se alivia a la bipedestación o el decúbito [5]; y dolor miofascial, infección o hematoma post operatorio. Estos últimos, si bien son complicaciones poco frecuentes, son el tipo de causas de dolor postoperatorio que se deben descartar mediante examen clínico e imágenes para confirmar o descartar sospecha [7].

En casos de dolor glúteo persistente más allá de las seis semanas, la recomendación primaria es la reintervención y la extracción de suturas a nivel del ligamento, si es factible [15]. Sin embargo, el kit Anchosure® utilizado en este caso complica la extracción desde el ligamento sacroespinoso, a menudo resultando inaccesible.

La neuromodulación del nervio tibial posterior (PTNS, por sus siglas en inglés Per- cutaneous Tibial Nerve Stimulation) es una posibilidad terapéutica. Esta técnica es usada en distintos tipos de dolor relacionados con el sistema nervioso. Se basa en la estimulación eléctrica del nervio tibial posterior, mediante el uso de un electrodo cerca del tobillo. Se produce una estimulación que envía señales al sistema nervioso central, modulando la actividad neural y reduciendo la percepción del dolor. Esta técnica ha mostrado ser efectiva en ciertos tipos de dolor, especialmente en el dolor pélvico y en casos de dolor neuropático de forma crónica, también en vejiga hiperactiva. Las estimulaciones suelen aplicarse en 12 sesiones de unos 30 minutos cada una, con la posibilidad de extender el tratamiento según respuesta. La técnica es mínimamente invasiva y generalmente bien tolerada. Sin embargo, su efectividad y seguridad pueden variar dependiendo de cada paciente [16,17,18,19,20].

Existe evidencia limitada y escasa para el manejo ambulatorio del dolor neuropático utilizando infiltración de puntos dolorosos y bloqueo del nervio pudendo [6]. Tampoco hay evidencia de la tasa de éxito en el tiempo de este procedimiento. En este caso clínico, la infiltración surgió como una alternativa después de que fallaran la medicación y la fisioterapia, logrando una reducción significativa del 95% en el dolor. La rápida mejoría en la Escala Visual Análoga y la reducción sostenida del dolor en el seguimiento, sugieren su beneficio potencial en casos de dolor neuropático postoperatorio, lo que no se ha presentado en estudios previos. Por este motivo, son esenciales la investigación adicional y la recopilación de datos a largo plazo para respaldar completamente la eficacia de esta estrategia en casos de dolor neuropático postoperatorio vinculado con la fijación sacroespinosa.

Conclusiones

La infiltración local con anestésicos y corticoides en puntos dolorosos tras la fijación sacroespinosa, resulta ser una alternativa segura y efectiva para el manejo del dolor postoperatorio de origen neuropático. Sin embargo, se necesitan estudios con seguimientos más prolongados para poder realizar recomendaciones al respecto.