Resúmenes Epistemonikos
← vista completaPublicado el 30 de septiembre de 2022 | http://doi.org/10.5867/medwave.2022.08.2568
Adición de melatonina a terapia con hipotermia para encefalopatía hipóxico-isquémica neonatal
Addition of melatonin to hypothermia therapy for neonatal hypoxic-ischemic encephalopathy
Resumen
Introducción La encefalopatía hipóxico-isquémica neonatal es una patología caracterizada por una disfunción neurológica aguda, de severidad variable, causada por un episodio asfíctico perinatal. Se presenta en uno a seis de cada 1000 recién nacidos de término, asociándose a una alta morbimortalidad neonatal y a desenlaces neurológicos adversos. El uso de hipotermia es considerado como la terapia estándar para esta condición. Sin embargo, debido a su limitada eficacia clínica, se han propuesto diferentes opciones terapéuticas adyuvantes, incluyendo el uso de fármacos como la melatonina. Existe controversia sobre si la terapia combinada con melatonina es superior a la monoterapia con hipotermia.
Métodos Realizamos una búsqueda en Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistemáticas en salud, la cual es mantenida mediante el tamizaje de múltiples fuentes de información, incluyendo MEDLINE/PubMed, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas, analizamos los datos de los estudios primarios, realizamos un meta-análisis y preparamos una tabla de resumen de los resultados utilizando el método Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation, GRADE
Resultados Identificamos dos revisiones sistemáticas que en conjunto incluyeron dos estudios primarios, ambos ensayos aleatorizados. Se incluyeron los dos ensayos aleatorizados en el análisis del presente trabajo.
Conclusiones No es posible establecer con claridad si la adición de melatonina disminuye la mortalidad o la probabilidad de presentar alteraciones reflejadas en la resonancia magnética cerebral, debido a que la certeza de la evidencia existente ha sido evaluada como muy baja. Por otro lado, adicionar melatonina a la terapia con hipotermia, comparado con la monoterapia con hipotermia, podría aumentar la probabilidad de que el examen neurológico sea normal a los seis meses, y que la cognición sea normal a los 18 meses. Finalmente, la adición de melatonina a la terapia con hipotermia probablemente disminuya la probabilidad de presentar convulsiones.
Ideas clave
- No es posible establecer con claridad si la adición de melatonina disminuye la mortalidad o la probabilidad de presentar alteraciones reflejadas en la resonancia magnética cerebral, debido a que la certeza de la evidencia existente ha sido evaluada como muy baja.
- La adición de melatonina al uso de hipotermia en comparación a la monoterapia con hipotermia podría aumentar la probabilidad de que el examen neurológico sea normal a los seis meses, y que la cognición sea normal a los 18 meses (certeza de la evidencia baja).
- La adición de melatonina al uso de hipotermia en comparación a la monoterapia con hipotermia probablemente disminuya la probabilidad de presentar convulsiones (certeza de la evidencia moderada).
Problema
La encefalopatía hipóxico-isquémica neonatal es una condición caracterizada por una disfunción neurológica aguda, de severidad variable, ocasionada por un episodio asfíctico perinatal [1]. En esta patología, la falla energética celular producida por la hipoxia se traduce en necrosis neuronal, mediante mecanismos fisiopatológicos que incluyen la presencia de excitotoxicidad, y la acumulación de radicales libres, óxido nítrico, citoquinas y calcio intracelular [2]. Clínicamente, es posible clasificarla en tres estadíos según la Clasificación modificada de Sarnat, una distinción que es relevante para su pronóstico [3].
Se estima que su incidencia es de uno a seis por cada 1000 recién nacidos de término [4], y se asocia a una alta mortalidad neonatal, con cifras cercanas al 10% en los pacientes con encefalopatía hipóxico-isquémica neonatal moderada, y de hasta el 60% en los casos de encefalopatía hipóxico-isquémica neonatal severa [5]. Alrededor de un 30% de los pacientes sobrevivientes con encefalopatía hipóxico-isquémica neonatal moderada presenta secuelas neurológicas severas, incluyendo la parálisis cerebral, mientras que prácticamente la totalidad de los casos con encefalopatía hipóxico-isquémica neonatal severa sufre dichas consecuencias [5].Actualmente la terapia estándar para la encefalopatía hipóxico-isquémica neonatal se basa en el uso de la hipotermia, que consiste en la reducción controlada de la temperatura corporal entre dos a cuatro grados Celsius durante las primeras seis horas de vida, y que ha sido validada por múltiples estudios debido a su capacidad neuroprotectora [6]. Sin embargo, se ha demostrado que aproximadamente la mitad de los casos no obtiene un beneficio clínico significativo con el uso de hipotermia como monoterapia [7].
Debido a esto, nuevos tratamientos adyuvantes han sido estudiados, destacando el potencial terapéutico del uso de melatonina, una neurohormona con propiedades antioxidantes, antiinflamatorias, y con la capacidad de atravesar la barrera hematoencefálica [8]. Otras opciones terapéuticas actualmente en estudio son la eritropoyetina, el magnesio, el alopurinol y el xenón [1].
A pesar de que la adición terapéutica de melatonina podría disminuir la mortalidad y mejorar los desenlaces neurológicos [9], actualmente no existe consenso sobre si se debería utilizar monoterapia con hipotermia o terapia combinada, adicionando melatonina [9-12]. Es por esta razón que se hace importante un resumen de la evidencia que permita comparar ambos tratamientos.
Métodos
Realizamos una búsqueda en Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistemáticas en salud, la cual es mantenida mediante búsquedas en múltiples fuentes de información, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas y analizamos los datos de los estudios primarios. Con esta información, generamos un resumen estructurado denominado FRISBEE (Friendly Summaries of Body of Evidence using Epistemonikos), siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metanálisis del total de los estudios cuando sea posible, una tabla de resumen de resultados con el método GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation) y una sección de otras consideraciones para la toma de decisión.
Acerca del conjunto de evidencia para esta pregunta
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Cuál es la evidencia Véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo. |
Encontramos dos revisiones sistemáticas [9],[10], que incluyeron dos estudios primarios [13],[14], ambos ensayos aleatorizados. Esta tabla y el resumen en general están basados en ambos ensayos. |
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Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios* |
Un ensayo [13] incluyó a 30 neonatos de término con el diagnóstico de encefalopatía hipóxico-isquémica neonatal. El otro estudio [14] incluyó a 25 neonatos de pretérmino o término con el diagnóstico de encefalopatía hipóxico-isquémica neonatal. En ninguno de los dos ensayos [13],[14] se reportaron criterios de exclusión. |
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Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios* |
Ambos ensayos [13],[14] compararon el uso de melatonina y terapia con hipotermia contra el uso de monoterapia con hipotermia. Las dosis de melatonina utilizadas en un ensayo [13] fueron de 10 miligramos por kilogramo de peso al día por sonda orogástrica, completando cinco dosis en total. Las dosis de melatonina usadas en el otro ensayo [14] fueron de cinco miligramos por kilogramo de peso al día por vía endovenosa, completando tres dosis en total. Ambos ensayos [13],[14] utilizaron hipotermia manual controlada con ice packs durante tres días, tanto para el grupo intervención como para el grupo control. |
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Qué tipo de desenlaces midieron |
Los ensayos reportaron múltiples desenlaces, los cuales fueron agrupados por las revisiones sistemáticas de la siguiente manera:
El seguimiento de un ensayo [13] fue de seis meses, mientras que el seguimiento del otro estudio [13] fue de 18 meses. |
* La información sobre los estudios primarios es extraída desde las revisiones sistemáticas identificadas, no directamente desde los estudios, a menos que se especifique lo contrario.
Resumen de los resultados
La información sobre los efectos de la adición de melatonina a terapia con hipotermia para encefalopatía hipóxico-isquémica neonatal está basada en dos ensayos [13-14] que incluyeron 55 pacientes. Ambos ensayos [13-14] midieron la mortalidad, presencia de convulsiones y alteraciones en resonancia magnética cerebral. Un ensayo [13] midió la normalidad en el examen neurológico a los seis meses, mientras que el otro ensayo [14] evaluó el neurodesarrollo a los seis y 18 meses. Ninguno de los ensayos reportó la presencia de efectos adversos clínicos.
El resumen de los resultados es el siguiente:
- No es posible establecer con claridad si la adición de melatonina a la terapia con hipotermia en comparación a la monoterapia con hipotermia disminuye la mortalidad, debido a que la certeza de la evidencia existente ha sido evaluada como muy baja.
- No es posible establecer con claridad si la adición de melatonina a la terapia con hipotermia en comparación a la monoterapia con hipotermia disminuye la probabilidad de presentar alteraciones reflejadas en la resonancia magnética cerebral, debido a que la certeza de la evidencia existente ha sido evaluada como muy baja.
- La adición de melatonina al uso de hipotermia en comparación a la monoterapia con hipotermia podría aumentar la probabilidad de que el examen neurológico sea normal a los seis meses (certeza de la evidencia baja).
- La adición de melatonina al uso de hipotermia en comparación a la monoterapia con hipotermia podría aumentar la probabilidad de que la cognición sea normal a los 18 meses (certeza de la evidencia baja).
- La adición de melatonina al uso de hipotermia en comparación a la monoterapia con hipotermia probablemente disminuya la probabilidad de presentar convulsiones (certeza de la evidencia moderada).
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Acerca de la certeza de la evidencia (GRADE)* ⊕⊕⊕⊕ ⊕⊕⊕◯ ⊕⊕◯◯ ⊕◯◯◯ *Esto es también denominado ‘calidad de la evidencia’ o ‘confianza en los estimadores del efecto’. |
Otras consideraciones para la toma de decisión
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A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia |
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Sobre los desenlaces incluidos en este resumen |
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Balance daño/beneficio y certeza de la evidencia |
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Consideraciones de recursos |
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Qué piensan los pacientes y sus tratantes |
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Diferencias entre este resumen y otras fuentes |
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¿Puede que cambie esta información en el futuro? |
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Cómo realizamos este resumen
Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.
Las filas representan las revisiones sistemáticas, y las columnas muestran los estudios primarios.
Los recuadros en verde corresponden a estudios incluidos en las respectivas revisiones.
El sistema detecta automáticamente nuevas revisiones sistemáticas incluyendo cualquiera de los estudios primarios en la matriz, las cuales serán agregadas si efectivamente responden a la misma pregunta.
Notas
Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”. Si bien el proyecto contempla la actualización periódica de estos resúmenes, los usuarios están invitados a comentar en la página web de Medwave o contactar a los autores mediante correo electrónico si creen que hay evidencia que motive una actualización más precoz.
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Este artículo es parte del proyecto síntesis de evidencia de Epistemonikos. Se elabora con una metodología preestablecida, siguiendo rigurosos estándares metodológicos y proceso de revisión por pares interno. Cada uno de estos artículos corresponde a un resumen, denominado FRISBEE (Friendly Summary of Body of Evidence using Epistemonikos), cuyo principal objetivo es sintetizar el conjunto de evidencia de una pregunta específica, en un formato amigable a los profesionales clínicos. Sus principales recursos se basan en la matriz de evidencia de Epistemonikos y análisis de resultados usando metodología GRADE. Mayores detalles de los métodos para elaborar este FRISBEE están descritos aquí (http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997)
La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org).
